Andre Naumann, Christian Brinkmann
1. Allgemeines
Rz. 248
Bezüglich des UKT gibt es einige Leistungsverbesserungen, die leicht übersehen werden können. Einige Beispiele sollen hier vorgestellt werden. In der Praxis ergeben sich häufig Fragen zu den erforderlichen Nachweisen oder ob die Zusatzvereinbarung versichert ist.
2. Materialentfernung nach mehr als zwei Jahren
Rz. 249
Muster 46: Musterbedingung Materialentfernung (UKT 1)
Über das zweite Unfalljahr hinaus wird Krankenhaus-Tagegeld bezahlt, wenn der Aufenthalt zur Entfernung des eingebrachten Osteosynthesematerials dient.
Rz. 250
Vielfach ist diese Regelung bereits in den allgemeinen Bedingungstext eingeflossen. Im Sinne eines optimalen Heilerfolges soll in den Fällen, in denen Frakturen vorübergehend mit Metall gerichtet und stabilisiert werden, unabhängig von zeitlichen Beschränkungen das Krankenhaustagegeld gezahlt werden. Wirtschaftlich ist es für den VR auch nicht entscheidend, ob die wenigen Tage für solch einen Eingriff nach 18 oder 30 Monaten erfolgen. In der Praxis zahlen viele VR, wenn die zwei Jahre überschritten wurden, auch ohne diese ausdrückliche Vereinbarung das Krankenhaustagegeld bei Materialentfernungen.
3. Ambulante Operation
Rz. 251
Muster 47: Musterbedingung UKT bei ambulanter OP (UKT 2)
Krankenhaus-Tagegeld wird auch für eine unfallbedingte ambulant durchgeführte Operation gezahlt, soweit für diese Operation üblicherweise ein Krankenhausaufenthalt notwendig wäre. Den Nachweis darüber haben Sie als der VN zu führen. Das vereinbarte Krankenhaus-Tagegeld wird in diesen Fällen für drei Tage gezahlt. Ein Anspruch auf ein versichertes Genesungsgeld entsteht hierdurch nicht.
a) Allgemeines
Rz. 252
Durch den medizinischen Fortschritt und Leistungsbeschränkungen der gesetzlichen Krankenkassen werden immer mehr Operationen ambulant oder tagesstationär durchgeführt. Dieser Entwicklung wird durch die Musterbedingung UKT 2 Rechnung getragen. Eine Kopie des OP-Berichts reicht in der Regel als Nachweis aus. Je nach Verletzungsbild kann dann entschieden werden, ob der Eingriff üblicherweise vollstationär erfolgt. Bei den praxisrelevanten Kreuzbandoperationen wird man das z.B. annehmen können, bei einer schnell durchführbaren Fingeroperation wird der entsprechende Nachweis schwerer zu führen sein.
Rz. 253
Bei einer sog. tagesstationären Aufnahme erhält die VP üblicherweise Gelegenheit in einem dafür zur Verfügung stehenden Bett nach der Operation auszuruhen. Im Ergebnis gleicht dies der Situation bei der ambulanten Operation, weshalb auch bei einer tagesstationär durchgeführten Operation ein Anspruch auf UKT entsprechend der Sonderbedingung besteht.
b) UKT bei ambulanter Operation und Arbeitsunfähigkeit
Rz. 254
Muster 48: Musterbedingung UKT bei Arbeitsunfähigkeit nach ambulante OP (UKT 3)
Wenn die versicherte Person wegen eines Unfalls ambulant operiert wird und deswegen für mindestens 7 Tage, vom Tag der Operation an gerechnet, ununterbrochen vollständig arbeitsunfähig bzw. falls sie nicht berufstätig ist, vollständig in ihrem Aufgaben- und Tätigkeitsbereich beeinträchtigt ist, wird für 7 Tage das im Vertrag vereinbarte Krankenhaustagegeld (KHT) gezahlt.
Rz. 255
Hier wird die Leistung bei einer Kombination aus ambulanter Operation und anschließender Arbeitsunfähigkeit fällig. Der VN muss sowohl den Nachweis einer Operation, als auch der Arbeitsunfähigkeit erbringen.
4. Sanatoriumsaufenthalt
Rz. 256
Muster 49: Musterbedingung Sanatoriumsaufenthalt (UKT 4)
Bei unfallbedingtem Aufenthalt in Sanatorien wird längstens bis zu einer Dauer von 60 Tagen 50 % des versicherten Krankenhaus-Tagegeldes übernommen. Diese Regelung hat jedoch nur dann Gültigkeit, wenn der Sanatoriumsaufenthalt unmittelbar an einen unfallbedingten Krankenhausaufenthalt anschließt.
Rz. 257
Diese Regelung stellt rein auf die behandelnde Einrichtung ab. Hier muss der VN nicht den Nachweis führen, dass eine Heilbehandlung vorgenommen wurde. Das ist dem eigentlichen Regelungsgehalt der Ziff. 2.4.1 AUB 08/99, § 7 IV AUB 94/88, § 8 IV AUB 61 fremd. Zu beachten ist die Konkurrenz zur Kurkostenbeihilfe (siehe Rn 339 ff.) und Reha-Beihilfe (siehe Rn 391 ff.). Ein Anspruch auf Zahlung weiterer Leistungen kann zusätzlich bestehen.
5. Rehaklinik
Rz. 258
Muster 50: Musterbedingung UKT in Rehabilitationsklinik (UKT 5)
Krankenhaustagegeld wird auch für jeden Kalendertag der vollstationären Behandlung in einer Rehabilitationsklinik gezahlt.
Rz. 259
Diese Bedingung stellt den Anspruch auf Krankenhaustagegeld klar, unabhängig davon, ob er nicht ohnehin besteht. Auch hier kann gleichzeitig ein Anspruch auf Kurkostenbeihilfe (siehe Rn 339 ff.) und Reha-Beihilfe (siehe Rn 391 ff.) bestehen.
6. Kurzzeitpflege
Rz. 260
Muster 51: Musterbedingung UKT bei Kurzzeitpflege (UKT 6)
Bei unfallbedingtem vollstationärem Aufenthalt der versicherten Person zur Kurzzeitpflege in einem Pflege- oder Seniorenheim wird längstens bis zu einer Dauer von 60 Tagen 50 % des versicherten Krankenhaus-Tagegeldes übernommen. Diese Regelung hat jedoch nur dann Gültigkeit, wenn der vollstationäre Aufenthalt unmittelbar an einen unfallbedingten Krankenhausaufenthalt anschließt.
Rz. 261
Diese relativ neue Zusatzleistung schließt eine Versorgungslücke. Gerade ältere Menschen bedürfen nach...