§ 6 Personenversicherung / 2. Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit

Rz. 325

Wird Krankentagegeld gerichtlich geltend gemacht, ist oft die Frage streitig, ob 100 %ige Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht (vgl. § 1 Abs. 3 MB/KT).

Rz. 326

Die 100 %ige Arbeitsunfähigkeit muss für den gesamten Zeitraum, in dem Krankentagegeld beansprucht wird, fortbestehen.^[175] Grundsätzlich ist jegliche Berufsausübung schädlich. Lediglich im Einzelfall kann eine missbräuchliche Berufung des Versicherers gem. § 242 BGB vorliegen.

Grundsätzlich entfällt der Anspruch mit Möglichkeit zur Wiederaufnahme von Teiltätigkeiten. Der BGH^[176] hat allerdings insoweit klargestellt, dass eine Arbeitsunfähigkeit nicht schon entfällt, wenn der Versicherte lediglich zu einzelnen Tätigkeiten in der Lage ist, die im Rahmen seiner Berufstätigkeit zwar auch anfallen, isoliert aber keinen Sinn ergeben.

Unabhängig davon bleibt jede tatsächliche Berufsausübung anspruchsschädlich.

Rz. 327

Relevant ist in der Krankentagegeldversicherung immer lediglich der vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit konkret ausgeübte Beruf. Der Versicherer ist daher nicht berechtigt, den Versicherungsnehmer auf Vergleichsberufe oder gar auf sonstige, auf dem Arbeitsmarkt angebotene Erwerbstätigkeiten zu verweisen.^[177] Der Versicherungsnehmer ist auch nicht verpflichtet, berufliche Veränderungen vorzunehmen.

Rz. 328

Bei einem Arbeitslosen ist Maßstab für die Arbeitsunfähigkeit zwar ebenfalls die zuletzt ausgeübte Tätigkeit. Auf Erschwernisse, die der Versicherte an seinem letzten Arbeitsplatz hinnehmen musste und die dort im Zusammenwirken mit seiner Erkrankung zur vollständigen Arbeitsunfähigkeit geführt haben (z.B. Mobbing), kann sich der Versicherte allerdings nicht berufen, da sie bei einem anderen Arbeitgeber nicht vorliegen.^[178]

Rz. 329

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Muster 6.50: Klageschrift bei Streit um Vorliegen 100 %iger Arbeitsunfähigkeit

An das Amtsgericht / Landgericht _________________________

(Sitz des Krankenversicherers oder alternativ gem. § 215 Abs. 1 VVG Wohnort des Klägers)

Klage

des Herrn _________________________ (Name/Anschrift)

– Kläger –,

Prozessbevollmächtigte/r: _________________________ (Zeichen: _________________________)

gegen

die Versicherung AG,

_________________________ (Anschrift),

vertr. durch den Vorstandsvorsitzenden _________________________, ebenda, (zu VS-Nr.: _________________________)

– Beklagte –,

wegen Erstattungsansprüchen aus privater Krankheitskostenversicherung.

Vorläufiger Streitwert: _________________________ EUR

Namens und in Vollmacht des Klägers erhebe ich Klage und werde beantragen:

I. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger _________________________ EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem _________________________ zu zahlen. II. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger außergerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von _________________________ EUR nebst 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Gründe:

Gegenstand der Klage sind Krankentagegeldansprüche des Klägers aus einem bei der Beklagten abgeschlossenen Krankentagegeldtarif anlässlich einer im Zeitraum vom _________________________-_________________________ vorliegenden Arbeitsunfähigkeit. Die Beklagte hat zunächst die nicht streitgegenständlichen Ansprüche bis zum _________________________ reguliert, dann jedoch die Leistung unter Hinweis darauf eingestellt, es läge keine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit mehr vor.

1. Versicherungsvertragsverhältnis

Zwischen den Parteien besteht ein privater Krankentagegeldversicherungsvertrag unter VS-Nr.: _________________________

Danach ist ein Krankentagegeld in Höhe von _________________________ EUR/Tag bei Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit versichert. Die Karenzzeit ist bereits verstrichen.

Beweis: Versicherungsschein vom _________________________ nebst sämtlicher zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls geltender AVB (Allgemeine und Besondere Bedingungen/Tarifbedingungen), Anlage K 1.

2. Gesundheitliche Beeinträchtigungen des Klägers

Der Kläger hat sich am _________________________ bei einem Sturz das rechte Handgelenk gebrochen.

Die Erstversorgung erfolgte stationär im Krankenhaus _________________________ vom _________________________. Dort wurde folgende Diagnose gestellt: _________________________.

Nach operativer Versorgung der Fraktur wurde der Kläger am _________________________ in die ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Beweis: Entlassungsbericht des Krankenhauses _________________________, Anlage K 2

Der Heilverlauf gestaltete sich leider nicht komplikationslos. Vielmehr stellte sich heraus, dass anlässlich der operativen Versorgung ein Nerv geschädigt wurde. Aufgrund dessen ist es zunächst trotz einer Vielzahl von Behandlungsmaßnahmen bei einer Kraftminderung mit erheblicher Sensibilitätsstörun...