Anhang / Muster

Zeugnis über die augenärztliche Untersuchung

(Anlage 6 Nummer 2.2 der Fahrerlaubnis-Verordnung)

von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung für Taxen, Mietwagen, Krankenkraftwagen oder Personenkraftwagen im Linienverkehr oder bei gewerbsmäßigen Ausflugsfahrten oder Ferienziel-Reisen nach § 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-Verordnung

– V o r d e r s e i t e –

Teil 1 (verbleibt beim Arzt)

1. Name und Anschrift des Augenarztes

2. Personalien des Bewerbers

Familienname, Vornamen: ..........

Tag der Geburt: ..........

Ort der Geburt: ..........

Wohnort: ..........

Straße/Hausnummer: ..........

3. Untersuchungsbefund vom ..........

Zentrale Tagessehschärfe nach DIN 58220 ..........

Farbensehen ..........

Gesichtsfeld ..........

Stereosehen ..........

Kontrast- oder Dämmerungssehen ..........

Aufgrund der oben angeführten Untersuchung wurden die Anforderungen nach Anlage 6 Nummer 2.2 der Fahrerlaubnis-Verordnung

□ erreicht, ohne Sehhilfe

□ erreicht, mit Sehhilfe

□ nicht erreicht

Auflagen/Beschränkungen erforderlich:

□ nein

□ ja …