Bayerisches LSG Beschluss vom 30.07.2009 - L 12 B 1074/08 KA ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsarzt. Abrechnung der Leistungen nach den Ziffern 100 EBM-Ä bzw 01770 EBM-Ä 2005. Entscheidung über aufschiebende Wirkung der Klage. summarische Prüfung der Erfolgsaussichten

Leitsatz (amtlich)

Leistungen nach den Ziffern 100 EBM 1996 (juris: EBM-Ä), 01770 EBM 2000 plus (juris: EBM-Ä 2005) können im Grundsatz im Quartal nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden.

Orientierungssatz

Bei einer Entscheidung, ob entgegen der gesetzlichen Bestimmung des § 85 Abs 4 S 9 SGB 5 die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen ist, sind in einem ersten Prüfungsschritt die Erfolgsaussichten der Klage einer summarischen Prüfung zu unterziehen.

Tenor

Die Beschwerde des Beschwerdeführers vom 12. Dezember 2008 gegen den Beschluss des Sozialgerichts München vom 30. Oktober 2008 (Az.: S 38 KA 1174/08 ER) wird zurückgewiesen.

Der Beschwerdeführer trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Gründe

I.

Der Beschwerdeführer (Bf.) verfolgt im Beschwerdeverfahren sein Ziel weiter, im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage vor dem Sozialgericht München mit dem Az.: S 38 KA 1005/08 sowie die Rückerstattung des bereits einbehaltenen Betrags in Höhe von 7.848,32 EUR zu erreichen. Der Bf. ist als Facharzt für Frauenheilkunde zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und betreibt Praxen in A-Stadt und B.. Gegenstand des beim Sozialgericht München anhängigen Hauptsacheverfahrens ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung für die Quartale 02/2003 bis 02/2007 auf der Grundlage einer Plausibilitätsprüfung, die zu einer Rückforderung in Höhe von 64.475,23 EUR gegen den Bf. führte. Richtiggestellt wurden die GOP 100 (EBM 1996) bzw. nach dem Quartal 01/2005 die GOP 01770 (EBM 2000 plus).

Der Bf. hat am 26.09.2008 beim Sozialgericht München Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt. Zum Anordnungsanspruch wurde vorgetragen, dass die Beschwerdegegnerin (Bgin.) zu Unrecht beanstande, dass die vom Bf. erbrachten Mutterschaftsvorsorgeleistungen (nach den GOP 01770 EBM 2000 plus bzw. GOP 100 EBM 1996) nicht abrechnungsfähig seien. Vertragsärztliche Leistungen seien berechnungsfähig, wenn sie unter eine Gebührenordnungsposition (GOP) des EBM fallen würden und der Leistungsinhalt der GOP vollständig und persönlich von einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt erbracht worden seien. Zwischen den Parteien sei im Grunde die Frage der Vollständigkeit der Leistungserbringung streitig. Voraussetzung für die Abrechenbarkeit der GOP 100 EBM 1996 bzw. 01770 EBM 2000 plus sei die Erfüllung des obligaten Leistungsinhaltes der genannten GOP. Der Bf. habe in allen von der Bgin. beanstandeten Fällen bei mindestens einem Arzt/Patientenkontakt die vorgeschriebenen Beratungen und Untersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien (Punkt A + C der Mutterschaftsrichtlinien), die Ultraschalluntersuchung nach Anlage 1 a und 1 b (Punkt A.4. der Mutterschaftsrichtlinien) sowie die Bilddokumentation (Punkt H. der Mutterschaftsrichtlinien) durchgeführt und schließlich einen Mutterpass ausgestellt. Diese Tatsache werde von der Bgin. auch nicht in Abrede gestellt. Soweit die Bgin. die Auffassung vertrete, dass für die Abrechenbarkeit der GOP 100 EBM 1996 bzw. 01770 EBM 2000 plus neben der Erstuntersuchung und -beratung mindestens eine weitere Nachfolgeuntersuchung Voraussetzung wäre, finde dies weder im EBM noch in den Mutterschaftsrichtlinien eine Stütze. Die für die Abrechnung der genannten GOP notwendigen Leistungen habe der Bf. bereits im Rahmen des ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontaktes erbracht. Ein weiterer Arzt-Patienten-Kontakt gehöre nicht zum obligaten Leistungsinhalt der GOP 100 EBM 1996 bzw. 01770 EBM 2000 plus. Es sei weiter festzustellen, dass die Leistungen der GOP 100 ff. EBM 1996 bzw. 01770 EBM 2000 plus nicht aufgrund eines späteren Schwangerschaftsabbruchs ausgeschlossen seien, da es an einer entsprechenden Ausschlussbestimmung fehle. Der Vertragsarzt müsse auf die im EBM niedergelegten konkret abrechenbaren Leistungen und deren Ausschlüsse vertrauen können. Wenn sich die Bgin. hinstelle und vorhandene, klar umrissene Ausschlüsse im EBM weiträumig und ohne nachvollziehbare Begründung analog auslege und damit dem Vertragsarzt willkürlich Leistungen entziehe, die ihm der Verordnungsgeber zugestehe, widerspreche dies den Grundsätzen des EBM und der gesamten Vertragsarztsystematik. Allein der Bewertungsausschuss sei legitimiert durch entsprechende Beschlüsse, die Leistungslegenden abzuändern. Die Abrechnung der Mutterschaftsvorsorgeleistungen werde grundsätzlich und in jedem herangezogenen Einzelfall durch einen später nachfolgenden Schwangerschaftsabbruch auch nicht aus anderen Gründen gehindert. Der Bf. habe die Patientinnen unstreitig während der Schwangerschaft betreut. Dass die Schwangerschaft vorzeitig beendet worden sei, was der weiteren Erbringung von Mutterschaftsvorsorgeleistungen entgegengestanden habe, ändere daran nichts...