Bayerisches LSG Urteil vom 03.12.2008 - L 12 KA 227/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Laborarzt. Höchstwertregelung für infektionsimmunologische Untersuchungen ab 1.7.1999 ist rechtmäßig

Leitsatz (amtlich)

Höchstwertregelung nach Nr. 4624 EBM 96 in der Fassung der Laborreform ab 01.07.1999 ist rechtmäßig.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 28.10.2009; Aktenzeichen B 6 KA 15/09 B)

Tenor

Die Berufung der Klagepartei gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 15. Februar 2005 wird zurückgewiesen.

Die Klagepartei trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

In diesem Rechtsstreit geht es um die Höchstwertregelung nach Nr. 4624 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes aus dem Jahr 1996 (EBM'96) in der ab 1. Juli 1999 geltenden Fassung der Laborreform.

Die Beklagte strich aus der Honorarabrechnung 2/00 der in A-Stadt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden laborärztlichen Gemeinschaftspraxis u.a. in einer großen Anzahl von Behandlungsfällen eine Reihe von Leistungen nach EBM-Nrn. 4540, 4553 und 4554 mit der Begründung, diese Nrn. seien pro Arzt-/Patientenkontakt nur einmal berechnungsfähig. Eine Reihe von Leistungen der EBM-Nrn. 4550, 4561, 4563, 4572 und 4590 wurde mit der Begründung abgesetzt, diese Ziffern seien pro Arzt-/Patientenkontakt nur zweimal berechnungsfähig. Des Weiteren brachte die Beklagte 92 mal die EBM-Nr. 4624 zum Ansatz, wonach der Höchstwert für die Untersuchungen nach Nrn. 4535 bis 4537, 4550 bis 4625 und 4628 bis 4639 120,00 DM betrug. In der Begründung dazu hieß es, übersteige der aus der jeweiligen Kombination der vorgenannten Nrn. je Tag errechnete Wert den des Höchstwertes nach Nr. 4624, so werde dafür der Höchstwert, gegebenenfalls auch mehrfach im Fall vergütet. Dies führte zu einer Honorarkürzung von 3.427,00 DM.

Die Kläger haben dagegen Widerspruch eingelegt mit der vorläufigen Begründung, dass die durchgeführten Untersuchungen aus medizinischen Gründen absolut erforderlich gewesen seien.

Nach dem eine weitergehende Begründung trotz Aufforderung nicht erfolgt war, wurde der Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 4. September 2002 zurückgewiesen. Dort hieß es, die nochmalige Durchsicht der vorgelegten Unterlagen habe keinen Hinweis auf formale oder inhaltliche Fehler ergeben.

Dagegen hat die Klägerin durch ihren Bevollmächtigten am 25.09.2002 Klage zum Sozialgericht München (SG) erhoben, die sich sowohl gegen die Streichung der einzelnen Gebührenziffern, als auch gegen die Höchstwertbegrenzung richtete. Die Höchstwertbegrenzung sei rechtswidrig, weil weder der EBM noch der BMÄ noch die EGO eine derartige Regelung vorsähen. Zusammen mit der Begrenzung auf den ein- oder zweimaligen Ansatz führe die Höchstwertbegrenzung zu einer nicht mehr nachvollziehbaren, gegebenenfalls doppelten Streichung. Die Höchstwertbegrenzung sei auch deswegen rechtswidrig, weil die Laborärzte gemäß § 24 Abs. 2 i.V.m. Abs. 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) an den Überweisungsauftrag gebunden seien. Die wirtschaftliche Verantwortung habe der einsendende Vertragsarzt. Durch Änderung des EBM werde bei Überschreitungen des Budgets die Vergütung des einsendenden Arztes gemindert, damit sei die Möglichkeit von Höchstbegrenzungsregelungen im Laborbereich entfallen. Bei der Bewertung der O-III-Leistungen seien die Investitionskosten einschließlich der sonstigen Fixkosten sowie die Arbeitsleistung des Arztes zugrunde gelegt worden. Die gegebenenfalls mit steigender Auslastung sinkenden Investitions- und Fixkosten seien in die festgelegten Preise bereits eingegangen. Kürzungen auf Seiten des Laborarztes wären allenfalls zulässig, wenn dieser eigenmächtig Leistungen in Abweichung vom Überweisungsauftrag durchführe. Das sei vorliegend nicht der Fall.

Die Beklagte hat zur Höchstwertregelung unter Hinweis auf ein Urteil des SG München vom 28. April 1998 (Az.: S 42 KA 1368/95) ausgeführt, Höchstwertregelungen seien steuernde Maßnahmen, die eine wirtschaftliche Vorgehensweise des Arztes bewirken sollten. Hinsichtlich der Bindung des Laborarztes an den Auftrag sei anzumerken, dass nach § 24 Abs. 7 BMV-Ä für die Notwendigkeit der Auftragserteilung der veranlassende Arzt verantwortlich sei, die Wirtschaftlichkeit der Ausführung aber vom auftragsausführenden Arzt zu gewährleisten sei. Das SG habe in der genannten Entscheidung ausdrücklich festgestellt, dass auch Zielaufträge unter die Höchstwertregelung fielen. Dass diese in späteren Quartalen abgeändert worden sei, stehe ihrer Rechtsmäßigkeit nicht entgegen. Zumindest sei sie unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung nicht zu beanstanden.

Das SG hat mit Urteil vom 15.02.2005 der Klage bezüglich der Richtigstellung der EBM-Nrn. 4540, 4550, 4553, 45554, 4561, 4563, 4572 und 4590 stattgegeben (betrifft Streichung bei mehr als ein- bzw. zweimaligen Ansatz) und die Beklagte verpflichtet, die entsprechenden Beträge nachzuzahlen, soweit nicht die Höchstwertregelung der EBM-Nr. 4624 zu einer Abschöpfung führe. Hinsichtlich der Höchstwertregelung selbst hat es die Klage abgewiesen.

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