Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. sachlich-rechnerische Richtigstellung. Verminderung der Honorarsumme. keine komplette Neuentscheidung über das zustehende Honorar einschließlich Neufestsetzung der Quote des anerkannten Gesamtpunktzahlvolumens
Orientierungssatz
Die Änderungswirkung einer (nachträglich) sachlich-rechnerischen Richtigstellung beschränkt sich auf eine Verminderung der Honorarsumme. Sie verpflichtet eine Kassenärztliche Vereinigung nicht zur kompletten Neuentscheidung über das zustehende Honorar einschließlich der Neufestsetzung der Quote des anerkannten Gesamtpunktzahlvolumens.
Nachgehend
Tenor
I. Auf die Berufung der Beklagten werden das Urteil des Sozialgerichts München vom 8. November 2005 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig die Höhe des Richtigstellungsbetrages, der sich nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung der Abrechnungen 1/2001 bis 4/2002 ergibt.
Die Klägerin ist als Orthopädin vertragsärztlich tätig. Nachdem der beklagten KV Bayern aufgefallen war, dass eine Reihe von in der Oberpfalz praktizierenden Ärzten bei Erbringung der Anästhesieleistungen zur Schmerztherapie nicht sämtliche Voraussetzungen der Leistungslegende, einschließlich der allgemeinen Bestimmungen, erfüllt hatten, wies sie durch ihr Kompetenzzentrum Gesamtprüfung Orthopäden alle Orthopäden, darunter auch die Klägerin, auf den Leistungsinhalt hin und bat um Bestätigung, dass die Leistungen nicht versehentlich ohne Erfüllung der Voraussetzungen der Leistungslegende abgerechnet worden waren.
Mit Schreiben vom 02.01.2003 antwortete die Klägerin, dass bei der Leistung nach der Nr.439 EBM-Ä der Umfang der Leistungsanforderung nicht vollständig erkannt und diese Leistung daher versehentlich abgerechnet worden war.
Das Kompetenzzentrum Gesamtprüfung berichtigte daraufhin die Abrechnungen der Quartale 1/2001 bis 4/2002 zunächst durch nachträgliche Richtigstellung der GOP 439 und 450 EBM-Ä und forderte einen Betrag von Euro 31.808,29 zurück (Bescheid vom 25. Juni 2003). Da die Klägerin jedoch erklärt hatte, die GOP 450 zutreffend abgerechnet zu haben, berichtigte die Beklagte ihren Richtigstellungsbescheid mit Bescheid vom 27. Juni 2003 und forderte fortan nur Euro 16.631,43 zurück. Eine weitere Mitteilung darüber erging am 30. Juni 2003.
Die Klägerin erhob nicht gegen die Streichung der Leistung der GOP 439 EBM-Ä dem Grunde nach, sondern gegen die Höhe der Rückforderung Widerspruch. Sie ist der Meinung, dass der Rückforderungsbetrag Euro 0,00 zu betragen habe, weil ihr Praxisbudgetvolumen nach wie vor niedriger als das nunmehr (vor Budgetierung) anerkannte Gesamtpunktzahlvolumen liege.
Nach ihrer im Widerspruchsverfahren vorgetragenen Ansicht sind die Honorarbescheide nach Streichung der entsprechenden Bewertungspunktzahlmenge dahin zu ändern, dass eine entsprechend verminderte Punktzahl vor Budgetierung anzuerkennen sei. Aber auch die Anerkennungsquote, die das Verhältnis der Gesamtpunktzahl (vor Budgetierung) zum Budgetvolumen ausdrücke, sei im Sinne der Erhöhung zu ändern, so dass sich kein Rückforderungsbetrag ergebe (fiktives Beispiel: ursprünglich anerkanntes Gesamtpunktzahlvolumen vor Budgetierung 100.000 Pkte; Budgetvolumen 80.000 Punkte; Anerkennungsquote 80 %; nachträgliche Richtigstellung 10.000 Pkte. ergibt neue Anerkennungsquote von 83,89 %).
Der Widerspruch wurde mit Bescheid vom 25. März 2004 zurückgewiesen. Die Berechnung entspreche dem Urteil des BSG vom 31.10.2001 (B 6 KA 30/00).
Dagegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht München erhoben und dabei die Aufhebung des angefochtenen Bescheids in Gestalt des Widerspruchsbescheids und die Verpflichtung zur Neuentscheidung beantragt.
Mit Urteil vom 8. November 2005 hat das Sozialgericht München den Richtigstellungs- und Rückforderungsbescheid vom 25./27. Juni 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 25. März 2004 aufgehoben.
Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Beklagte die Klägerin in Abänderung der Honorarbescheide so hätte stellen müssen, als ob diese Leistungen in den Abrechnungen nicht angesetzt worden wären. Die Vergütung in den streitbefangenen Quartalen hätte einschließlich der Festsetzung der Anerkennungsquote neu berechnet werden müssen. Ob es dabei zu einer Honorarrückforderung komme, sei rechtlich ohne Bedeutung.
Dagegen hat die Beklagte Berufung zum Bayer. Landessozialgericht eingelegt.
Sie ist der Ansicht, dass die EBM-Budgetierung keineswegs die Differenz zwischen Gesamtpunktzahlvolumen (vor Budgetierung) und Budgetvolumen von der Vergütung ausnehme. Vielmehr werde jede anerkannte Leistung vergütet, jedoch nur in Höhe der Anerkennungsquote, wie sie sich aus dem im Honorarbescheid ermittelten Budgetvolumen ergebe. Wenn nun nachträglich Leistungen zu streichen seien, dann habe dies mit dem tatsächlichen Betra...