Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung. statistische Prüfmethode. offensichtliches Mißverhältnis. Praxisbesonderheit. Anforderung an Begründung des Honorarkürzungsbescheides
Orientierungssatz
1. Eine Unwirtschaftlichkeit ist bei einer arztbezogenen Prüfung nach Durchschnittswerten dann anzunehmen, wenn der Fallwert des geprüften Arztes so erheblich über dem Vergleichsgruppendurchschnitt liegt, daß sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungs- oder Verordnungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendung geschlossen werden kann.
2. Im Hinblick darauf, daß die Festlegung des Grenzwertes für das offensichtliche Mißverhältnis von der Beurteilung zahlreicher und in ihren wechselseitigen Auswirkungen nicht exakt quantifizierbare Einzelfaktoren abhängt und auch bei Berücksichtigung aller relevanten Umstellung letztlich eine wertende Entscheidung erfordert, verbleibt den Prüforganen insoweit ein Beurteilungsspielraum (vgl BSG vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23).
3. Atypische Praxisumstände und atypische medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte iS von Praxisbesonderheiten sind sowohl qualitativ als auch quantitativ bereits im Rahmen der Feststellung des offensichtlichen Mißverhältnisses zu berücksichtigen.
4. Der festgesetzte wirtschaftliche Mehraufwand für Praxisbesonderheiten ist von der Ausgangsüberschreitung (Differenz zwischen Fallwert des geprüften Arztes und des Fallwerts der Vergleichsgruppe) abzuziehen, denn insoweit kann im Rahmen eines statistischen Fallkostenvergleichs nicht auf eine unwirtschaftliche Behandlungs- oder Verordnungsweise geschlossen werden.
5. Die Anforderungen, die an die Begründung des Honorarkürzungsbescheids zu stellen sind, sind um so höher, je weiter in dem Bereich der Übergangszone hineingekürzt wird. Erst recht ist eine eingehende Begründung erforderlich, wenn die Kürzung bzw der Regreß bis in den Bereich der normalen Steuerung hineinreicht.
Nachgehend
Fundstellen
Dokument-Index HI1668579 |
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