Bayerisches LSG Urteil vom 07.02.2012 - L 5 KR 344/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Vergütung einer stationären Behandlung. Zahlungsanspruch des Krankenhauses auch bei ungeklärtem Abrechnungsstreit bei Zahlungsverpflichtung nach der Pflegesatzvereinbarung

Leitsatz (amtlich)

Bestimmt eine Pflegesatzvereinbarung, dass die Krankenkassen binnen drei Wochen nach Abrechnung des Krankenhauses zur Zahlung verpflichtet sind und leistet die Kasse trotz Abrechnung nicht, ist einer Zahlungsklage der Klinik stattzugeben ohne dass Einwendungen zur Rechtmäßigkeit der Abrechnung geprüft werden dürfen.

Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 17. Mai 2011 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin 5.602,17 EUR zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über den Basiszinssatz seit dem 26. April 2007 zu zahlen.

II. Die Beklagte trägt die Kosten beider Rechtszüge.

III. Der Streitwert wird auf EUR 5.602,17 festgesetzt.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin verlangt als Krankenhausträger die Vergütung einer mehrwöchigen akutstationären Behandlung einer Versicherten der Beklagten im Jahr 2007.

1.

Die Klägerin betreibt die Fachklinik H., Klinik für psychosomatische Medizin und Psychotherapie und für psychiatrische Rehabilitation, die in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern unter der Ziffer 67208 als Plankrankenhaus mit 60 Plätzen der Fachrichtung Psychosomatik aufgenommen ist. Nach der für den hier streitigen Zeitraum anzuwendenden Vereinbarung über den Pflegesatzzeitraum 2007, zu dessen Inhalt auf Blatt 137 bis 145 der sozialgerichtlichen Akte Bezug genommen wird, gilt u.a. gemäß des dortigen § 15: Die Rechnung des Krankenhauses ist durch Überweisung innerhalb von drei Wochen nach Rechnungseingang zu zahlen, andernfalls entstehen Verzugszinsen in Höhe von 4 % vom jeweiligen Basiszinssatz; Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art sind durch Zahlung nicht ausgeschlossen; stellt sich im Nachhinein eine unberechtigte Rechnungslegung heraus, storniert das Krankenhaus die ursprüngliche Rechnung, stellt eine neue Rechnung aus und zahlt den zuviel erhaltenen Betrag innerhalb von drei Wochen zurück - bei Rechtsstreitigkeiten ab Rechtskraft der Gerichtsentscheidung.

2.

Die 1961 geborene bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte B. L. wurde auf Einweisung des behandelnden Hausarztes vom 08.02.2007 am 21.02.2007 zur akut-stationären Behandlung in die Fachklinik der Klägerin aufgenommen.

Am 28.02.2007 sagte die Beklagte unter Vorbehalt die Kostenübernahme bis 09.03.2007 zu, erbat aber gleichzeitig Informationen zur Behandlungsbedürftigkeit der B.L. Am 01.03.2007 teilte die Klägerin zur Indikation und Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mit, es bestünden die psychischen Diagnosen Herzphobie, mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom, Angstsyndrom, Essattacken, Verdacht auf ängstliche Persönlichkeitsstörung sowie die somatischen Diagnosen Adipositas, Hypercholesterinämie, PMS und Struma, so dass Krankenhausbehandlung notwendig sei. Die Klägerin erstellte am 01.03.2007 eine Zwischenrechnung über 1.108,88 EUR für die Behandlung der B.L. vom 21.02. bis 28.02.2007 und am 03.04.2007 für die Zeit 01.03. bis 31.03.2007 über 4.296,91 EUR sowie am 04.04.2007 die Abschlussrechnung für die Zeit 01.04. bis zur Entlassung 03.04.2007 über 196,38 EUR. Die Abrechnungen erfolgten im Wege des Datenaustausches, das Rechnungsdatum entspricht dem Rechnungseingang bei der Beklagten.

Die Beklagte leistete auf die Rechnungen der Klägerin nichts und bezog sich dabei auf Kurzäußerungen des MDK Baden-Württemberg sowie auf dessen Gutachten vom 16.08.2007. Dort führte der MDK aus, dass die Schwere der Erkrankung und damit die akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit sich nicht nachvollziehen ließen. Auf Anwaltschreiben vom 23.11.2007 bot die Beklagte an, die Behandlung der B.L. als Rehabilitations-Leistung zu vergüten. Unter Bezug auf ein weiteres MDK-Gutachten vom 07.01.2008 lehnte die Beklagte eine Zahlung mit Schreiben vom 28.01.2008 endgültig ab.

3.

Die am 06.08.2008 zum Sozialgericht Würzburg erhobene Klage auf Begleichung der abgerechneten Leistungen zuzüglich Verzugszinsen ist für die Klägerin ohne Erfolg geblieben (Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 17.05.2011).

Das Sozialgericht hat den Vergütungsanspruch der Klägerin verneint, weil nach Würdigung der medizinischen Dokumentation tatsächlich die B.L keine akut-stationäre Krankenhausbehandlung erhalten habe, sondern eine rehabilitationsähnliche Behandlung mit Schwerpunkt Gruppentherapie. B.L. sei nicht krankenhausbehandlungsbedürftig gewesen, insbesondere sei nicht erkennbar, dass sich der unbehandelte Dauerzustand der B.L. vor der stationären Aufnahme zugespitzt habe.

Dagegen hat die Klägerin Berufung eingelegt mit dem Antrag,

die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Würzburg vom 17.05.2011 zu verurteilen, der Klägerin 5.602,17 EUR zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 26....