Bayerisches LSG Urteil vom 10.11.2004 - L 12 KA 26/03

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Gesamtvergütung. Honorarverteilungsmaßstab. Punktwert. Strukturvertrag. Internist. Chirurg. Gastroenterologie. Wirtschaftlichkeitsgebot. Beitragsstabilität. Ambulant. Stationär. Allgemeiner Gleichheitssatz

Leitsatz (redaktionell)

1. Ein Vertragsarzt hat keinen Anspruch auf Abschluss eines Strukturvertrags, mit dem über die Gesamtvergütung hinaus einzelne vertragsärztliche Leistungen höher vergütet werden.

2. Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, wenn die Parteien eines Strukturvertrags die Honorierung der Gastroenterologie nach Nr. 741 EBM-Ä, der Koloskopie nach den Nrn. 763 und 764 EBM-Ä sowie der Zuschläge nach den Nrn. 765 und 768 EBM-Ä außerhalb der Gesamtvergütung den fachärztlichen Internisten vorbehalten.

Normenkette

GG Art. 3 Abs. 1; SGB V § 71 Abs. 1, § 72 Abs. 2, § 73a Abs. 1 S. 1, § 85 Abs. 1 S. 1, Abs. 4 S. 3, § 115a Abs. 1, § 115b Abs. 1 S. 1 Nr. 1, § 116; EBM-Ä Nrn. 741, 763-765, 768

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 20.09.2002; Aktenzeichen S 42 KA 993/02)

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 22.06.2005; Aktenzeichen B 6 KA 20/05 B)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 20. September 2002 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten und den Beigeladenen auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten und die Gerichtskosten zu tragen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Tatbestand:

In diesem Rechtsstreit geht es um die Teilnahme an einem Strukturvertrag.

Der Kläger ist als Chirurg in G. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und erbringt im größeren Umfang endoskopische bzw. koloskopische Leistungen nach den Nrn.741, 763, 765 und 768 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Im Einzelnen wurde die Nr.741 (Gastroskopie und/oder partielle Duodenoskopie, ggf. einschließlich Ösophagoskopie, Probeexzisionen und/oder Urease-Nachweis) von ihm im Quartal 1/00 120-mal, im Quartal 3/01 124-mal und im Quartal 4/01 117-mal abgerechnet. Die EBM-Nr.763 (totale Koloskopie einschließlich des Zökums, ggf. einschließlich Probeexzisionen, ggf. einschließlich Lagekontrolle des Endoskops durch ein bildgebendes Verfahren) kam im Quartal 1/00 97-mal, im Quartal 3/01 102-mal und im Quartal 4/01 123-mal zum Ansatz. Die Zuschlagsnummer 765 (Zuschlag zu den Leistungen nach EBM-Nrn.740, 741 und 755 bis 764 für die Abtragung eines Polypen und/oder Schlin- genbiopsien mittels Hochfrequenzelektroschlinge) hat der Kläger im Quartal 1/00 9-mal, im Quartal 3/01 17-mal und im Quartal 4/01 35-mal abgerechnet und die Nr.768 (Zuschlag für die Durchführung der Leistung nach Nr.741, 760, 763 oder 764 als Video- gastroskopie bzw. -koloskopie einschließlich Aufzeichnung) 215-mal in 1/00, 225-mal in 3/01 und 240-mal in 4/01.

Gegen die Honorarbescheide betreffend die Quartale 1/00, 3/01 und 4/01 hat der Kläger jeweils Widerspruch eingelegt, weil er die vorgenannten Leistungen nur nach dem normalen Punktwert vergütet bekomme, während die Internisten, die diese Leistungen erbrächten, nach einem Strukturvertrag einen wesentlich höheren Punktwert erhielten. Das verstoße gegen den Gleichheitssatz des Art.3 Grundgesetz (GG). Die Beklagte hat die Widersprüche mit Widerspruchsbescheiden vom 16. April und 27. Juni 2002 zurückgewiesen. Die Internisten erhielten den höheren Punktwert außerhalb der Gesamtvergütung nach einem mit den Krankenkassen abgeschlossenen Strukturvertrag. Trotz intensiver Bemühungen der Beklagten seien die Krankenkassen in Bayern nicht bereit, die Strukturförderung auf andere Fachgruppen auszudehnen.

Der Kläger hat dagegen jeweils Klage zum Sozialgericht München (SG) erhoben und zur Begründung im Wesentlichen vorgetragen, er habe dieselbe fachliche Qualifikation wie die Internisten, müsse dieselben Anforderungen nach der Weiterbildungsordnung (WBO) erfüllen und könne deshalb denselben Punktwert beanspruchen. Hingewiesen wurde auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.

Das SG hat die Klagen verbunden und mit Urteil vom 20. September 2002 abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf einen Punktwert von 9,5 Pf. bei Leistungen der Endoskopie bzw. Kolo- skopie. Der Honoraranspruch eines Vertragsarztes ergebe sich aus dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM). Es sei nicht zu beanstanden, dass die Gesamtvertragsparteien daneben Strukturverträge geschlossen hätten und diese auf fachärztliche Internisten beschränkt hätten. Dies erscheine insbesondere durch den Umstand legitimiert, dass die streitgegenständlichen Leistungen zum Kernbereich internistischer Tätigkeit gehörten. Nach der WBO vom 1. Oktober 1993 gehörten zum notwendig nachzuweisenden Weiterbildungsinhalt der Internisten sämtliche endoskopische Untersuchungen der inneren Organe ausschließlich der Sigmoidoskopie. Dagegen erfasse das Gebiet der Chirurgie die Erkennung und Behandlung von chirurgischen Erkrankungen, Verletzungen und Fehlbildungen mit den entsprechenden Untersuchungsverfahren. Im Rahmen des Weiterbildungsganges sei nur die Durc...