Bayerisches LSG Urteil vom 11.07.2003 - L 4 KR 160/02

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 19. März 2002 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von ca. 26 TDM, die anlässlich einer Augenoperation des Klägers in Kuba angefallen sind.

Dieser ist am 1994 geboren und über seinen Vater bei der Beklagten familienversichert. Er leidet auf beiden Augen an einer retinalen Dystrophie, auch bezeichnet als Retinitis pigmentosa simplex und wurde deswegen in früher Jugend bereits bei verschiedenen Augenkliniken vorgestellt mit dem Ergebnis, dass mangels medikamentöser oder operativer Behandlungsansätze eine Heilung nicht erfolgen konnte. Mit einem erheblich eingeschränkten Gesichtsfeld (Tunnelblick) und gestörten Farben- und Kontrastsehen sowie Nachtblindheit und Störungen in der Dämmerung kann der Kläger sich ohne fremde Hilfe in ungewohnter Umgebung nicht selbständig bewegen.

Am 20.10.2000 wandte sich die Mutter des Klägers telefonisch an die K. Geschäftsstelle der Beklagten und beantragte die Kostenübernahme für eine Operation in einer kubanischen Augenklinik. Dazu erstellte das Reisebüro R. L. am 23.10.2000 eine Rechnung über 22.000,42 DM für Behandlungs-,Unterbringungs- und Reisekosten für den Kläger sowie weitere 3.800,78 DM für die Kosten einer Begleitperson.

Am 02.11.2000 fand der operative Eingriff nach der Methode des Prof.Dr.P. in H. statt. Die stationäre Unterbringung dauerte vom 30.10. bis 19.11.2000.

Nachdem die Eltern des Klägers am 23.10. bei der Beklagten medizinische Befunde vorgelegt hatten, lehnte diese mit Bescheid vom 10.11.2000 die Kostenübernahme ab und stützte sich auf eine generelle, ablehnende Stellungnahme zur Therapie des Prof. P. des MDK Bayern aus den frühen 90er Jahren. Der gegen diesen und einen weiteren Bescheid vom 02.01.2001 gerichtete Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 12.04.2001). Mit der dagegen auf Kostenerstattung gerichteten Klage vom 07.05.2001 haben die Eltern des Klägers die vielfältigen und erfolglosen Bemühungen um Heilung seines Leidens vorgetragen. Er habe vor der Alternative gestanden, völlig zu erblinden oder sich der Therapie in dem kubanischen Krankenhaus zu unterziehen. Angesichts des Fortschreitens der Krankheit habe keine Überlegungszeit mehr bestanden, so dass man sich für die Operation auch im Hinblick auf sein Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit entschieden habe.

Das Sozialgericht Augsburg hat mit Urteil vom 19.03.2002 die Klage abgewiesen. Die Erstattung der selbst beschafften Leistung sei schon deswegen ausgeschlossen, weil der Kläger die Auslandsbehandlung begonnen habe, ohne zuvor die Entscheidung der Beklagten über seinen Behandlungsanspruch abzuwarten. Daher komme es auf die rechtliche Besonderheit der Auslandsbehandlung nicht an.

In der Berufung vom 09.08.2002 wird zum zeitlichen Ablauf ausgeführt, wie sehr die Zeit seinerzeit gedrängt habe, und ein Abwarten der Kassenentscheidung nicht zumutbar gewesen wäre. Die behandelnden Augenärzte Dres.T. und H. haben mitgeteilt, die Behandlung in Kuba nicht befürwortet zu haben.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 19.03.2002 und die zugrundeliegenden Bescheide der Beklagten vom 10.11.2000 und 02.01.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.04.2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über den klägerischen Antrag auf Erstattung der Kosten für die augenärztliche Behandlung in Kuba (einschließlich Reisekosten und Kosten für eine Begleitperson) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen, weil es sich bei der durchgeführten Behandlung um ein wissenschaftlich nicht anerkanntes Verfahren gehandelt habe.

Entscheidungsgründe

Die gemäß §§ 144, 151 SGG zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat im Ergebnis zu recht die Klage abgewiesen.

Es liegt hier kein Fall vor, in dem sich der eigentliche Sachleistungsanspruch des Klägers (§ 2 Abs.2 SGB V) in einen solchen auf Erstattung verauslagter Unkosten einer Krankenbehandlung umgewandelt hat.

Ausgangspunkt aller Überlegungen ist der Grundsatz des § 16 Abs.1 Nr.1 SGB V, wonach ein Leistungsanspruch bei Auslandsaufenthalt grundsätzlich (wegen Ruhens) ausgeschlossen ist, zumal keine entgegenstehende staatsvertragliche Regelung mit der sozialistischen Republik Kuba existiert.

Die somit einzig in Betracht kommenden Ansprüche aus § 18 SGB V, als Ausnahme vom Grundsatz des Verbots der Auslandsbehandlung, sind jedoch ebenfalls ausgeschlossen. Die Sonderregelung in dieser Norm, die einen Erstattungsanspruch für im Ausland anfallende Behandlungskosten zuläßt, durchbricht den Grundsatz des Verbots der Auslandsbehandlung in den Fällen, in denen eine erforderliche Behandlung nur im Ausland möglich ist und dort nach allgemein wissenschaftlich anerkannten Standards erbracht wird. Liegen diese Voraussetzungen vor, ist der Kranke...