nicht rechtskräftig
Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnärztliche Versorgung. Honoraranspruch. Wurzelspitzenresektion. Mehrfachabrechnung mehrwurzeliger Seitenzähne. Berichtigung des Honorarabrechnungsbescheids. Vertrauensschutz
Leitsatz (redaktionell)
1. Eine Mehrfachabrechnung je resezierter Wurzelspitze nach der Bema-Nr. 54b und c ist sachlich unrichtig und rechtswidrig (Erweiterung der Rechtsprechung des BSG vom 13.05.1998 zur Bema-Nr. 54b auf Nr. 54c).
2. Die kassenärztlichen Vereinigungen sind aufgrund der nach § 83 Abs. 1 SGB V abgeschlossenen Gesamtverträge berechtigt und verpflichtet, von Amts wegen und nicht erst aufgrund von Berichtigungsanträgen der Kassen, die in den von den Krankenkassen aufgelisteten und namentlich benannten Fällen pro Seitenzahn mehrfach in Rechnung gestellten Gebühren nach Nr. 54b bzw. c zu berichtigen.
3. Auf Vertrauensschutz in den Bestand der Honorarquartalsabrechnungen kann sich der Zahnarzt nicht berufen, bis eine umfassende Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit stattgefunden hat oder der Quartalshonorarbescheid wegen Ablaufs der gesetzlichen, bundesmanteltariflichen oder gesamtvertraglichen Fristen nicht mehr überprüft werden darf.
Normenkette
SGB V § 75 Abs.1, § 83 Abs. 1; BMV-Z § 19a; GV-Z § 16 Abs. 2-3; EKZ § 12 Abs. 1 S. 1; SGB X § 45
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 29.08.2001; Aktenzeichen S 32 KA 5344/00) |
Nachgehend
BSG (Aktenzeichen B 6 KA 106/04 B) |
Tenor
I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 29.08.2001 wird zurückgewiesen.
II. Die Kläger haben der Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten; im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Rechtmäßigkeit einer sachlich- rechnerischen Berichtigung der Quartalsabrechnung I bis III/1997 von Leistungen nach der Nr. 54 b und c des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) im Pimärkassenbereich bzw. der Anlage 1 des Ersatzkassenvertrages-Zahnärzte (EKV-Z) im Ersatzkassenbereich (nachfolgend nur Bema-Nr. 54 b und c) streitig.
Die Kläger zu 1) und 2) sind ab 01.10.1989 zusammen mit der Klägerin zu 3) ab 01.05.1997 in Gemeinschaftspraxis in N. niedergelassen und nehmen an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil.
Mit Schreiben vom 17.11.1998 bzw. 15.11.1999 teilte die Beklagte den Klägern mit, nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13.05. 1998 (Az.: B 6 KA 34/97) sei die Wurzelspitzenresektion auch bei mehrwurzeligen Zähnen nur einmal je Zahn und Sitzung abrechenbar. Sie habe daher sachlich-rechnerische Berichtigungen aus vorliegenden Anträgen der Krankenkassen durchzuführen. Die Kläger zu 1) und 2), die zunächst bis 30.04. 1997 in der Gemeinschaftspraxis tätig waren, erhielten Lastschriftanzeigen in Höhe von DM 21.523,63 für I/97 (Bescheid vom 06.08.1999) und in Höhe von DM 8.614,74 für einen Teil des Quar- tals II/97 und DM 160,80 für einen Teil des Quartals III/97. Zum 01.05.1997 trat die Klägerin zu 3) in die Praxis ein: Alle drei Kläger erhielten eine Belastungsanzeige im Quartal II/97 in Höhe von DM 16.782,17 (Bescheid vom 15.11.1999). Die ursprünglich zu Lasten des derzeitigen Gemeinschaftskontos vorgenommene Belastung war auf den Widerspruch der derzeitigen Mitglieder der Praxisgemeinschaft hin zurückgenommen worden. Mit Bescheid vom 15.02.2000 - versehen mit Rechtsmittelbelehrung - forderte die Beklagte von den drei Klägern den Betrag in Höhe von DM 16.782,17 betreffend Quartal II/97 wegen sachlich-rechnerischer Berichtigung der Wurzelspitzenresektion zurück. Mit weiterem Widerspruch bezogen sich die Kläger unter anderem auf die Klagebegründung zu dem beim Sozialgericht München (SG) anhängigen Klageverfahren S 21 KA 5152/99, den dortigen Ausführungen der Klagepartei, wonach die Beklagte ohne Rechtsgrund sachlich-rechnerische Berichtigungen der Wurzelspitzenresektion im Wege der Aufrechnung mit laufenden Honorarforderungen vorgenommen habe. Sie machten insbesondere geltend, dass die Voraussetzungen für die Rücknahme der ursprünglichen Honorarbescheide nicht vorlägen und beriefen sich insoweit auf Vertrauensschutz (§ 45 SGB X), der vor allem durch die Verwaltungspraxis der Beklagten (Abrechnungsmappe) begründet sei. Auch eine Änderung der Rechtsprechung durch das Urteil des BSG vom 13.05.1998 rechtfertige keine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung von bestandskräftigen Honorarbescheiden. Keiner der ursprünglichen Honorarbescheide sei unter dem Vorbehalt der Nachprüfung ergangen. Des Weiteren sei die Rechtsprechung des BSG in dem oben genannten Urteil nicht auf die Nr. 54 c übertragbar. Die Klärung dieser Frage sei nicht Sache des Gerichts, sondern der Beschwerdeausschüsse. Mit Widerspruchsbescheid vom 24.11.2000 - gestützt auf den Beschluss der Widerspruchsspruchstelle vom 03.11.2000 - wurde der Widerspruch zurückgewiesen (ABE-Nr. 011483). Das Verfahren der beiden Kläger zu 1) und 2) betrifft d...