Bayerisches LSG Urteil vom 15.09.2015 - L 5 KR 244/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Abrechnungsstreit. Rückforderung überzahlter Vergütung. vertragliche Rückzahlungsfrist in landesrechtlicher Pflegesatzvereinbarung Bayern. Aufrechnung erfordert wirksame Aufrechnungserklärung iSv § 388 BGB

Leitsatz (amtlich)

Auch im Klinikabrechnungsstreit erfordert eine Aufrechnung durch die Krankenkasse eine wirksame Aufrechnungserklärung im Sinne des § 388 BGB.

Orientierungssatz

1. Regelt eine landesrechtliche Pflegesatzvereinbarung (hier: 2010 bzw 2011 im Freistaat Bayern), dass im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung die Rückzahlungsfrist eines zu viel bezahlten Betrages drei Wochen ab Rechtskraft der Entscheidung beträgt, so haben die Beteiligten damit eine zweistufige Fälligkeit vertraglich geregelt, an die sie sich halten müssen. Zum einen wird dadurch die Anspruchsfälligkeit geregelt, nach der die Krankenkasse bei einer behaupteten Überzahlung einen möglichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch einzuklagen hat. Der konkret zu erstattende Betrag ist jedoch von dem Krankenhausträger erst drei Wochen nach Rechtskraft der Entscheidung zurück zu zahlen. Hierbei handelt es sich um eine vertragliche Zahlungsfälligkeit. Für eine wirksame Aufrechnungserklärung ist neben der Anspruchsfälligkeit auch die Zahlungsfälligkeit erforderlich.

2. Zum Leitsatz vgl BSG vom 22.7.2004 - B 3 KR 21/03 R = BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 25.10.2016; Aktenzeichen B 1 KR 9/16 R)

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 13. Juni 2013 wird zurückgewiesen und die Widerklage abgewiesen.

II. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Der Streitwert wird auf 1.837,57 Euro festgesetzt.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten C., geb. 1919, Höhe von 1.837,57 €.

Der Versicherte, Mitglied der Beklagten, wurde vom 14.09.2010 bis zum 17.09.2010 stationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Dies war erforderlich, um bei dem vorhandenen Herzschrittmacher die Batterie zu wechseln und eine Umstellung auf einen VVI-Schrittmacher vorzunehmen. Für diese Behandlung besaß die Pflegesatzvereinbarung 2010 Geltung, zu deren Inhalt auf Blatt 65 bis 78 der Berufungsakte Bezug genommen wird.

Mit Rechnung vom 21.09.2010 forderte die Klägerin einen Gesamtbetrag von 4.764,34 €, den die Beklagte zunächst am 19.10.2010 nach übereinstimmenden den Vortrag der Beteiligten vollumfänglich bezahlte. Wegen der Einzelheiten der Rechnung wird auf Blatt 4 ff. der Akte der Beklagten Bezug genommen.

Mit Schreiben vom 07.02.2011 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Abrechnung nicht akzeptiert werden könne, da laut MDK-Gutachten vom 19.01.2011 die Verweildauer des stationären Aufenthalts um insgesamt zwei Tage verkürzt hätte werden können. Ferner wurde um Neuberechnung gebeten und ein Rückforderungsbetrag von 1.837,57 € geltend gemacht. Der Klägerin wurde eine Frist bis zum 28.02.2011 gesetzt und ihr mitgeteilt, dass bei Nichtvorlage der Gutschrift bis zu diesem Tag der Betrag abgesetzt werde.

Auf das Antwortschreiben der Klägerin veranlasste die Beklagte eine weitere Begutachtung durch den MDK. Mit Schreiben vom 31.05.2011 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass auch nach nochmaliger Prüfung die Verweildauer des stationären Aufenthalts um insgesamt zwei Tage verkürzt hätte werden können. Ferner heißt es in dem Schreiben, dass der "Rückforderungsbetrag von 1.837,57 € bereits am 08.04.2011 teilweise abgesetzt" worden sei und eine erneute Rechnungskorrektur vorgenommen werde. Nicht bestimmt wurde, bei welcher konkreten Rechnung der Klägerin der Teilabzug stattgefunden hat und bei welcher Rechnung der erneute Abzug stattfinden soll.

Ausweislich des Zahlungsavis vom 15.04.2011 leistete die Beklagte bei der Rechnung der Klägerin für den Versicherten P. S. (RG-Datum 28.3.2011 und RG-Nummer 1101212) in Höhe von 9.038,91 € einen Betrag von 859,31 € nicht und bezahlte an die Klägerin einen Betrag von 8.179,60 €. Aus einem weiteren Zahlungsavis vom 03.06.2011 ergibt sich, dass die Beklagte bei einem Rechnungspaket ua. bei der Abrechnung für die Versicherte H. F. (RG-Datum 13.5.2011 und RG-Nummer 1102099) in Höhe von 2.409,24 € sowie bei den Rechnungsnummern 1102100 und 1102106 jeweils vom 13.5.2011 (1.521,76 € bzw. 4.034,88 €) einen Betrag von 978,26 € nicht leistete und statt eines Gesamtbetrages von 7.965,88 € einen Betrag von 6.987,62 € zahlte. Nicht bestimmt wurde jeweils, bei welcher Einzelrechnung - alle vom 13.05.2011 - der Abzug stattfinden soll. Wegen der Einzelheiten wird auf Blatt 5 bis 9 der erstinstanzlichen Gerichtsakte Bezug genommen.

Daraufhin hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht München erhoben und die Zahlung von 1.837,57 Euro nebst Zinsen geltend gemacht. Begründet wurde die Klage zum einen damit, dass die vorzeitige Entlassung des Versicherten nicht verantwo...