Entscheidungsstichwort (Thema)
Gemeinschaftspraxis. Gläubigerin eines Honoraranspruchs. Vergütung von Leistungen für Patienten von besonderen Kostenträgern
Orientierungssatz
1. Die einer Gemeinschaftspraxis zivilrechtlich zugrundeliegende BGB-Gesellschaft ist als Träger von Rechten und Pflichten anzusehen (vgl BGH vom 29.1.2001 - II ZR 331/00 = BGHZ 146, 341, 356 und damit (auch) als Gläubigerin eines Honoraranspruchs zu betrachten (vgl BSG vom 7.2.2007 - B 6 KA 6/06 R).
2. Für Patienten von sogenannten besonderen Kostenträgern sind die Leistungen mit den Punktwerten zu bewerten, die dem EBM-Ä sowie den darauf beruhenden Gebührenordnungen BMÄ und E-GO entsprechen. Die danach anzuerkennenden Punktwerte sind im Anschluss daran, ohne die durch die Honorarverteilungsmaßstäbe/Honorarverträge vorgenommenen Differenzierungen auf Grund Zugehörigkeit zum hausärztlichen bzw fachärztlichen Versorgungsbereich und ohne Bezugnahme auf die Arztgruppe, für sämtliche zugelassene Ärzte in gleicher Höhe zu vergüten.
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufungen der Klägerin gegen die Urteile des Sozialgerichts München vom 25. Januar 2005 werden zurückgewiesen.
II. Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig die Höhe des Punktwerts für Leistungen, die von sogenannten "besonderen Kostenträgern" zu vergüten sind.
Die Gesellschafter der klagenden BGB-Gesellschaft waren mit Ausnahme des bei Fortführung der Gesellschaft später eingetretenen Gesellschafter Dr. P. , der die frühere Gesellschafterin M. ersetzte, in den Quartalen 1, 2 und 4/00 sowie 1 und 2/01 im hausärztlichen Versorgungsbereich vertragsärztlich in Gemeinschaftspraxis tätig.
Mit den Honorarbescheiden zu den genannten Quartalen vom 5. Juni 2001 (Bescheide zu 1/00 und 4/00), 20. Juli 2001, 26. Juli 2001 und 30. September 2002 wurde auch der Honoraranspruch der Gemeinschaftspraxis für Leistungen, die von sogenannten "besonderen Kostenträgern" (BKT) zu vergüten sind, festgesetzt. Unter "besonderen Kostenträgern" sind Schuldner ärztlicher Vergütungen für Patientenbehandlungen zu verstehen, die über die Beklagte festgesetzt und abgerechnet werden. Jedoch ergibt sich der Honoraranspruch nicht auf Grund des gültigen Honorarverteilungsmaßstabes/Honorarvertrags, sondern auf Grund besonderer gesetzlicher oder vertraglicher Grundlagen. In den streitgegenständlichen Honorarbescheiden wird insbesondere die Vergütung von heilbehandlungsanspruchsberechtigten Zivildienstleistenden, von Heilbehandlungsberechtigten nach dem Bundesversorgungsgesetz und von Anspruchsberechtigten nach dem damals geltenden BSHG festgesetzt. Daneben finden sich Honorarfestsetzungen von ausländischen Patienten, die auf Grund von Sozialversicherungsabkommen sachleistungsaushilfeberechtigt waren.
Dabei brachte die Beklagte abhängig davon, ob die spezialgesetzliche Grundlage das Regelsystem der Ersatzkassenversicherten (EK) oder das Regelsystem der Regionalkassenversicherten (RK) für anwendbar erklärt, jeweils einen Punktwert in Ansatz, der dem "Durchschnittspunktwert aller Ärzte" entspricht. Diese ergeben sich - getrennt nach RK-/EK-Bereich - aus der pauschaliert gezahlten Gesamtvergütungssumme geteilt durch die Gesamtzahl der anerkannten RK- bzw. EK-Leistungen, bevor eine Aufteilung in versorgungsbereichsspezifische bzw. arztgruppenspezifische Honorarkontingente erfolgt.
So wurden beispielsweise im Quartal 2/02 bei der Abrechnung von Anspruchsberechtigten nach dem BSHG ein Punktwert von 3,0813 Cent für übrige Leistungen und Labor angesetzt. Demgegenüber sind der Klägerin diese Leistungen bei Regionalkassenversicherten mit 4,6300 Cent vergütet worden. Bezüglich der Hausarztpauschale und sonstigen Kostenpauschalen ergab sich keine Abweichung (Punktwert BKT-EK 4,2971 Cent; hausärztlicher EK-Punktwert 4,8900 Cent). Die Punktwerte BKT liegen damit niedriger als die in den Quartalen gezahlten Hausarztpunktwerte, gleichwohl höher als die überwiegende Mehrheit der arztgruppenspezifischen Facharztpunktwerte.
Die Ärztegemeinschaft hat gegen die Honorarbescheide jeweils insoweit Widerspruch erhoben, als darin über die Honorarfestsetzung BKT entschieden worden ist. Sie begehrten eine Vergütung nach demselben Punktwert, der bei Anwendung der hausärztlichen Punktwerte des Honorarverteilungsmaßstabes anzusetzen gewesen wäre.
Die Widersprüche wurden mit quartalsbezogen gesonderten Bescheiden vom 23. Juli 2002 und 8. Januar 2003 zurückgewiesen.
Dagegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht München erhoben. Sie stellt nicht in Abrede, dass der sich nach Maßgabe des HVM ergebende hausärztliche Punktwert nicht unmittelbar anzusetzen ist. Sie trägt jedoch vor, dass die jeweiligen spezialgesetzlichen Vorgaben eine Vergütung vorsehen, die exakt demjenigen entspreche, was der jeweilige Vertragsarzt für eine Vergütung eines gesetzlich Regionalkassen- bzw. Ersatzkassenversicherten erhalt...
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