Bayerisches LSG Urteil vom 16.05.2008 - L 4 KR 158/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Hörgeräte. Festbetrag. Kostenerstattung. Blindheit

Leitsatz (redaktionell)

Ist für ein Hilfsmittel ein Festbetrag festgesetzt, hat die Krankenkasse Kosten nur bis zu dieser Höhe zu übernehmen, es sei denn, der Festbetrag reicht objektiv nicht zum Behinderungsausgleich aus. Dies ist bei der Versorgung eines blinden Versicherten mit Hörgeräten nicht ohne weiteres anzunehmen.

Normenkette

SGB V § 13 Abs. 3, §§ 33, 36 Abs. 1

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 5. April 2006 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin EUR 2.200,00 für Hörgeräte zu bezahlen.

Die 1942 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Sie leidet an Innenohrschwerhörigkeit beidseits und ist blind. Am 24.07.2003 verordnete der HNO-Arzt Dr.K. Hörgeräte mit der Begründung, die vorhandenen Geräte seien veraltet. Am 23.10.2003 erprobte die Klägerin die vom Hörgeräteakustiker M. angebotenen Geräte Canta 4 HdO, deren Funktionstüchtigkeit am 30.10.2003 von Dr. K. bestätigt wurde. Am gleichen Tage stellte die Fa. M. für die Hörsysteme der Klägerin einen Betrag von 2.200,00 EUR in Rechnung. Die Summe setzt sich zusammen aus einem Betrag von jeweils 1.608,74 EUR für zwei Canta 4 HdO-Geräte abzüglich Krankenkassenanteil und Rabatt auf das zweite Gerät. Die Dokumentation zur Hörgeräteanpassung datiert vom 29.12.2003, gemessen worden sei am 27.08.2003.

Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin, ihr die vollen Kosten zu erstatten, mit Bescheid vom 12.01.2004 mit der Begründung ab, sie habe mit Übernahme der Festbeträge den Leistungsanspruch der Versicherten erfüllt. Hiergegen legten die Bevollmächtigten der Klägerin am 11.02.2004 Widerspruch ein. Die Beschränkung auf den Festbetrag sei rechtswidrig, eine ausreichende Versorgung der Mandantin mit Hörgeräten zum Festbetrag sei nicht möglich. Die angepassten Geräte fielen deshalb nicht unter die Festbetragsregelung, weil es sich um eine Sonderanfertigung für die blinde Mandantin handele.

Der im Widerspruchsverfahren von der Beklagten angehörte Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK) führte aus, dass bei der Klägerin keine erhebliche Schwerhörigkeit bestehe. Es handele sich um die im Alter typische Hochtonschwerhörigkeit. Eine mehrkanalige Hörgeräteversorgung sei auf jeden Fall indiziert, die Notwendigkeit für überteuerte Digitaltechnik gehe aus den Unterlagen nicht hervor.

Die Beklagte hat daraufhin den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 23.02.2005 zurückgewiesen. Das Bundesverfassungsgericht, das Bundessozialgericht und der Europäische Gerichtshof hätten die Festbetragsregelung grundsätzlich für rechtmäßig und verfassungsmäßig befunden. Eine höhere Kostenbeteiligung sei nicht möglich.

Hiergegen richtete sich die am 15.01.2005 beim Sozialgericht München eingegangene Klage, zu deren Begründung erneut vorgetragen wurde, die Festbetragsregelung greife nicht, weil es sich bei den Geräten um eine Sonderanfertigung für die blinde Klägerin handele. Die Klägerin sei wegen ihrer Blindheit darauf angewiesen, ihr Resthörvermögen in besonderer Weise in Anspruch zu nehmen. Die Geräte kompensierten zwei Behinderungen, nämlich eine Hör- und eine Sehbehinderung. Der Festbetrag begrenze nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Leistungspflicht der Krankenkassen dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreiche. Außerdem würden digitale Hörgeräte von den Festbeträgen nicht erfasst. Deshalb sei die Festbetragsregelung zumindest im Fall der Klägerin rechtswidrig und unwirksam.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 05.04.2006 abgewiesen. Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung gemäß § 13 Abs.3 SGB V seien nicht gegeben. Es habe sich nicht um eine unaufschiebbare Maßnahme gehandelt. Die Beklagte habe die Entstehung der Kosten in Höhe von 2.200,00 EUR auch nicht dadurch verursacht, dass sie die Leistung unrechtmäßig verweigert habe. Die Beklagte sei ihrer gesetzlichen Leistungspflicht voll umfänglich nachgekommen, § 12 Abs.2 SGB V begrenze den Leistungsumfang auf den Festbetrag.

Gegen dieses Urteil richtet sich die am 008.06.2006 beim Landessozialgericht eingegangene Berufung, zu deren Begründung die Bevollmächtigten der Klägerin erneut vortragen, die Festbeträge seien nicht ausreichend, die Regelung des § 33 Abs.2 Satz 1 SGB V könne nicht zur Anwendung kommen. Es habe sich um eine Sonderanfertigung für die blinde Klägerin gehandelt. Das von der Klägerin benötigte Hilfsmittel stelle keine Überversorgung dar, es sei nicht unwirtschaftlich und diene in der hier in Anspruch genommenen besonderen Funktion nur einer kleinen Menge von Patienten. Es müsse deshalb eine Inzidentprüfung der Festbetragsfestsetzung vorgenommen werden. Im Termin zur mündlichen Verhandlung wird ein ärztliches Attest zur Vorlage bei der Krankenkasse vom 16.09...