Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Medizinisches Versorgungszentrum. Quartalsarbeitszeitprofil von über 780 bzw 390 Stunden. keine ordnungsgemäße Leistungserbringung. interne Vertretung
Leitsatz (amtlich)
1. Maßgeblich für die Errechnung des Zeitaufwandes bei Tages- und Quartalsprofilen sind allein die in Anhang 3 des EBM zugrunde gelegten Prüfzeiten für die ärztlichen Leistungen.
2. Bei der Berechnung der Überschreitung der Quartalsarbeitszeiten ist nicht die genehmigte Arbeitszeit, sondern bei den mit einem Bedarfsplanungsfaktor von 0,5 angestellten Ärzten eine höchstzulässige Quartalsarbeitszeit von 390 Stunden zugrunde zu legen.
3. Bei einer Vertretung innerhalb eines MVZ durch den MVZ angehörige Ärzte handelt es sich - unter Beachtung der Fachgebietsgrenzen - um eine "interne" Vertretung, für die die Regelung des § 32 Ärzte-ZV nicht gilt.
Nachgehend
Tenor
I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 11. Oktober 2016, S 38 KA 1611/14 insoweit abgeändert, als die Beklagte verpflichtet wird, über den Widerspruch der Klägerin entsprechend der Rechtsauffassung des Senats zu entscheiden.
II. Im Übrigen wird die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.
III. Von den Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin 9/10, die Beklagte 1/10.
IV. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Aufhebung von Honorarbescheiden und die Neufestsetzung der Honorare im Rahmen einer sachlich rechnerischen Richtigstellung aufgrund einer Plausibilitätsprüfung für die Quartale 3/2007 sowie 4/07 bis 4/09 wegen implausibler Quartalsarbeitszeiten.
Die Klägerin ist ein zum 1.7.2006 in der Rechtsform einer Partnerschaft gegründetes Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in A-Stadt. Das MVZ bestand zum Zeitpunkt seiner Gründung aus den zugelassenen Vertragsärzten Dr. K., Orthopäde und Dr. K., FA für physikalische Medizin (jeweils Bedarfsplanungsfaktor 1,0) sowie dem angestellten Arzt Dr. B., Orthopäde (38,5 Stunden, Bedarfsplanungsfaktor 1,0). Bis zur Gründung des MVZ bestand zwischen diesen drei Ärzten eine Berufsausübungsgemeinschaft. Ab dem 1.1.2007 folgte für den zum 31.12.2006 ausgeschiedenen Dr. B. die ebenfalls mit 38,5 Stunden angestellte Ärztin Frau I. nach. Zum 1.10.2007 reduzierte Frau I. ihre wöchentliche Stundenzahl auf 19,25 Stunden (Bedarfsplanungsfaktor 0,5) und schied sodann zum 30.6.2008 aus dem MVZ aus. Ebenfalls zum 1.10.2007 besetzte das MVZ die freigewordene Angestelltenstelle im Umfang von 0,5 mit Dr. B. (19,25 Wochenstunden) nach und stockte dessen Arbeitszeit nach dem Ausscheiden von Frau I. zum 1.7.2008 auf 38,5 Stunden wöchentlich (Bedarfsplanungsfaktor 1,0) auf.
Dr. B. schied zum 31.5.2009 aus, seine Stelle wurde zum 1.7.2009 mit Dr. R. (38,5 Stunden wöchentlich, Bedarfsplanungsfaktor 1,0) nachbesetzt. Aufgrund zeitlicher Auffälligkeiten im Quartal 3/07 leitete die Beklagte mit Anhörungsschreiben vom 26.8.2010 bei der Klägerin zunächst für die Quartale 3/07 bis 2/08, später ausgeweitet auf die Quartale 4/07 bis 4/09 ein Plausibilitätsprüfungsverfahren ein, das mit Honoraraufhebungs- und Neufestsetzungsbescheiden für das Quartal 3/07 (Bescheid vom 16.12.2011) sowie für die Quartale 4/07 bis 4/09 (Bescheid vom 22.3.2012) endete.
Gegenstand der Honorarrückforderungen war dabei die fehlerhafte Abrechnung der GOP 31920 EBM (Kontraktionsmobilisierung) in den Quartalen 3/07 bis 4/09 sowie die Überschreitung des genehmigten Tätigkeitsumfanges der angestellten Ärzte Frau I. und Herr Dr. B. in den Quartalen 3/07 bis 2/09. Bei der Überschreitung des genehmigten Tätigkeitsumfanges stellte die Beklagte auf die im Beschluss des Zulassungsausschusses angegebene Wochenstundenzahl ab. Die Honorarneufestsetzung führte hinsichtlich des Quartals 3/07 zu einer Rückforderungssumme von 17.554,85 EUR und für die Quartale 4/07 bis 4/09 zu einer Rückforderungssumme von 261.961,82 EUR. Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde hinsichtlich des Quartals 3/07 auf die Überschreitung des genehmigten Tätigkeitsumfanges beschränkt, die Rückforderung bezüglich der GOP 31920 EBM im Quartal 3/07 wurde anerkannt. Bezogen auf die Quartale 4/07 bis 4/09 griff die Klägerin den Bescheid vom 22.3.2012 vollumfänglich an. Eine Überschreitung des genehmigten Tätigkeitsumfangs liege nicht vor, denn zugrunde zu legen sei nicht der genehmigte Tätigkeitsumfang, sondern entsprechend voll zugelassenen Vertragsärzten eine Quartalsarbeitszeit von 780 Stunden, mithin bei einer bedarfsplanerischen Berücksichtigung von 3,0 pro Quartal eine Quartalsarbeitszeit von 2340 Stunden. Alle Ärzte des MVZ hätten zusammen diese zur Verfügung stehenden Stunden nur marginal überschritten. Zudem hätten sich die Mitarbeiter wechselseitig vertreten, wobei in den einzelnen Quartalen größere Krankheitszeiten auszugleichen gewesen wären.
Daraufhin gab die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 10.9.2014 den Widersprüchen der Klägerin teilweise statt.
Den Bescheid v...
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