Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Vergütung. Abrechnung ambulanter Notfallleistungen im Krankenhaus. Anwendbarkeit Honorarvertrag 2011. Ausschlussfrist von neun Monaten. Verhältnismäßigkeit. keine Informationspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung
Orientierungssatz
1. In Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern erbrachte Notfallleistungen werden im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und sind aus der Gesamtvergütung zu honorieren (vgl BSG vom 24.9.2003 - B 6 KA 51/02 R = SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 13).
2. Abrechnungsfristen und die Sanktionierung von Fristüberschreitungen durch Honorarabzüge sind rechtmäßig und von der Rechtsgrundlage des § 85 Abs 4 S 2 SGB 5 (idF bis 31.12.2011) gedeckt. Eine im Honorarvertrag 2011 vereinbarte Ausschlussfrist von neun Monaten nach Ablauf des Quartals der Leistungserbringung war nicht unverhältnismäßig.
3. Eine Kassenärztliche Vereinigung ist nicht verpflichtet, Vertragsärzte oder ambulante Notfallleistungen erbringende Krankenhäuser über Einzelheiten der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen zu informieren.
Nachgehend
Tenor
I. Auf die Berufungen der Beklagten werden die Urteile des Sozialgerichts München vom 22.01.2016, Aktenzeichen S 28 KA 212/13, S 28 KA 598/13 und S 28 KA 31/14 aufgehoben und die Klagen abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung von Behandlungsfällen (ambulante Notfälle) der R-Klinik in den Quartalen 3/2011, 4/2011 und 1/2012 streitig. Die Klägerin und Berufungsbeklagte (nachfolgend: Klägerin) ist ein öffentlich-rechtlicher Krankenhausträger, der u.a. die R-Klinik betreibt.
Quartal 3/2011
Die R-Klinik reichte am 22.11.2012 die Abrechnung der Behandlungsfälle (ambulante Notfälle) aus dem Quartal 3/2011 i.H.v. 30.565,11 € bei der Beklagten und Berufungsklägerin (nachfolgend: Beklagte) ein.
Mit Bescheid vom 10.12.2012 teilte die Beklagte der R-Klinik mit, dass die Behandlungsfälle nicht mehr vergütet werden könnten. Sie verwies auf die Abrechnungsbestimmungen aus dem Honorarvertrag vom 01.01.2009, wonach die Abrechnung von Behandlungsfällen nach Ablauf von neun Monaten nach Ende des Quartals ausgeschlossen sei.
Hiergegen legte die Klinik am 12.12.2012 Widerspruch ein. Die für die Abrechnung der KV-Notfälle zuständige Mitarbeiterin sei in den Jahren 2011 und 2012 häufiger erkrankt gewesen, insgesamt länger als ein halbes Jahr. Aus diesem Grund habe man sich vor längerer Zeit telefonisch bei der Beklagten erkundigt. Aussage einer Sachbearbeiterin sei gewesen, dass es kein Problem sei, wenn die Abrechnung nicht zeitgerecht eingereicht würde, es bestünde dann lediglich kein Anspruch auf zeitgerechte Auszahlung. Von einer Ausschlussfrist von neun Monaten sei der Klinik nichts bekannt gewesen. Der Honorarvertrag liege der Klinik nicht vor.
Mit Widerspruchsbescheid vom 06.02.2013 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und verwies auf die im Honorarvertrag geregelte neunmonatige Ausschlussfrist. Die amtliche Veröffentlichung des Vertrages sei in Ausgabe 3 der Bayerischen Staatszeitung vom 16.01.2009 erfolgt.
Die Klägerin hat am 07.03.2013 Klage zum Sozialgericht München (nachfolgend: SG) erhoben.
Quartal 4/2011
Die R-Klinik reichte am 30.04.2013 die Abrechnung der Behandlungsfälle (ambulante Notfälle) aus dem Quartal 4/2011 i.H.v. 26.158,29 € bei der Beklagten ein.
Bereits mit Schreiben vom 12.12.2012 (Widerspruch zum Quartal 3/2011) hatte die Klägerin um Verlängerung der Abgabefrist für das Quartal 4/2011 gebeten.
Mit Bescheid vom 02.05.2013 teilte die Beklagte der R-Klinik mit, dass die Behandlungsfälle nicht mehr vergütet werden könnten.
Hiergegen legte die Klinik am 06.05.2013 Widerspruch mit gleichlautender Begründung wie für das Quartal 3/2011 ein und stellte nochmals Antrag auf Fristverlängerung für die Abrechnung des Quartals 1/2012.
Mit Widerspruchsbescheid vom 12.06.2013 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und verwies auf die im Honorarvertrag geregelte neunmonatige Ausschlussfrist. Die amtliche Veröffentlichung des Vertrages sei in Ausgabe 3 der Bayerischen Staatszeitung vom 16.01.2009 erfolgt.
Die Klägerin hat am 03.07.2013 Klage zum SG erhoben.
Quartal 1/2012
Die R-Klinik reichte am 10.10.2013 die Abrechnung der Behandlungsfälle (ambulante Notfälle) aus dem Quartal 4/2011 i.H.v. 20.774,43 € bei der Beklagten ein.
Bereits mit Schreiben vom 12.12.2012 (Widerspruch zum Quartal 3/2011) hatte die Klägerin um Verlängerung der Abgabefrist für das Quartal 1/2012 gebeten und dies mit Schreiben vom 06.05.2013 (Widerspruch zum Quartal 4/2011) wiederholt. Die Abrechnung sei innerhalb der 9-Monats-Frist nicht zu schaffen.
Mit Bescheid vom 11.10.2013 teilte die Beklagte der R-Klinik mit, dass die Behandlungsfälle nicht mehr vergütet werden könnten.
Hiergegen legte die Klinik am 06.05.2013 Widerspruch mit gleichlautender Begründung wie für das Quartal 3/2011 e...
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