nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 07.12.2000; Aktenzeichen S 21 KA 2288/99) |
Tenor
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 7. Dezember 2000 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Quartal 2/96 in Anwendung der Abstaffelungsregelungen bei Skelettröntgen (Nrn.5010 bis 5034 EBM). Der Kläger nimmt als Chirurg in E. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Beklagte hat mit Bescheid über sachlich-rechnerische Richtigstellung, Abstaffelungs- und Budgetregelungen des EBM-96, ohne Datum im Quartal 2/96 von der Honoraranforderung des Klägers für die Nummern 5010 bis 5034 BMÄ-E/GO 155.410 Punkte abgesetzt, weil er die abstaffelungsfreie Gesamtpunktzahl von 416.160 Punkten einschließlich der zusätzlich berechnungsfähigen Punkte in Höhe von 155.410 - 50 % von 310.820 Punkten - um den abgesetzten Betrag in Höhe von 155.410 Punkten überschreite.
Hiergegen hat der Kläger mit Schreiben vom 24. Oktober 1996 Widerspruch eingelegt, der mit Schriftsatz vom 29. November 1996 näher begründet wurde. Er bedauere, aber er sei kein Jurist und könne langsam nicht mehr die ständigen Änderungen der rechtlichen Bestimmungen verstehen. Er könne nicht mehr nachvollziehen, ob die Kürzungen dem Grunde und der Höhe nach gerechtfertigt seien. Er sei der Meinung, dass ein Verwaltungsakt von demjenigen, der betroffen sei und in dessen Geldbeutel gegriffen werde, verstanden werden müsse.
Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 22. Juli 1999 den Widerspruch zurückgewiesen. Der Honorarabrechnung liege der Einheitliche Bewertungsmaßstab in der Fassung vom 29. September 1995 zu Grunde. Nach den Allgemeinen Bestimmungen A I 1 zum EBM sei die Bewertung von kurativ-ambulanten Leistungen, für die Höchst- und Mindestpunktzahlen festgesetzt seien, abhängig von der Gesamtzahl der in allen kurativ-ambulanten Fällen abgerechneten Leistungen. Die bis zur Abstaffelungsgrenze abgerechneten Leistungen würden mit der angegebenen Höchstpunktzahl, diejenigen über der Abstaffelungsgrenze mit der Mindestpunktzahl bewertet. Aufgrund der Allgemeinen Bestimmung Abschnitt 2.1 "Skelett, nativ" zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab Kapitel Q Strahlendiagnostik I. Röntgendiagnostik würden kurativ-ambulante Röntgenuntersuchungen des Abschnitts Q I 2.1 für die Arztgruppe Chirurgen und Orthopäden einer fallzahlbezogenen Abstaffelung unterliegen. Die vom Bewertungsausschuss zum 1. Januar 1996 beschlossene Reform des EBM entspreche geltendem Recht (§ 87 Abs.2, 2 a, 2 b SGB V). Im Hinblick auf die Steuerungsfunktion, die dem EBM als bundesweit für alle Kassenarten verbindliche Vergütungsgrundlage zukomme, sei es zulässig, über ergänzende Bewertungsformen wie Komplexgebühren, Gebührenpauschalen, Abstaffelungsregelungen und ähnliche mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern und Verteilungseffekte mit dem Ziel einer angemessenen Vergütung der ärztlichen Leistungen anzustreben. Die fallbezogene Abstaffelung radiologischer Leistungen nach Kapitel Q I 2.1 beinhalte eine ergänzende Bewertung der vorgenannten Leistungen anhand betriebswirtschaftlicher Kriterien. Zielsetzung dieser Regelungen sei es, auf dem Wege ökonomischer Anreize einer vermehrten Leistungserbringung entgegenzuwirken und Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen. Die Abstaffelungsregelung bewirke bei Überschreiten des fallbezogenen Kontingentes, dass die vom Vertragsarzt abgerechneten Leistungen insgesamt niedriger vergütet würden. Die Abstaffelungsregelung führe jedoch nicht dazu, dass vom Vertragsarzt tatsächlich erbrachte Leistungen nicht mehr vergütet würden.
Hiergegen richtet sich die Klage zum Sozialgericht München vom 8. September 1999. Der Kläger sei zugelassener Arzt für Chirurgie, der jedoch im Wesentlichen ein orthopädisches Patientengut betreue, was unstreitig sei und in vielen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren als Praxisbesonderheit anerkannt worden sei. Da er auch relativ viele chirotherapeutische Eingriffe vornehme, müsse zwangsläufig zuvor ein Röntgenbild angefertigt werden. Dies dürfe nicht älter als ein Jahr sein, da sonst der Eingriff nicht lege artis wäre. Hierfür wird zum Beweis ein Sachverständigengutachten angeboten. Die Gründe hierfür lägen in den ganz erheblichen Gefahren für die Patienten. Die Risiken für die Patienten lägen zwischen Querschnittslähmung und Tod, wenn nicht vorher definitiv ausgeschlossen sei, dass keine Metastasen, keine Pseudoarthrosen, keine Spondylodiszides und andere gut- oder bösartige Knochenmarkstumore vorlägen. Da der Kläger über ein orthopädisches Patientengut verfüge und auch wie ein Orthopäde behandle, sei sein Widerspruch gleichzeitig als Antrag auf Ausnahme zu sehen. Ein solcher Antrag auf Ausnahme bei der Absenkung der Verg...