nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 05.02.2002; Aktenzeichen S 28 KA 9371/00) |
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 5. Februar 2002 wird zurückgewiesen.
II. Die Klägerin hat der Beklagten auch die Kosten des Berufunsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin wendet sich gegen die Festsetzung ihres Honorars im Quartal 3/98.
Die Klägerin war auch in diesem Quartal als Psychiaterin und Nervenärztin (Doppelzulassung) in M. tätig und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Die Beklagte hat mit Honorarbescheid vom 27. Januar 1999 das Honorar der Klägerin im Quartal 3/98 auf 63.301,57 DM festgesetzt. Dem Honorarbescheid liegt die Berechnung der Praxis- und Zusatzbudgets für Primär- und Ersatzkassen bei.
Hiergegen hat die Klägerin mit Schreiben vom 4. Februar 1999 Widerspruch eingelegt.
Die Beklagte hat mit Bescheid vom 7. Dezember 2000 u.a. den Widerspruch der Klägerin vom 4. Februar 1999 und 25. Juli 2000 gegen die Bescheide der Beklagten zurückgewiesen. Gemäß § 87 Abs.1 SGB V vereinbare die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch den Bewertungsausschuss als Bestandteil des Bundesmantelvertrages einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen. Der Bewertungsausschuss habe bereits mit Beschluss vom 19. November 1996 die Einführung der Praxisbudgets zum 1. Juli 1997 beschlossen. Mit Beschluss vom 11. März 1997 habe der Bewertungsausschuss die Einführung der Praxisbudgets zum 1. Juli 1997 unter Berücksichtigung aller Änderungen verbindlich geregelt. Die für die Beklagte verbindlichen Regelungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes seien in dem Honorarbescheid der Klägerin ordnungsgemäß umgesetzt worden.
Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin zum Sozialgericht München vom 22. Dezember 2000, die mit Schriftsatz vom 29. Januar 2002 näher begründet wurde. Bei der Klägerin liege eine Doppelzulassung vor (seit 29. März 1993 als Psychiaterin, mit Wirkung ab 1. Januar 1996 auch als Nervenärztin). Die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten führten bei der Klägerin dazu, dass sie trotz erheblicher Leistungen eine unterdurchschnittliche Vergütung erhalte. Die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten, die dazu geführt hätten, dass die Klägerin seit 1998 durchschnittlich im Quartal lediglich ein Honorar von ca. DM 60.000,- erhalte, seien rechtsunwirksam. Die Klägerin sei auch nach der Doppelzulassung seit 1996 mit der Gruppe der Psychiater verglichen worden. Die unterdurchschnittliche Vergütung der Klägerin sei darauf zurückzuführen, dass die Klägerin mit einer nicht geeigneten Fachgruppe, nämlich mit den Psychiatern, verglichen werde. Nach der Doppelzulassung der Klägerin sei eine entsprechende Vergleichsgruppe zu bilden. Soweit eine ausreichende Zahl von Vergleichspraxen nicht bestehe, sei diese Besonderheit im Rahmen einer Ausnahmeregelung zu berücksichtigen. Diese müsse im Honorarverteilungsmaßstab selbst enthalten sein, zumindest erfasse die derzeitige Härteregelung den Fall der Doppelzulassung nicht. Wie die Beklagte zutreffend ausführe, sei Streitgegenstand das EBM-Praxisbudget im Quartal 3/98. Die Doppelzulassung der Klägerin sei danach nur dadurch berücksichtigt worden, dass der Falldurchschnitt der Arztgruppe 1995 für Psychiater und Nervenärzte zusammengefasst und dann durch zwei geteilt worden sei, also das arithmetische Mittel gebildet worden sei. Diesbezüglich sei zunächst festzustellen, dass für diese Vorgehensweise kein sachlicher Grund bestehe. Ein Arzt mit einer Doppelzulassung sei nicht mit Ärzten vergleichbar, die nur lediglich eine Zulassung hätten. Es sei hier eine eigenständige Arztgruppe zu bilden, die eine Doppelzulassung habe. Zudem liege kein sachlicher Grund dafür vor, bei der Ermittlung des Praxisbudgets für das Quartal 3/98 auf das Jahr 1995 abzustellen. Die Honorarverteilung verstoße auch gegen das Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. Oktober 1998 (Az.: B 6 KA 72/97). Es sei zwar allgemein anerkannt, dass Fallzahl- und Fallwertgrenzen, die individuell für den einzelnen Arzt festgelegt würden, wiederum anknüpfend an individuelle Abrechnungswerte vergangener Quartale, zulässig seien. Es müssten jedoch die Anforderungen gemäß dem vorstehend angeführten Urteil bei der Ausgestaltung berücksichtigt werden. Jeder Arzt müsse danach die Möglichkeit haben, seine Fallzahl zu steigern, zumindest bis zur durchschnittlichen Fallzahl. Darüber hinaus müssten besondere Umstände berücksichtigt werden, z.B. die Aufbauphase von Arztpraxen, die Wiederaufnahme einer Praxistätigkeit nach kindererziehungsbedingten Unterbrechungen oder Tätigkeitseinschränkungen. Es handele sich hier nach allgemeiner Ansicht um typische Fallkonstellationen, wofür der HVM entsprechende Ausnahmeregelungen enthalten müsse. Solche Ausnahmeregelungen seien hier nicht vorhanden. Bei ...