Bayerisches LSG Urteil vom 29.01.1997 - L 12 Ka 31/96

Entscheidungsstichwort (Thema)

Honorarverteilungsmaßstab. Honorartopf für Laborleistungen. Honorarverteilungsgerechtigkeit

Orientierungssatz

1. Wird für Laborleistungen ein gesonderter Honorarfonds geschaffen, der evtl auch nochmals unterteilt wird, um einen durch die Mengenausweitung im Laborbereich entstehenden Punktverfall bei allen Leistungsbereichen entgegenzuwirken, so ist dies zulässig. Der Umstand, daß Laborärzte, die nur Auftragsleistungen erbringen dürfen und deshalb ihr Leistungsspektrum und ihren Leistungsumfang im wesentlichen nicht selbst bestimmen können, die Mengenausweitung nicht unmittelbar verursachen, ist dabei durch eine entsprechende Differenzierung zwischen auftragsgebundenen und nicht auftragsgebundenen Leistungen bei der Punktwertfestsetzung zu berücksichtigen.

2. Wird dagegen der Anreiz zur Mengenausweitung bei den nicht auftragsgebundenen Laborleistungen durch strukturelle Maßnahmen außerhalb des Honorarverteilungsmaßstabes durch die Leistungskontingentierung im Kapitel O des EBM ab dem 2. Quartal 1994, beseitigt, so verstößt es gegen das sich aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG resultierende Gebot der Verteilungsgerechtigkeit, wenn bei gleicher Dotierung der gesonderten Laborhonorarfonds wie vor Änderung des EBM die von den Laborärzten nicht selbst zu vertretende Mengenausweitung allein bei den Auftragsleistungen, die auch durch die Kontingentierung der Allgemein-Laboruntersuchung verursacht sein kann, nur noch zu einem Verfall des Punktwertes bei den Leistungen nach Kap O Abschn III EBM-Ä und einem gleichzeitigen Anstieg des Punktwertes bei den Leistungen nach dem Kap O Abschn I und II EBM-Ä führt.

Tatbestand

Streitig sind die Honorarbescheide für die Quartale I, II und III/94, die die Beklagte aufgrund des am 19. März 1994 von ihrer Vertreterversammlung beschlossenen Honorarverteilungsmaßstabes sowie aufgrund des Vertrages zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns und den Verbänden der Ersatzkassen über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 1994 vom 17. August 1994 erteilt hat. Die Kläger halten die Vergütung ihrer im Auftrag erbrachten Laboratoriumsleistungen nach dem Abschnitt O III des EBM für rechtswidrig.

Die Kläger führen eine laborärztliche Gemeinschaftspraxis in Mit den Honorarbescheiden vom 12. Juli 1994, 13. Oktober 1994 bzw. 13. Januar 1995 setzte die Beklagte das Honorar für, Für diese Quartale war erstmalig der von der Vertreterversammlung der Beklagten am 19. März 1994 verabschiedete Honorarverteilungsmaßstab 1994 (HVM 94) anzuwenden. Obwohl dieser Honorarverteilungsmaßstab gemäß Ziffer 5 des Beschlusses vom 19. März 1994 erst zum 1. April 1994 in Kraft trat, sah Ziffer II des Beschlusses ausdrücklich vor, daß die neue Regelung der Anlage 1 zum HVM Abschnitt B Nrn.1.3 und 2.3 bereits für die Honorarverteilung des ersten Quartales 1994 anzuwenden sei und die Regelung der Anlage 7 zum HVM Abschnitt B 1.3 und 2.3 in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 20. November 1993 ersetzen solle. Die neue Regelung sah in Anlage 1 zum HVM Abschnitt B Nr.1.3 die Bildung von zwei "Honorarfonds" Labor in O I/O II sowie O III vor. In diese Fonds sollten die von den Krankenkassen für Leistungen nach Abschnitt O I/O II einerseits und Abschnitt O III EBM andererseits zur Verfügung gestellten Vergütungen einfließen. Nach Abschnitt B Nr.2.3 der Anlage 1 zum HVM 94 ist der für den jeweiligen Laborhonorarfonds ermittelte Betrag durch die Summe der anerkannten Punkte für die Leistungen nach dem jeweiligen Abschnitt des EBM zu teilen. Das Ergebnis bildet den rechnerischen Punktwert in der Honorarverteilung für Leistungen nach dem jeweiligen Abschnitt des EBM. In Ziffer 2.3.3 ist dann für Labor-Auftragsleistungen O III ein Mindestpunktwert von 6,2 Deutschen Pfennigen zu Lasten des Honorarfonds Labor O I/O II vorgesehen. Dieser Mindestpunktwert beträgt für die anderen Leistungen nach Abschnitt O III EBM 5,7 Deutsche Pfennige und die Unterstützung geht ebenfalls zu Lasten des Honorarfonds Labor O I/O II. Der Mindestpunktwert von 5,7 Deutschen Pfennigen gilt generell auch für die Leistungen nach Abschnitt O I/O II EBM. Wird der Mindestpunktwert von 5,7 Deutschen Pfennigen von vorneherein oder aufgrund von Unterstützungsmaßnahmen für "Labor O III" unterschritten, so ist der Fehlbetrag dem Honorarfond "übrige Leistungen" zu entnehmen.

In dem ab 1. Januar 1994 geltendem Gesamtvertrag zwischen der Beklagten und den Landesverbänden der Primärkassen Bayerns in der Fassung des 14. Nachtrages vom 24. Juni 1994 war in Ziffer 1.4.3 geregelt, daß von der vorläufigen Vergütung für Labor O I/O II 95% für die Honorierung der Laborleistungen nach O I/O II EBM zur Verfügung stehen und die restlichen 5% der vorläufigen Vergütung O III zugeführt werden. Insgesamt wurden dann die Vergütungssummen für beide Laborfonds um 20% gekürzt.

Für die Honorierung der Laborleistungen, die für Versicherte der Ersatzkassen erbracht wurden, galt der Vertrag zwischen der Kassenärztlichen ...