Bayerisches LSG Urteil vom 30.09.2004 - L 4 KR 231/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Landshut (Entscheidung vom 21.05.2003; Aktenzeichen S 4 KR 67/01)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 21. Mai 2003 dahin geändert, dass die Beklagte den Kläger von der Kostenforderung der C. e.V. bezüglich der Blutzuckermessung im Zeitraum 22.10.2000 bis 30.06.2001 freizustellen hat.

II. Es wird festgestelllt, dass der Kläger dem Grunde nach einen Anspruch auf Durchführung von Blutzcckermessung zu Lasten der Beklagten für die Folgezeit hat.

III. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenübernahme für Blutzuckerkontrollen ab 22.10.2000.

Der 1923 geborene Kläger, der allein lebt, ist bei der Beklagten versichert. Er leidet nach den Feststellungen des Hausarztes Dr.R. im Befundbericht vom 06.08.2004 an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und daraus resultierender Oberschenkelamputation links sowie Amputation am rechten Kniegelenk, Zustand nach rechtshirnigem Insult sowie Hirnstamminfarkt, coronarer Herzerkrankung, rezidivierender dekompensierter Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonie, chronischer Niereninsuffizienz, insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ II sowie rezidivierender Exazerbation eines chronisch-bronchitischen Syndroms mit Zustand nach Pleuraemphysem. Er befand sich wegen dieser Erkrankungen im Zeitraum 1995 bis 2002 mehrmals in stationärer Krankenhausbehandlung. Mit Bescheid der Beigeladenen vom 22.08.2002 wurde er in die Pflegestufe III eingestuft und erhält ab 01.04.2002 entsprechende Pflegesachleistungen.

Aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen vom Januar 1996 bis März 2000, die u.a. Blutzuckerkontrollen zum Gegenstand hatten, übernahm die Beklagte die Kosten im Rahmen der häuslichen Krankenpflege.

Am 28.09.2000 verordnete der Vertragsarzt Dr.R. wieder als häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung (neben Dekubitusbehandlung, Injektionen, Medikamentengabe, Blutdruckkontrolle, Einreibungen, Blasenspülung) Blutzuckermessung dreimal wöchentlich vom 01.10. bis 31.12. 2000. Die Beklagte genehmigte am 19.10.2000 die beantragten Leistungen mit Ausnahme der Einreibungen, Blasenspülungen sowie Blutdruck- und Blutzuckermessungen und erließ am 19.10.2000 gegenüber dem Kläger einen entsprechenden Bescheid. Die Blutdruck- und Blutzuckermessungen seien nach den neuen Richtlinien nicht mehr als Behandlungspflege vorgesehen. Die Beklagte trage die vertraglich vereinbarten Kosten für die Einreibungen, Blasenspülungen sowie die Blutdruck- und Blutzuckermessungen im bisherigen Umfang noch bis einschließlich 21.10.2000. Die übrigen verordneten Maßnahmen würden im vertraglich berechnungsfähigen Umfang übernommen.

Der Kläger legte hiergegen am 09.11.2000 durch seinen Sohn unter Vorlage eines ärztlichen Attestes von Dr.R. Widerspruch ein; er könne die Blutzuckermessungen selbständig nicht vornehmen. Der von der Beklagten gehörte Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK) kam in der gutachterlichen Stellungnahme vom 09.01.2001 zu dem Ergebnis, regelmäßige Kontrollen seien bei diabetischen Folgeschäden aus medizinischer Sicht notwendig, die Umsetzung der entsprechenden Richtlinien der häuslichen Krankenpflege obliege jedoch der Beklagten.

Bereits am 22.12.2000 hatte Dr.R. wieder häusliche Krankenpflege (statt Krankenhausbehandlung) für die Maßnahmen Blutzcckermessung, Dekubitusbehandlung, Injektionen, Medikamentengabe, Anlegen und Wechseln von Wundverbänden sowie Blasenspülung für die Zeit vom 01.01. bis 31.03.2001 verordnet. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 12.01.2001 unter Bezugnahme auf die Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege die Kostenübernahme für Blutzuckermessungen ab. Sie seien nur bei Erst- und Neueinstellungen als Behandlungspflege verordnungsfähig. Mit Ausnahme der prophylaktischen Blasenspülungen wurden die übrigen Leistungen der Behandlungspflege wie verordnet genehmigt. Der Kläger ließ gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für Blutzcckermessung und Blasenspülung erneut Widerspruch einlegen.

Der von der Beklagten wieder gehörte MDK kam in der gutachterlichen Stellungnahme vom 28.02.2001 zu dem Ergebnis, die Blutzuckerkontrollen seien bei insulinpflichtigem Diabetes und insbesondere bei bereits eingetretenen Folgeschäden notwendig; dadurch könne eine zweckmäßige Anpassung des Insulins erfolgen und die Stoffwechsellage gesunden Verhältnissen angenähert werden. Allerdings sähen die Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege regelmäßige Blutzuckermessungen nur noch bei Erst- und Neueinstellungen eines Diabetes mellitus und bei intensivierter Insulintherapie als Behandlungspflege als verordnungsfähig an.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 25.04.2001 den Widerspruch zurück. Der MDK habe festgestellt, dass die Blut- zuckerkontrolle bei insulinpflichtigem Diabetes und insbesondere bei bereits eingetretenen Folgeschäden...