Belastungsgrenze / 2 Ermittlung

2.1 Angehörige

Angehörige i. S. d. § 62 SGB V sind alle im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebenden Ehegatten/Lebenspartner und Kinder (Familienverbund). Im gemeinsamen Haushalt lebende Kinder sind bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell zu berücksichtigen. Ältere Kinder werden berücksichtigt, wenn sie zusätzlich noch familienversichert sind. Die Familienversicherung muss

• zum Zeitpunkt der Ermittlung der Belastungsgrenze oder
• bei einer Beantragung für vergangene Kalenderjahre zum jeweiligen Ende dieses Kalenderjahres

bestehen. Kinder sind auch die im Haushalt des Versicherten lebenden Stief-, Enkel- und Pflegekinder.

Wichtig

Familienversicherte Studenten

Studenten sind grundsätzlich zu berücksichtigen, wenn sie ihren Erst- oder Zweitwohnsitz bei den Eltern haben.

In der landwirtschaftlichen Krankenversicherung gehört die Gruppe der sonstigen Angehörigen zum Familienverbund.

Praxis-Beispiel

Zu berücksichtigende Angehörige

Im Haushalt des Versicherten lebt

• die Ehefrau,
• der 17-jährige Sohn, aufgrund einer Berufsausbildung selbst versichert,
• die 20-jährige Tochter, studiert an einer Universität, ist familienversichert und bezieht BAföG und
• die 80-jährige Mutter, pflegebedürftig und als Rentnerin versichert.

Im Familienverbund werden der Versicherte, seine Ehefrau sowie die beiden Kinder berücksichtigt.

Tritt im Laufe des Antragsjahres ein zu berücksichtigender Angehöriger in den gemeinsamen Haushalt und den Familienverbund ein, ist dies bei der Ermittlung der Belastungsgrenze und der Zuzahlungen des Familienverbundes im gesamten Kalenderjahr zu berücksichtigen.

Begründet ein Kind, das älter als 18 Jahren ist, eine eigene Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, wird es bei der Ermittlung der Belastungsgrenze und der Zuzahlungen des verbleibenden Familienverbundes nicht berücksichtigt. Die Belastungsgrenze sowie ggf. die Erstattung von Zuzahlungen für das Kind sind dann unter Berücksichtigung seiner Bruttoeinnahmen und der Zuzahlungen aus dem gesamten Kalenderjahr zu ermitteln.

Scheidet ein Kind, das älter als 18 Jahre ist, nach einer Befreiung des Familienverbundes im Laufe des Kalenderjahres aus der Familienversicherung aus, kann auf Antrag des Kindes eine Neufeststellung seiner persönlichen Belastungsgrenze erfolgen. Für die übrigen Mitglieder des Familienverbundes bleibt es für dieses Kalenderjahr bei den bisherigen Feststellungen.

Bei Tod eines Angehörigen wird diese Person dennoch bei der Ermittlung der Belastungsgrenze für dieses Kalenderjahr berücksichtigt.

Wichtig

Anrechnung der Einnahmen

• Die Einkünfte von Ehegatten/Lebenspartnern des Versicherten sind immer zu berücksichtigen, wenn sie im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten leben. Dies ist unabhängig davon, ob sie selbst versichert, familienversichert oder nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.
• Die Einnahmen der berücksichtigungsfähigen Kinder sind, unabhängig von einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung, bei den Bruttoeinnahmen des Familienverbundes stets anzurechnen.

2.2 Gemeinsamer Haushalt

Von einem gemeinsamen Haushalt wird ausgegangen, wenn mehrere Familienangehörige ihren Wohnsitz an der gleichen Stelle (z. B. Haus, Wohnung) haben und in Wirtschaftsgemeinschaft leben. Es ist auf den Lebensmittelpunkt abzustellen. Ein nur vorübergehendes Wohnen außerhalb des gemeinsamen Haushalts ist unschädlich.

Achtung

Erweiterter Haushaltsbegriff

Ein gemeinsamer Haushalt besteht auch, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner auf Dauer in eine stationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen wurde.

2.3 Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Familienverbundes zusammengerechnet, wenn die Personen in einem gemeinsamen Haushalt leben. Maßgebend sind alle Bruttoeinnahmen wie

• Arbeitsentgelt,
• Rente,
• Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft,
• Einkünfte aus einem Gewerbebetrieb,
• Einkommen aus selbstständiger Arbeit,
• Miet-/Pachteinkünfte und
• Einkünfte aus Kapitalvermögen.

Zur komfortablen Recherche der Einnahmearten steht eine Schnellauskunft Einnahmen zum Lebensunterhalt zur Verfügung, die auf der tabellarischen Übersicht im Rundschreiben basiert. Deshalb wird hier auf eine konkrete Einzelaufstellung verzichtet.

Für die Berechnung der Belastungsgrenze wird von den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen (Ehegatte/Lebenspartner oder sonstiger Angehöriger) ein Betrag i. H. v. 15 % der jährlichen Bezugsgröße (2024: 6.363 EUR), für jeden weiteren berücksichtigungsfähigen Angehörigen ein Betrag i. H. v. 10 % der jährlichen Bezugsgröße (2024: 4.242 EUR) abgezogen.

Für jedes berücksichtigungsfähige Kind sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt grundsätzlich um den steuerrechtlichen Freibetrag zu mindern (2024: 9.312 EUR). Ein Abzug lediglich i. H. v. 15 % oder 10 % der Bezugsgröße kommt für Kinder ausnahmslos nicht in Betracht, da für Kinder der vorgenannte besondere steuerrechtli...