Entscheidungsstichwort (Thema)
Teilungsabkommen. Kosten für Heilbehandlung nach Sturz von pflegebedürftigen Heimbewohnern. Trennungsprinzip. Haftpflichtversicherung von Pflegeheimen
Leitsatz (amtlich)
Zur Bedeutung des in der Haftpflichtversicherung geltenden Trennungsprinzips für die Auslegung eines Teilungsabkommens.
Normenkette
SGB X § 116 Abs. 1; BGB §§ 133, 157
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Rechtsmittel der Klägerin werden das Urteil des 6. Zivilsenats des OLG Naumburg vom 18.10.2006 aufgehoben und das Urteil der 10. Zivilkammer des LG Magdeburg vom 4.4.2006 geändert.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 24.130 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 11.3.2005 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Von Rechts wegen
Tatbestand
[1] Die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, nimmt die Beklagte als Haftpflichtversicherer von Pflegeheimen aus einem zwischen dem Bundesverband der Ortskrankenkassen und der Beklagten geschlossenen Teilungsabkommen, dem die Klägerin beigetreten ist, auf Ersatz von Kosten i.H.v. 24.130 EUR in Anspruch, die sie für die Heilbehandlung von 16 in Pflegeheimen gestürzte, bei ihr gesetzlich krankenversicherte pflegebedürftige Heimbewohner aufgewendet hatte. Das Teilungsabkommen enthält u.a. folgende Regelungen:
"§ 1 (1) Kann eine diesem Abkommen beigetretene Krankenkasse ("K") gegen eine natürliche oder juristische Person, die bei der "H" haftpflichtversichert ist, gem. § 116 SGB X Ersatzansprüche aus Schadenfällen ihrer Versicherten oder deren mitversicherten Familienangehörigen (Geschädigte) geltend machen, so verzichtet die "H" auf die Prüfung der Haftungsfrage. (2) Voraussetzung für die Anwendung des Abkommens ist in der Kraftfahrt-Haftpflichtversicherung ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Schadenfall und dem Gebrauch eines Kraftfahrzeugs; bei der Allgemeinen Haftpflichtversicherung ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Schadenfall und dem versicherten Haftpflichtbereich. (3) Die Leistungspflicht der "H" entfällt, wenn schon aufgrund des unstreitigen Sachverhalts unzweifelhaft und offensichtlich ist, dass eine Schadenersatzpflicht des Haftpflichtversicherten gar nicht in Frage kommt. Dies gilt nicht für den Einwand des unabwendbaren Ereignisses (§ 7 II StVG) und für den Fall, dass der Schaden durch eigenes Verschulden - jedoch nicht durch Vorsatz - des Geschädigten entstanden ist. (4) Ferner findet in der Allgemeinen Haftpflichtversicherung das Abkommen keine Anwendung, wenn nach dem unstreitigen Sachverhalt kein objektiver Verstoß gegen Sorgfalts- und Verhaltensvorschriften vorliegt. ... (8) Das Abkommen ist nur insoweit anwendbar, als die "H" für den Schadenfall Versicherungsschutz zu gewähren hat. ... (9) Die "H" ersetzt der "K" ... b) in übrigen Fällen der Allgemeinen Haftpflichtversicherung 45 % der von ihr zu gewährenden Leistungen im Rahmen des § 4 dieses Abkommens. ...
§ 2 (1) Die verspätete Anzeige eines Schadens bei der "H" schließt die Anwendung dieses Teilungsabkommens nicht aus. (2) Die "H" ist auch dann zur abkommensgemäßen Leistung an die "K" verpflichtet, wenn der Haftpflichtversicherte es ablehnt, den Schaden der "H" zu melden und sie in Anspruch zu nehmen. ...
§ 3 Die "K" hat auf Verlangen der "H" im Zweifelsfalle die Ursächlichkeit des fraglichen Schadenfalles für den der Kostenanforderung zugrunde liegenden Krankheitsfall nachzuweisen.
§ 7 Die "H" zahlt die abkommensgemäße Leistung an die "K" innerhalb eines Monats nach Eingang der Kostenrechnung, jedoch nicht vor einwandfreier Klärung des Versicherungsschutzes. Evtl. Einwendungen der "H" sollen innerhalb der vorgenannten Frist ggü. der "K" dargelegt werden. ..."
[2] Die Beklagte meint, das Teilungsabkommen sei nicht anwendbar, weil es an dem nach § 1 Abs. 2 Halbs. 2 des Teilungsabkommens (TA) erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Schadenfall und dem versicherten Haftpflichtbereich fehle. Hierzu genüge es nicht, dass die Verletzten einer der drei Pflegestufen des § 15 Abs. 1 SGB XI zugeordnet worden und im Rahmen ihres stationären Heimaufenthalts gestürzt seien.
[3] Die Klägerin verfolgt den in den Vorinstanzen abgewiesenen Anspruch mit ihrer Revision weiter.
Entscheidungsgründe
[4] Die Revision führt zur antragsgemäßen Verurteilung der Beklagten. Die Klägerin hat nach §§ 1 Abs. 9b, 4 TA Anspruch auf Ersatz der für die Heilbehandlung der verletzten Heimbewohner aufgewendeten, im Einzelnen dargelegten und nicht bestrittenen Kosten.
[5] I. Das OLG meint - der Argumentation der Beklagten folgend, das Teilungsabkommen sei nicht anwendbar, weil es an einem adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den Schadenfällen und dem jeweils versicherten Haftpflichtbereich i.S.d. § 1 Abs. 2 TA fehle. Zur Annahme eines solchen inneren Zusammenhangs reiche ein rein örtlicher Zusammenhang nicht aus. Bei einem Sturz in einem Pflegeheim könne sich auch das allgemeine Lebensrisiko des Patienten verwirklicht haben. Entscheidend sei, dass der Sturz mit einer Pflegemaßnahme bzw. einem Unterlassen des Pflegepersonals im Zusammenhang stehe, gegen deren Folgen die Beklagte die Pflegeheimbetreiber im Rahmen der Betriebshaftpflichtversicherung abgesichert habe. Nach dem Urteil des BGH vom 28.4.2005 (BGHZ 163, 53) könne allein aus dem Umstand, dass ein Heimbewohner im Bereich des Pflegeheimes gestürzt sei, nicht auf eine schuldhafte Pflichtverletzung des Pflegepersonals geschlossen werden. Denn daneben bestehe ein normaler alltäglicher Gefahrenbereich, der grundsätzlich in der eigenverantwortlichen Risikosphäre der Geschädigten verbleibe. Der Vortrag der Klägerin reiche nicht aus, um den erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Schadenfall und dem versicherten Haftpflichtbereich zu bejahen. Vielmehr müsse sie das Gericht mit ihrem Tatsachenvortrag in die Lage versetzen zu beurteilen, ob in der konkreten Situation die Verwirklichung des Haftpflichtrisikos zumindest möglich erscheine. Es müsse daher vorgetragen werden, unter welchen Umständen sich der Sturz ereignet habe bzw. aufgrund welcher Tatsachen eine zur Abwendung eines Sturzes gebotene Pflegemaßnahme unterlassen worden sei. Wollte man allein von der Tatsache eines Sturzes im Pflegeheim auf ein pflichtwidriges Unterlassen schließen, würde man dem Heimbetreiber eine Garantiehaftung auferlegen. Der Betreiber hätte dann die Pflicht, grundsätzlich jeden Sturz zu verhindern. Dem Heimbewohner würde damit das allgemeine Lebensrisiko abgenommen. Die Revision werde zugelassen, weil das OLG Celle (Urt. v. 3.8.2006 - 5 U 71/06) die Auswirkungen der Grundsatzentscheidung des BGH vom 28.4.2005 (a.a.O.) anders als der erkennende Senat beurteile.
[6] II. Dem folgt der Senat nicht. Schon die Begründung für die Zulassung der Revision zeigt, dass das Berufungsgericht die rechtlichen Grundlagen der Haftpflichtversicherung, insb. das Trennungsprinzip, nicht hinreichend beachtet und deshalb auch Sinn und Zweck des Teilungsabkommens nicht zutreffend erfasst hat.
[7] 1. In der Haftpflichtversicherung gilt das Trennungsprinzip. Das Haftpflichtverhältnis, das zwischen dem geschädigten Dritten und dem haftpflichtigen Versicherungsnehmer besteht, ist von dem Deckungsverhältnis zwischen Versicherungsnehmer und Haftpflichtversicherer zu trennen. Grundsätzlich ist im Haftpflichtprozess zu entscheiden, ob und in welcher Höhe der Versicherungsnehmer dem Dritten gegenüber haftet. Ob der Versicherer dafür eintrittspflichtig ist, wird im Deckungsprozess geklärt (BGH, Urt. v. 28.9.2005 - IV ZR 255/04, VersR 2006, 106 unter II 1 m.w.N.). Demgemäß setzt eine Zahlungspflicht des Haftpflichtversicherers an den geschädigten Dritten voraus, dass er seinem Versicherungsnehmer Deckung zu gewähren hat und dass dieser dem Dritten schadensersatzpflichtig ist. Beide Rechtsverhältnisse sind zu trennen.
[8] Das Trennungsprinzip liegt auch dem hier zu beurteilenden (wie grundsätzlich auch vergleichbaren anderen) Teilungsabkommen zugrunde. Es regelt zwar beide Rechtsverhältnisse und modifiziert sie, hält sie aber rechtlich auseinander.
[9] a) Die Haftungsfrage wird nicht streitig ausgetragen, vielmehr wird nach § 1 Abs. 1 TA auf ihre Prüfung verzichtet mit zwei - von der Beklagten nicht geltend gemachten - Ausnahmen, den sog. Groteskfällen in § 1 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Satz 1 TA (vgl. zu solchen Fällen BGH, Urt. v. 11.7.1984 - IVa ZR 171/82, VersR 1984, 889 f.; v. 15.6.1983 - IVa ZR 209/81, VersR 1983, 771 unter II). Diese betreffen den Haftungsgrund. § 3 TA enthält eine weitere Ausnahme - um die es hier ebenfalls nicht geht - für die haftungsausfüllende Kausalität (vgl. dazu BGH, Urt. v. 12.6.2007 - VI ZR 110/06, VersR 2007, 1247 Tz. 13-15). Davon abgesehen verbleibt es beim Verzicht auf die Prüfung der Haftungsfrage. Dieser Verzicht umfasst schon den objektiven Tatbestand einer Pflichtverletzung und erst recht das Verschulden (vgl. BGH, Urt. v. 23.11.1983 - IVa ZR 3/82, VersR 1984, 158 unter 2 m.w.N.; v. 26.5.1982 - IVa ZR 78/81, VersR 1982, 774 unter 1 und 2). Selbst ein im Haftpflichtprozess ergangenes klagabweisendes Urteil wäre ohne Bedeutung (vgl. BGH, Urt. v. 12.6.2007, a.a.O., Tz. 15 a.E.; v. 8.2.1983 - VI ZR 48/81, VersR 1983, 534 unter II 2e).
[10] b) Während die Haftungsfrage grundsätzlich nicht geprüft wird, ist es bei der Frage der Deckungspflicht des Haftpflichtversicherers umgekehrt. Sie ist ggf. wie in einem Deckungsprozess (mit der dort geltenden Darlegungs- und Beweislast) zu klären. Das bedeutet, dass der Schadenfall seiner Art nach zum versicherten Wagnis gehören muss und der Versicherer im Einzelfall Versicherungsschutz zu gewähren hat (vgl. Schneider in Wussow, Unfallhaftpflichtrecht 15. Aufl. Kap. 76 Rz. 10 ff.).
[11] aa) Die erste Voraussetzung ist nach § 1 Abs. 2 TA bei der Allgemeinen Haftpflichtversicherung erfüllt, wenn zwischen dem Schadenfall und dem versicherten Haftpflichtbereich ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Ein solcher Zusammenhang liegt vor, wenn das Schadenereignis seiner Art nach in den Gefahrenbereich fällt, für den der Haftpflichtversicherer Versicherungsschutz zu gewähren hat (BGH vom 26.5.1982, a.a.O., vor 1; v. 16.12.1981 - IVa ZR 181/80, VersR 1982, 333 f.). Versicherungsschutz hat der Haftpflichtversicherer nicht nur zur Befriedigung begründeter, sondern auch zur Abwehr unberechtigter Schadensersatzansprüche zu gewähren, die gegen den Versicherungsnehmer erhoben werden. Deshalb ist der Anwendungsbereich des Teilungsabkommens bereits dann eröffnet, wenn der Anspruch, sein Bestehen unterstellt, unter das versicherte Wagnis fallen würde (OLG Hamm VersR 2003, 333 ff.; Wussow, Teilungsabkommen zwischen Sozialversicherern und Haftpflichtversicherern 4. Aufl. S. 39 f. unter III 5). Ob der Anspruch begründet ist, also dem Versicherungsnehmer u.a. eine objektive Pflichtverletzung anzulasten ist, ist dagegen unerheblich, weil es dabei um die Haftungsfrage geht, auf deren Prüfung die Parteien verzichtet haben, und weil jede andere Auslegung dem Wortlaut und dem Zweck des Teilungsabkommens widersprechen würde (vgl. BGH, Urt. v. 12.6.2007, a.a.O., Tz. 11, 12; BGH, Urt. v. 11.7.1984 - IVa ZR 171/82, VersR 1984, 889; vom 23.11.1983, a.a.O., unter 1 und 2; v. 6.10.1982 - IVa ZR 54/81, VersR 1983, 26 unter I und vom 26.5.1982, a.a.O., vor 1, unter 1 und 2, jeweils m.w.N.).
[12] bb) Nach §§ 1 Abs. 8, 7 TA müssen auch die weiteren Voraussetzungen der Deckungspflicht im konkreten Fall gegeben sein (Schneider, a.a.O., Rz. 19 ff.). So besteht z.B. bei Leistungsfreiheit wegen eines Risikoausschlusses, Gefahrerhöhung oder einer Obliegenheitsverletzung (Ausnahmen in § 1 Abs. 8 Satz 4 TA für Leistungsfreiheit nach § 7 Abs. 5 AKB und in § 2 Abs. 1 und 2 TA für die Verletzung der Anzeigeobliegenheit) gegen den Haftpflichtversicherer kein Anspruch aus dem Teilungsabkommen (vgl. zu solchen Fällen BGH, Urt. v. 8.1.1975 - IV ZR 149/73, VersR 1975, 245 f.; v. 30.10.1970 - IV ZR 1109/68, VersR 1971, 117 unter II; v. 8.10.1969 - IV ZR 633/68, NJW 1970, 134 f.).
[13] Um solche Voraussetzungen des Versicherungsschutzes geht es im hier zu entscheidenden Fall nicht.
[14] 2. Die Auslegung des Teilungsabkommens durch das Berufungsgericht ist rechtsfehlerhaft, weil es die Frage der Haftung mit der Frage der versicherungsrechtlichen Deckungspflicht vermischt hat. Es hat seine Entscheidung maßgeblich darauf gestützt, nach dem Urteil des BGH vom 28.4.2005, a.a.O., könne allein aus dem Umstand, dass ein Heimbewohner im Bereich des Pflegeheimes gestürzt sei und sich dabei verletzt habe, nicht auf eine schuldhafte Pflichtverletzung des Pflegepersonals geschlossen werden, anderenfalls träfe den Heimbetreiber eine Garantiehaftung. Damit hat das Berufungsgericht - anders als das OLG Celle, a.a.O., - verkannt, dass die Entscheidung des BGH in einem Haftpflichtprozess ergangen ist und demgemäß die Frage der Haftung des Heimbetreibers betrifft, auf deren Prüfung die Vertragsparteien nach § 1 Abs. 1 TA verzichtet haben. Die Ansicht des Berufungsgerichts mit den daraus abgeleiteten Anforderungen an den Tatsachenvortrag der Klägerin läuft auf eine vertraglich ausgeschlossene Prüfung der Haftungsfrage mit entsprechenden prozessualen Konsequenzen hinaus (Beweisaufnahme durch Zeugen und Sachverständige zum Sturzgeschehen, zum Umfang der Pflegebedürftigkeit, zur Organisation der Pflege usw.).
[15] Der allein die Deckungspflicht nach § 1 Abs. 2 TA betreffende adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Schadenfall und dem versicherten Haftpflichtbereich liegt auf der Hand. Verletzt sich ein pflegebedürftiger Bewohner bei einem Sturz im Pflegeheim und nimmt er oder sein gesetzlicher Krankenversicherer (wie im Fall BGHZ 163, 53) den Betreiber des Pflegeheimes auf Schadensersatz in Anspruch, handelt es sich um einen typischen, vom Versicherungsschutz umfassten Vorgang.
[16] Der Auffassung des Berufungsgerichts steht auch nahezu die gesamte Rechtsprechung der Instanzgerichte entgegen. Zu dem hier maßgeblichen Teilungsabkommen haben das OLG Rostock (OLGReport 2007, 734), das OLG Dresden (Urt. v. 31.5.2007 - 4 U 287/07) und das Brandenburgische OLG (Urt. v. 18.4.2007 - 13 U 115/06) der Klage anderer Allgemeiner Ortskrankenkassen gegen die Beklagte stattgegeben. Der Senat hat die dagegen eingelegten Revisionen durch Urteile vom heutigen Tage zurückgewiesen (IV ZR 133/07, IV ZR 157/07, IV ZR 114/07).
Fundstellen
BGHR 2009, 115 |
EBE/BGH 2008 |
NJW-RR 2009, 36 |
DAR 2009, 332 |
NZV 2009, 135 |
VRS 2009, 54 |
ZfS 2008, 695 |
GesR 2008, 638 |
r+s 2009, 62 |
SRA 2009, 66 |