Leitsatz (amtlich)
Beauftragt der behandelnde Arzt einen externen Laborarzt im Namen seines Privatpatienten mit einer humangenetischen Blutuntersuchung, die objektiv für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung i.S.d. § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ nicht erforderlich ist, steht dem Laborarzt gegen den Patienten ein Vergütungsanspruch auch dann nicht zu, wenn der Laborarzt den ihm erteilten Auftrag fehlerfrei erfüllt und auf der Grundlage seines Kenntnisstands keine Veranlassung hatte, die Erforderlichkeit der Untersuchung in Zweifel zu ziehen.
Normenkette
GOÄ § 1 Abs. 2 S. 1
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil des 4. Zivilsenats des OLG Brandenburg vom 3.6.2009 aufgehoben.
Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszugs, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Rz. 1
Die Parteien streiten über die Bezahlung von medizinischen Laboruntersuchungen.
Rz. 2
Die Klägerin betreibt ein ärztliches Laboratorium und ist auf das Gebiet der humangenetischen Diagnostik spezialisiert. Der Beklagte ist privat versichert und befand sich im Frühsommer 2006 bei Dr. S. in der Gemeinschaftspraxis der Streithelferin in hausärztlicher Behandlung. Dort berichtete er davon, dass sein Vater an einer Teilausprägung des sog. Marfan-Syndroms leide und infolge dessen ein Fehler an der Aortaklappe bestanden hätte, der habe operiert werden müssen. Am 31.5.2006 wurde dem Beklagten in der Praxis der Streithelferin eine Blutprobe entnommen, die auf das Marfan-Syndrom untersucht werden sollte. Diese erhielt die Klägerin am 14.6.2006. Der Sendung beigefügt war ein "Überweisungs-/Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung 10" sowie ein "Überweisungs-/Abrechnungsschein 06-2", die jeweils von der Streithelferin ausgestellt waren und vom 8.6.2006 datierten. Auf dem ersten Vordruck war unter "Auftrag (Diagnose/Verdachtsdiagnose und auch wichtige Befunde/Medikation angeben)" vermerkt: "Genotypisierung, Marfan-Syndrom". Einen entsprechenden Eintrag enthielt auch der zweite Vordruck; zusätzlich war dort handschriftlich ergänzt: "Bitte Stufendiagnostik: Marfan I und II (nach Rücksprache)". Da sich den Überweisungsscheinen der Streithelferin entnehmen ließ, dass der Beklagte privat versichert war, leitete die Klägerin der Streithelferin ein Formular "Privatzuweisung" zu, das die Streithelferin am 21.6.2006 zurücksandte. Im Formular ist im unteren Teil links angekreuzt, dass die Rechnung direkt an den Patienten und nicht über den behandelnden Arzt geschickt werden soll. Ferner befindet sich darunter folgende, vom Beklagten unterschriebene, kleingedruckte "Patienteninformation": "Ich wurde durch meinen behandelnden Arzt über die medizinische Notwendigkeit der Durchführung o.g. Laboruntersuchung informiert und erkläre mein Einverständnis hierzu. Mir ist bekannt, dass die erbrachten Laborleistungen nach der derzeit gültigen "Gebührenordnung für Ärzte" (GOÄ) berechnet werden und ich der Rechnungsempfänger bin. Außerdem erteile ich mein Einverständnis, dass alle zur Rechnungsbearbeitung notwendigen Daten weitergegeben werden." Nach einer umfangreichen labormedizinischen Stufendiagnostik teilte die Klägerin der Streithelferin die Ergebnisse in drei humangenetischen Gutachten vom 14., 29. und 30.8.2006 mit. Ihre Rechnung vom 31.8.2006 bzw. - neu gefasst im Hinblick auf § 12 GOÄ - vom 6.7.2007 über 21.572,94 EUR bezahlte der Beklagte nicht. Die daraufhin erhobene Klage hat in den Vorinstanzen Erfolg gehabt. Hiergegen wendet sich der Beklagte mit seiner vom Berufungsgericht zugelassenen Revision.
Entscheidungsgründe
Rz. 3
Die zulässige Revision ist begründet. Sie führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.
I.
Rz. 4
Nach Auffassung des Berufungsgerichts ist zwischen den Parteien ein Vertragsverhältnis dadurch zustande gekommen, dass der Beklagte die sog. Privatzuweisung unterzeichnet und die Klägerin die labormedizinischen Untersuchungen durchgeführt hat. Die Privatzuweisung stelle einen Antrag des Beklagten zum Abschluss eines Arztvertrags i.S.v. § 145 BGB dar. Vom objektiven Empfängerhorizont der Klägerin aus habe sie den Willen des Beklagten zum Ausdruck gebracht, sein Blut durch die Klägerin untersuchen zu lassen und für die hierdurch entstehenden Gebühren einzustehen. Demgegenüber fehle es an einem erkennbaren Interesse des Hausarztes, eigene Ansprüche gegen den hinzugezogenen Arzt zu erwerben oder gar Verpflichtungen ggü. dem Patienten hinsichtlich der Leistungen des Laborarztes einzugehen. Der Hausarzt habe die gentechnische Untersuchung mangels entsprechender Qualifikation weder selbst durchführen noch - da fachfremd und keine Eigenleistung i.S.d. § 4 Abs. 2 GOÄ - abrechnen dürfen. Dies spreche dafür, dass ausschließlich die Klägerin Leistungserbringerin und Anspruchsberechtigte ggü. dem Beklagten hätte sein sollen. Dass der Beklagte angesichts der von ihm behaupteten irrtümlichen Erklärung seines Hausarztes, es gebe zum Ausschluss der Möglichkeit der Vererbung des Marfan-Syndroms einen neu verfügbaren einfachen Gentest, der etwa 500 bis 800 EUR koste, nicht die teurere gentechnische Untersuchung der Klägerin habe beauftragen wollen, sei für diese nicht erkennbar gewesen.
Rz. 5
Aber auch unabhängig von der Unterzeichnung der Privatzuweisung wäre ein Vertrag zwischen den Parteien jedenfalls durch Erklärung des Hausarztes als Stellvertreter des Beklagten zustande gekommen. Eine entsprechende Willensbekundung des Hausarztes liege in der Übersendung der Blutprobe nebst den Überweisungsscheinen. Es entspreche allgemeiner Ansicht, dass mit der Inanspruchnahme eines Arztes, an den ein Patient überwiesen werde, ein neuer Behandlungsvertrag zwischen diesem und dem Patienten zustande komme, und zwar auch dann, wenn lediglich "Zwischenleistungen" erbracht werden sollen und der Patient im Übrigen in der Behandlung des überweisenden Arztes verbleibe. Entgegen der Auffassung des Beklagten könne insoweit auch nicht zwischen gesetzlich und privat versicherten Patienten unterschieden werden. Jedenfalls diesen von dem Hausarzt des Beklagten mit dessen zumindest stillschweigend erteilter Vollmacht und in dessen Namen der Klägerin unterbreiteten Antrag auf Abschluss eines Vertrags habe die Klägerin ihrerseits stillschweigend durch Vornahme der Diagnostik nach § 151 Satz 1 BGB angenommen. Hierbei liege im Übrigen in der Privatzuweisung - wenn schon nicht ein eigener Antrag des Beklagten auf Abschluss eines Arztvertrags - so zumindest auch eine Bevollmächtigung des Hausarztes oder jedenfalls eine Genehmigung von dessen Erklärungen.
Rz. 6
Dem Vergütungsanspruch der Klägerin stehe nicht § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ entgegen. Die Verantwortlichkeit für die medizinische und vom Beklagten in Abrede gestellte Indikation der angestrebten Befunderhebung liege grundsätzlich beim behandelnden Arzt. Der Laborarzt, der keinen Kontakt zu dem Patienten habe und diesen auch nicht untersuche, könne lediglich prüfen, ob die angeforderte Untersuchung objektiv für die gewünschte Befunderhebung erforderlich und geeignet sei bzw. ob es - im Sinne der Wirtschaftlichkeit - möglicherweise kostengünstigere, aber ebenso geeignete Untersuchungen gebe. Die medizinische Indikationsstellung als solche betreffe aber nur das Verhältnis des Patienten zum behandelnden Arzt.
Rz. 7
Der Beklagte könne dem Vergütungsanspruch schließlich auch keinen Schadensersatzanspruch wegen Verletzung vertraglicher oder vorvertraglicher Nebenpflichten entgegenhalten. Die Klägerin sei weder verpflichtet gewesen, ihn darauf hinzuweisen, dass eine Erstattung durch seine private Krankenversicherung wegen einer möglicherweise nicht gegebenen medizinischen Indikation zweifelhaft sein könnte noch hätte sie ihn über die nach seiner Auffassung besonders hohen Laborkosten aufklären müssen. Die Indikation sei nicht Gegenstand des zwischen den Parteien abgeschlossenen Vertrags und somit keine Aufgabe der Klägerin. Es habe ihr auch nicht obgelegen, eine etwaige Qualifikation des Hausarztes im Hinblick auf die Stellung der Indikation zu überprüfen. Für die Klägerin sei ferner nicht erkennbar gewesen, dass es für den Beklagten einen Aufklärungsbedarf über die Höhe der Kosten gegeben habe. Sie hätte, zumal für sie keine Anhaltspunkte für eine fehlende Indikationsstellung vorgelegen hätten, aufgrund der auf den Überweisungsscheinen angegebenen privaten Krankenversicherung grundsätzlich davon ausgehen können und dürfen, dass diese die Kosten einer medizinisch notwendigen Untersuchung übernehmen werde.
II.
Rz. 8
Diese Begründung hält der rechtlichen Nachprüfung nicht stand.
Rz. 9
1. Der vom Berufungsgericht festgestellte Sachverhalt rechtfertigt nicht den Schluss, zwischen den Parteien sei ein Vertragsverhältnis über die streitgegenständlichen Laborleistungen zustande gekommen. Die sog. Privatzuweisung enthält keinen eigenständigen Antrag des Beklagten auf Durchführung der Genuntersuchung. An die gegenteilige Auslegung des Berufungsgerichts ist der Senat bereits deshalb nicht gebunden und kann sie selbst vornehmen, weil es sich um ein von der Klägerin verwendetes Formular handelt (vgl. BGHZ 163, 321, 323 f.; BGH, Urt. v. 5.11.2009 - III ZR 224/08 - juris Rz. 19 m.w.N.). Soweit die Streithelferin die streitgegenständlichen Laborleistungen im Namen des Beklagten in Auftrag gegeben hat, fehlt es an ausreichenden Feststellungen des Berufungsgerichts zum Vorliegen einer hierauf bezogenen Bevollmächtigung.
Rz. 10
a) Nach allgemeiner Auffassung wird bei der Inanspruchnahme eines externen Laborarztes durch den behandelnden Arzt letzterer im Regelfall als Stellvertreter des Patienten tätig. Übersendet er Untersuchungsmaterial des Patienten an den Laborarzt, erteilt er den damit verbundenen Auftrag grundsätzlich im Namen des Patienten. Hat dieser ihn dazu bevollmächtigt, wird neben dem Behandlungsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Arzt ein weiteres eigenständiges Vertragsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Laborarzt begründet. Nur dies entspricht normalerweise dem Willen und Interesse der Beteiligten sowie den Bedürfnissen der Praxis (vgl. BGHZ 142, 126, 130 ff.; s. auch BGH, Urt. v. 20.6.1989 - VI ZR 320/88, VersR 1989, 1051, 1052; LG Köln NJW-RR 1998, 344, 345; OLG Zweibrücken, MedR 1999, 275, 278; OLG Karlsruhe VersR 1999, 718, 719; LG Dortmund NJW-RR 2007, 269; RGRK-Nüßgens, BGB, 12. Aufl., § 823 Anh. II, Rz. 10; Gehrlein/Weinland in: juris PK-BGB, 4. Aufl., § 164 Rz. 18; Laufs, Arztrecht, 5. Aufl., Rz. 97; Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl., § 41 Ziffer VII; Frahm/Walter, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl., Rz. 17).
Rz. 11
Von diesen Grundsätzen ist auch hier auszugehen. Soweit der Beklagte darauf verweist, dass die Leitentscheidung des BGH (BGHZ 142, 126) den Fall einer gesetzlich versicherten Patientin betraf, und hieraus abzuleiten versucht, dass die Rechtslage bei einem privat versicherten Patienten anders sei, kann dem nicht gefolgt werden. Es ist nicht ersichtlich, warum die vom VI. Zivilsenat angeführten Gesichtspunkte hier keine Geltung haben sollten. Davon, dass sich in einem solchen Fall die Interessenlage grundlegend anders darstellt, ist erkennbar auch der VI. Zivilsenat nicht ausgegangen, wie den Hinweisen auf S. 132 und 135 des Urteils zu entnehmen ist, mit denen auf die Möglichkeit des Laborarztes verwiesen wird, seine Leistungen bei dem Patienten selbst zu liquidieren oder sie bei einem Kassenpatienten mit dessen kassenärztlicher Vereinigung abzurechnen. Insoweit ist entgegen der Auffassung des Beklagten nicht davon auszugehen, dass der behandelnde Arzt die Laboruntersuchungen im eigenen Namen in Auftrag gibt, um damit seinen aus dem Behandlungsvertrag dem Patienten gegenüber bestehenden Pflichten durch Heranziehung des Laborarztes als seines Erfüllungsgehilfen gerecht zu werden. Maßgebend für Art und Umfang der vom Arzt geschuldeten Tätigkeit ist der nach Maßgabe der jeweiligen Heilberufsgesetze bestehende Inhalt des mit dem Patienten abgeschlossenen Behandlungsvertrags. Enthält dieser keine ausdrückliche Vereinbarung, kommt es darauf an, wie die Parteien bei verständiger Würdigung unter Berücksichtigung der Verkehrssitte nach Treu und Glauben den Behandlungswunsch des Patienten einerseits und die Übernahme der Behandlung durch den Arzt im Rahmen seiner berufsrechtlichen Pflichten andererseits verstehen durften (BGHZ 142, 126, 130). Bei der Frage nach dem Inhalt des Behandlungsvertrags ist dabei zum einen zu beachten, dass der Arzt im Zweifel verpflichtet ist, die Behandlung persönlich zu erbringen (§ 613 BGB). Schon das bringt es mit sich, dass der Arzt die ihm vertraglich obliegende Tätigkeit regelmäßig nicht durch Dritte ausführen lassen darf. Zum anderen darf ein Arzt, der eine Fachgebietsbezeichnung führt, grundsätzlich auch nur auf diesem Fachgebiet tätig werden. Dies ergibt sich aus den Heilberufs- und Kammergesetzen der für die Gesetzgebung auf dem Gebiet des ärztlichen Berufsrechts zuständigen Bundesländer, für die Streithelferin aus § 42 Abs. 1 des Brandenburgischen Heilberufsgesetzes vom 28.4.2003 (GVBl. I S. 126) wie im Übrigen auch für die Klägerin aus § 21 Abs. 1 Satz 2 des Sächsischen Heilberufekammergesetzes vom 24.5.1994 (SächsGVBl. 1994, S. 935). Diese Gegebenheiten legen es nahe, dass sich die vertragliche Verpflichtung des Arztes von vorneherein nicht auf solche Maßnahmen als Eigenleistung erstreckt, die von seinem Fachgebiet nicht umfasst werden (BGHZ 142, 126, 131 f.). Die Streithelferin wäre aber - wie das Berufungsgericht zutreffend ausgeführt hat - zur Vornahme der streitgegenständlichen humangenetischen Untersuchungen nicht befugt gewesen. Mangels entgegenstehender ausdrücklicher Abrede kann kein Patient redlicherweise annehmen, der Arzt wolle sich ihm gegenüber zu Leistungen verpflichten, die er fachlich nicht erbringen kann und darf und bezüglich derer er im Übrigen - da keine eigene Leistung i.S.d. § 4 Abs. 2 GOÄ - auch keine eigene Abrechung ggü. dem Patienten vorzunehmen berechtigt wäre.
Rz. 12
Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass die Streithelferin im Rahmen der Übersendung der Blutprobe und der Überweisungsscheine - wie im Übrigen auch im Zusammenhang mit der zeitlich späteren Übersendung der Privatzuweisung - im Namen des Beklagten aufgetreten ist.
Rz. 13
b) Angesichts dessen besteht für eine Auslegung der Unterzeichnung der "Patienteninformation" auf der Privatzuweisung als zusätzliche eigenständige Willenserklärung des Beklagten auf Abschluss eines Arztvertrags kein Raum, abgesehen davon, dass schon der Text der Privatzuweisung - auch unabhängig von den erörterten berufsrechtlichen Besonderheiten - einer solchen Deutung entgegensteht.
Rz. 14
Das Schriftstück enthält im oberen Teil rechts als Überschrift in vergrößerter Schreibweise und in Fettdruck das Wort "Privatzuweisung". Darunter befindet sich ein ggf. anzukreuzendes Kästchen mit den Worten "Anforderung im Rahmen arbeitsmedizinischer Leistungen" und die Rubrik "Auftrag (bitte auch wichtige Befunde/Medikation angeben) Diagnose/Verdachtsdiagnose/Operationen". Letztere ist nicht ausgefüllt worden, ersichtlich deshalb, weil die Streithelferin den entsprechenden Auftrag bereits auf den der Klägerin übersandten Überweisungs-/Abrechnungsscheinen vom 8.6.2006 vermerkt hat. Darunter befindet sich ein Feld, in das der behandelnde Arzt den sog. Barcode - hier 079-103411, identisch mit dem auf den Überweisungs-/Abrechnungsscheinen vom 8.6.2006 angegebenen Code - einzutragen hat, daneben ein Kästchen "Stempel und Unterschrift des Arztes", hier versehen mit dem Stempel der Streithelferin. Die Privatzuweisung stellt insoweit als Entsprechung zum Überweisungsschein bei gesetzlich krankenversicherten Patienten eine Erklärung des behandelnden Arztes ggü. dem Laborarzt dar, gerichtet auf die Durchführung der beauftragten Untersuchung. Demgegenüber kann der lediglich auf der linken Seite im unteren Bereich des Textes kleingedruckt aufgeführten und vom Beklagten unterschriebenen Passage, die zudem nicht als Auftrag, sondern als "Patienteninformation" bezeichnet ist, nicht die Bedeutung einer zusätzlichen Willenserklärung, mit der der Beklagte die streitgegenständlichen Genuntersuchungen im eigenen Namen in Auftrag geben wollte, beigemessen werden.
Rz. 15
Letztlich hat keine der Parteien, auch nicht die Klägerin, dies so verstanden. Vielmehr hat diese in ihrer Klage vom 28.8.2007 sowie ihrer Replik vom 5.12.2007 vorgetragen, der Beklagte habe die streitgegenständlichen Untersuchungen durch den ihn behandelnden Arzt in Auftrag gegeben, mit dem sie im Vorfeld der Übersendung der Blutprobe die Einzelheiten der Untersuchung unter Hinweis auf deren erheblichen Zeit- und Kostenaufwand telefonisch abgestimmt habe. Dr. S. habe insoweit als Vertreter mit Vollmacht gehandelt. Der Auftrag sei bereits am 14.6.2006 - Zugang der Blutprobe und der Überweisungsscheine - erteilt worden. Dementsprechend hat die Klägerin auch in ihren Rechnungen vom 31.8.2006 und 6.7.2007 auf den Auftrag vom 14.6.2006 Bezug genommen. Der Privatzuweisung hat die Klägerin lediglich "bestätigende" bzw. abrechnungstechnische Bedeutung beigemessen, die der "Klarstellung" bzw. der Abrechnung der Leistungen "aufgrund des bereits bestehenden Vertrags" gedient hätten. Lediglich hilfsweise hat sich die Klägerin in der Berufungsinstanz in ihrer Berufungserwiderung vom 13.10.2008 darauf berufen, dass für den Fall, dass ein wirksamer Vertrag zwischen den Parteien nicht bereits über den Hausarzt zustande gekommen sei, in der Unterzeichnung der Patienteninformation eine Bestätigung dieses Vertrags oder eine eigenständige Vertragserklärung des Beklagten liege.
Rz. 16
Angesichts dessen kann entgegen der Annahme des Berufungsgerichts nicht davon gesprochen werden, dass vom Empfängerhorizont der Klägerin aus die Unterzeichnung der Patienteninformation eine eigene Willenserklärung des Beklagten auf Abschluss eines Laborarztvertrags dargestellt hat. Aus ihrer Sicht war vielmehr unter Berücksichtigung des Vorgesprächs und der Übersendung der Blutprobe mit den Überweisungsscheinen der maßgebliche Auftrag bereits erteilt. Deshalb kommt es letztlich in diesem Zusammenhang auch nicht darauf an, dass dann, wenn für eine Erklärung ein Formular des Verwenders benutzt wird, richtigerweise darauf abzustellen ist, wie der Erklärende bei verständiger Würdigung das Formular verstehen durfte (vgl. BGH, Urt. v. 17.7.1997 - I ZR 40/95, NJW 1997, 3087, 3088; s. auch BGH, Urt. v. 23.3.1983 - VIII ZR 335/81, NJW 1983, 1903, 1904; Palandt/Ellenberger, BGB, 69. Aufl., § 133 Rz. 10).
Rz. 17
c) Die bisherigen Feststellungen des Berufungsgerichts rechtfertigen auch nicht die Annahme, dass die Streithelferin, die die Laborleistungen im Namen des Beklagten in Auftrag gegeben hat, hierzu bevollmächtigt war.
Rz. 18
aa) Soweit das Berufungsgericht in diesem Zusammenhang von einer "zumindest stillschweigend" erteilten Vollmacht spricht, kann dem nicht gefolgt werden. Geschieht die Bevollmächtigung, die der Patient dem ihn behandelnden Arzt zum Zwecke der Beauftragung eines externen Laborarztes mit einer Blutuntersuchung erteilt, durch Erklärung ggü. dem zu Bevollmächtigenden (sog. Innenvollmacht i.S.d. § 167 Abs. 1 Alt. 1 BGB), richtet sich der Umfang der Vollmacht, wenn nicht näher darüber gesprochen wird, zu welchem Zweck die Blutprobe untersucht werden soll, danach, was i.S.d. § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich ist (vgl. Senatsurteil vom heutigen Tag in Sachen III ZR 173/09). Zu letzterem fehlt es aber an Feststellungen des Berufungsgerichts. Im Übrigen ist unstreitig zwischen dem Beklagten und der Streithelferin erörtert worden, dass die Blutprobe gentechnisch untersucht werden soll, so dass sich nur die Frage stellt, wie weit die insoweit erteilte Vollmacht reicht. Hierzu hat allerdings der Beklagte, wovon revisionsrechtlich auszugehen ist, vorgetragen, dass ihm Dr. S. zuvor erklärt habe, dass es einen neu verfügbaren einfachen Gentest gebe, der etwa 500 bis 800 EUR koste. Vor diesem Hintergrund konnte Dr. S. nicht davon ausgehen, dass ihn der Beklagte bevollmächtigen wollte, bei der Klägerin die hier streitgegenständlichen umfangreichen und höchst kostenintensiven humangenetischen Gutachten in Auftrag zu geben. Bei einer Innenvollmacht ist aber ausschließlich darauf abzustellen, wie der Bevollmächtigte als Empfänger der Erklärung diese bei objektiver Würdigung aller Umstände unter Berücksichtigung von Treu und Glauben verstehen musste (BGH, Urt. v. 19.11.1979 - II ZR 57/79 - LM § 133 (B) BGB, Nr. 18, und 9.7.1991 - XI ZR 218/90, NJW 1991, 3141; MünchKomm/BGB/Schramm, 5. Aufl., § 167 Rz. 80; Staudinger/Schilken, BGB, Neubearb. 2004, § 167 Rz. 84; Soergel/Leptien, BGB, 13. Aufl., § 167 Rz. 39; Bamberger/Roth/Habermeier, BGB, 2. Aufl., § 167 Rz. 23). Auf die Verständnismöglichkeiten des Geschäftsgegners kommt es nicht an; insoweit gibt es keinen Vertrauensschutz zu seinen Gunsten (s. auch BGH, Urt. v. 7.3.1990 - VIII ZR 25/89, NJW-RR 1990, 701, 703; Schramm in MünchKomm/BGB, a.a.O.; Soergel/Leptien, a.a.O.).
Rz. 19
bb) Soweit das Berufungsgericht hilfsweise darauf abgestellt hat, dass sich jedenfalls aus der Privatzuweisung eine Bevollmächtigung des Hausarztes oder zumindest eine Genehmigung von dessen Auftrag ergibt, ist dies unzutreffend. Da es um eine von der Klägerin vorformulierte Erklärung geht, muss - wie bereits ausgeführt - darauf abgestellt werden, wie der Text aus der Sicht des Beklagten zu verstehen war. Die im Übrigen nicht als Vollmacht oder Genehmigung, sondern neutral als "Patienteninformation" überschriebene und vom Beklagten unterzeichnete Passage enthält zwar eingangs die Formulierung "Ich wurde durch meinen behandelnden Arzt über die medizinische Notwendigkeit der Durchführung o.g. Laboruntersuchung informiert und erkläre mein Einverständnis hierzu." Abgesehen aber davon, dass der genaue Inhalt der Laboruntersuchung - schon mangels Ausfüllung der entsprechenden Rubrik im Text der Privatzuweisung durch die Streithelferin - und damit eine Abweichung von dem besprochenen neu verfügbaren einfachen Gentest für 500 bis 800 EUR für den Beklagten daraus nicht erkennbar waren, bezieht sich das mit der "Patienteninformation" abgefragte Einverständnis auf eine medizinisch notwendige Laboruntersuchung. Dass die von der Klägerin durchgeführten Untersuchungen aber medizinisch notwendig waren, ist bisher nicht festgestellt.
Rz. 20
2. Unabhängig von der Frage eines Vertragsschlusses erweist sich das angefochtene Urteil auch insoweit als rechtsfehlerhaft, als das Berufungsgericht davon ausgeht, der Klägerin stehe ein Vergütungsanspruch auch für den Fall zu, dass die streitgegenständlichen Laborleistungen, wie der Beklagte im Einzelnen vorgetragen hat, medizinisch nicht indiziert und insoweit nicht notwendig gewesen seien.
Rz. 21
a) Im Ausgangspunkt zutreffend verweist das Berufungsgericht allerdings darauf, dass die medizinische Indikationsstellung Aufgabe des behandelnden Arztes ist und der Laborarzt grundsätzlich nicht verpflichtet ist, diese zu überprüfen. Nur dies entspricht bei sachgerechter Bewertung dem zwischen ihm und dem Patienten abgeschlossenen Laborvertrag sowie dem ärztlichen Berufs- und Gebührenrecht.
Rz. 22
Der Patient selbst erwartet eine medizinisch nach den Regeln der ärztlichen Kunst vorgenommene fachgerechte Diagnose von seinem Haus- oder dem Facharzt, zu dem er sich in Behandlung gegeben hat. Erachtet dieser eine bestimmte externe Laboruntersuchung für notwendig, lässt sich der Patient das Blut zum Zwecke der Untersuchung entnehmen, weil er diesem Arzt vertraut. Der Patient geht regelmäßig nicht davon aus, dass der auswärtige Laborarzt, zu dem er keinen persönlichen Kontakt hat und der ihn nicht behandelt, seinerseits die Diagnose überprüft.
Rz. 23
Dies würde auch der Aufgabenverteilung zwischen den beteiligten Ärzten widersprechen. Nach allgemeiner Auffassung ist bei der Zusammenarbeit mehrerer Ärzte im Rahmen der Betreuung eines Patienten jeder Arzt grundsätzlich nur für seinen Aufgabenbereich verantwortlich. Entsprechend dem Prinzip der horizontalen Arbeitsteilung darf sich ein Arzt, jedenfalls solange keine offensichtlichen Qualifikationsmängel oder Fehlleistungen erkennbar werden, darauf verlassen, dass der andere Kollege seine Aufgaben mit der gebotenen Sorgfalt erfüllt und die Indikation zu der erbetenen Leistung zutreffend gestellt hat. Eine gegenseitige Überwachungspflicht besteht insoweit nicht (vgl. nur BGH, Urt. v. 26.2.1991 - VI ZR 344/89, NJW 1991, 1539; 5.10.1993 - VI ZR 237/92, NJW 1994, 797, 798, und 26.1.1999 - VI ZR 376/97, NJW 1999, 1779, 1780; s. auch OLG Düsseldorf VersR 1984, 643, 644 f.; OLG Oldenburg VersR 1999, 452, 453; OLG Jena OLGReport Jena 2004, 140; Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl., § 13 Rz. 126). Erst recht muss dies für das Verhältnis des behandelnden Arztes zum Laborarzt gelten. Letzterer hat regelmäßig keinerlei Kontakt zum Patienten und ist in dessen Behandlung nicht eingebunden. Nur der behandelnde Arzt kennt - bei sachgerechter Behandlung - die Krankheitsgeschichte des Patienten und ist umfassend informiert. Üblicherweise gehören der behandelnde Arzt und der Laborarzt - wie auch hier - unterschiedlichen Fachrichtungen an, so dass eine Überprüfung der fachfremden Tätigkeit des anderen kaum möglich ist.
Rz. 24
Diese Umstände berücksichtigt die Gebührenordnung für Ärzte, insoweit als die Indikationsstellung durch Nr. 1 der Allgemeinen Bestimmungen im Abschnitt M. Laboratoriumsuntersuchungen (Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen, Anlage zur GOÄ) von der Leistungserbringung im Labor dergestalt abgegrenzt wird, dass die Gebühren für Laboratoriumsuntersuchungen nur die Eingangsbegutachtung des Probenmaterials und anschließende weitere Leistungen, nicht aber die Indikation oder deren Überprüfung umfassen. Die Indikationsstellung selbst steht demgegenüber im engen Zusammenhang mit der vom behandelnden Arzt zu erbringenden Patientenuntersuchung und -beratung und wird gebührenrechtlich als deren Teil betrachtet (vgl. Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 2. Aufl., Abschnitt M S. 6, Erl. zu Nr. 1; Brück/Hess/Klakow-Franck, a.a.O., Stand: 1.10.2004, Abschnitt M Rz. 2). Sachlich und zeitlich beginnt damit die Verantwortung des Laborarztes grundsätzlich erst nach der Entscheidung des behandelnden Arztes, bestimmte Laboruntersuchungen in Auftrag zu geben.
Rz. 25
b) Dies kann angesichts des eindeutigen Wortlauts des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ, wonach ein Arzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen kann, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind, aber nicht dazu führen, dass der Laborarzt auch für Leistungen ein Honorar verlangen kann, die dieser Vorgabe widersprechen. Die ärztliche Gebührenordnung stellt ein für alle Ärzte verbindliches zwingendes Preisrecht dar, das verfassungsrechtlich unbedenklich ist und weder die Kompetenzordnung des Grundgesetzes noch die Berufsfreiheit der Ärzte verletzt (BGH, Urt. v. 23.3.2006 - III ZR 223/05, VersR 2006, 935, Rz. 10, und 12.11.2009 - III ZR 110/09 - juris Rz. 7, jeweils m.w.N.). § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ gilt damit auch für den Laborarzt. Wie die Entstehungsgeschichte der Norm (BR-Drucks. 295/82, 12 f.; zu § 1 Abs. 3 Satz 1 des GOÄ-Entwurfs) und die dortige ausdrückliche Erwähnung von Laborbefunden deutlich macht, hat der Verordnungsgeber bei der Beschränkung der Vergütung auf medizinisch notwendige Leistungen gerade auch an Laborleistungen gedacht und im Rahmen des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ nicht danach unterschieden, ob diese vom behandelnden Arzt selbst oder einem externen Arzt für den Patienten erbracht werden.
Rz. 26
Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts kann § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ insoweit nicht restriktiv dahin ausgelegt werden, dass der Begriff der medizinischen Notwendigkeit für den behandelnden Arzt und den Laborarzt eine unterschiedliche Bedeutung hat und die Leistung des letzteren schon dann "für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich" ist, wenn sie zwar medizinisch nicht indiziert, aber bei Vorliegen einer medizinischen Indikation, von der der Laborarzt aufgrund seines Vertrauens in die Diagnose des behandelnden Arztes ausgeht, erforderlich wäre. Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer ärztlichen Maßnahme kann nur einheitlich verstanden und seine Auslegung nicht davon abhängig gemacht werden, wer sie erbringt. Eine Untersuchung, die medizinisch nicht notwendig wäre, wenn sie der behandelnde Arzt selbst erbringen könnte und würde, kann nicht dadurch medizinisch notwendig werden, dass sie der behandelnde Arzt im Wege der Arbeitsteilung durch einen externen Arzt erbringen lässt. Die Frage der medizinischen Notwendigkeit ist insoweit nach einem objektiven Maßstab zu beurteilen (Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 1 GOÄ, Rz. 12; s. auch Brück/Hess/Klakow-Franck, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, § 1 Rz. 7.1., Stand: 1.4.2007; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, a.a.O., § 1 Rz. 15 f.). Hierbei kann - nicht anders als für den gleichlautenden Begriff der medizinischen Notwendigkeit i.S.v. § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 (hierzu BGHZ 133, 208, 212 f.) - entscheidend nicht an den Vertrag mit dem Patienten und an die danach geschuldete Leistung, sondern nur daran angeknüpft werden, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Untersuchung diese als notwendig anzusehen war. Dies führt im Übrigen auch nicht dazu, dass der Laborarzt in diesen Fällen rechtlich schutzlos ist und seine Leistung umsonst erbringt. Ihm können Schadensersatzansprüche gegen den behandelnden Arzt nach §§ 311 Abs. 3, 241 Abs. 2 BGB zustehen. Denn der behandelnde Arzt nimmt im Rahmen des unter 2a erörterten Sachzusammenhangs besonderes Vertrauen des Laborarztes in Anspruch, was es rechtfertigt, ihn im Falle der (schuldhaft pflichtwidrigen) Beauftragung einer medizinisch nicht notwendigen Untersuchung haften zu lassen.
Rz. 27
3. Da noch tatsächliche Feststellungen erforderlich sind, ist die Sache nicht zur Endentscheidung reif, so dass sie an das Berufungsgericht zurückzuverweisen ist (§ 563 Abs. 1 und 3 ZPO).
Fundstellen
BGHZ 2010, 61 |
NJW 2010, 1200 |
EBE/BGH 2010 |
ArztR 2010, 317 |
JZ 2010, 190 |
JZ 2010, 466 |
MDR 2010, 494 |
MedR 2010, 559 |
VersR 2010, 816 |
GesR 2010, 191 |
ZMGR 2010, 297 |