Verfahrensgang
Tenor
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 19. April 2023 wird als unzulässig verworfen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 2307,63 Euro festgesetzt.
Gründe
I
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Der bei der Beklagten versicherte Patient stellte sich am 27.7.2016 notfallmäßig in dem nach§ 108 Nr 2 SGB V zugelassenen Krankenhaus der Klägerin wegen Schmerzen im linken Bein bei ambulant mittels MRT bereits abgeklärter linksseitiger Valgusgonarthrose und Chondromalazie II.-III. Grades vor. Zudem bestand eine derbe, schmerzhafte Schwellung mit Rötung im Bereich des Nackens. Nach stationärer Aufnahme erfolgte die Schmerzbehandlung durch mehrmalige intravenöse Gabe von Novaminsulfon (bis 29.7.2016) und orale Gabe von Voltaren sowie bedarfsweise Oxygesic. Zusätzlich erhielt er Xarelto zur Hemmung der Blutgerinnung. Eine vertebragene Ursache der Schmerzen wurde noch am Aufnahmetag mittels MRT der Lendenwirbelsäule (LWS) ausgeschlossen. Am 28.7.2016 schloss das konsiliarisch hinzugezogene B-Krankenhaus U nach sonografischer Untersuchung eine tiefe Beinvenenthrombose aus. Den mittels MRT am 30.7.2016 festgestellten subkutanen Abszess zervikal behandelte das Krankenhaus am 1.8.2016 mittels lokaler Stichinzision, Drainage und Spülung sowie paralleler oraler Antibiose. Am 2.8.2016 wurde der Patient aus der stationären Behandlung entlassen.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die Krankenhausbehandlung des Versicherten nach Abzug der Selbstbeteiligung von 70,00 Euro eine Vergütung von 2307,63 Euro nach der DRG (Diagnosis Related Group) I69B(Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien ohne komplexe Diagnose oder ein Belegungstag) in Rechnung. Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst vollständig, beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) aber mit einer Abrechnungsprüfung. Nach dem MDK-Gutachten sei bei formaler Bestätigung der DRG die medizinische Notwendigkeit einer primären stationären Behandlung nicht nachvollziehbar. Am 21.12.2016 verrechnete die Beklagte nach vorheriger Ankündigung einen Betrag von 2377,63 Euro.
Auf die Klage hat das SG nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 70,00 Euro zu zahlen und die Klage im Übrigen abgewiesen. Die Berufung der Klägerin hat das LSG zurückgewiesen. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung sei medizinisch nicht erforderlich gewesen. Das vom Krankenhaus angegebene Behandlungsziel der Schmerzreduzierung habe mittels oraler Schmerzmittelgabe erreicht und das MRT der LWS habe ambulant, auch in der Notfallambulanz des Krankenhauses, durchgeführt werden können. Immobilisierende Schmerzen hätten bei dem zum Aufnahmezeitpunkt gehfähigen Patienten nicht vorgelegen. Die Sonografie zum Ausschluss der Beinvenenthrombose sei nicht im Krankenhaus der Klägerin erfolgt und hätte ebenfalls noch am 27.7.2016 ambulant stattfinden können. Für die vollstationäre Behandlung einer Beinvenenthrombose im Krankenhaus der Klägerin mangele es an einem entsprechenden Versorgungsauftrag, sodass eine Verlegung notwendig gewesen wäre(Urteil vom 19.4.2023) .
Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG.
II
Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Die Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes des Verfahrensmangels.
Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen(vgl zBBSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN;BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN) .
Mit dem Vorwurf der unrichtigen Tatsachenfeststellung rügt die Klägerin keinen berücksichtigungsfähigen Verfahrensmangel(dazu 1.) . Die von ihr erhobenen Rügen der unzureichenden Sachaufklärung(dazu 2.) sowie der Verletzung rechtlichen Gehörs und der Überraschungsentscheidung(dazu 3.) genügen nicht den bezeichneten Darlegungsanforderungen.
1. Mit dem Vorwurf, das LSG habe unzutreffend festgestellt, der Patient sei bei der Aufnahme nicht immobilisiert gewesen, wendet sich die Klägerin gegen die Beweiswürdigung des LSG, die § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG der Beurteilung durch das Revisionsgericht vollständig entzieht. Kraft der darin enthaltenen ausdrücklichen gesetzlichen Anordnung kann die Beweiswürdigung des Berufungsgerichts mit der Nichtzulassungsbeschwerde weder unmittelbar noch mittelbar angegriffen werden(vglBSG vom 31.8.2015 - B 9 V 26/15 B - juris RdNr 17 ; Karmanski in BeckOGK, § 160 RdNr 64 mwN) .
2. Die Klägerin macht weiter geltend, das LSG habe den entscheidungserheblichen Sachverhalt nicht ausreichend aufgeklärt und damit gegen die Amtsermittlungspflicht verstoßen.
Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten(stRspr; vgl zBBSG vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - juris RdNr 5 mwN;BSG vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - juris RdNr 3 mwN;BSG vom 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B - juris RdNr 5 ) . Daran fehlt es. Die Klägerin bezeichnet bereits keinen von ihr gestellten und bis zuletzt aufrechterhaltenen Beweisantrag. Sie trägt zwar vor, dass nach dem Gang der mündlichen Verhandlung ein solcher Beweisantrag nicht hätte "sinnvoll gestellt werden können", weil das LSG keine Ermittlungen durchgeführt habe und auch nicht habe erkennen lassen, dass es Beteiligtenvorbringen der Beklagten unwidersprochen zugrunde legen oder eigene medizinische Fachkunde zugrunde legen würde. Damit zielt sie im Kern darauf ab, dass das LSG mittels eines Hinweises auf sein beabsichtigtes Vorgehen auf die Stellung eines sachdienlichen Beweisantrages hätte hinwirken müssen oder der Klägerin zumindest die Sinnhaftigkeit eines solchen Antrages hätte deutlich machen müssen(§ 106 Abs 1 ,§ 112 Abs 2 SGG ) . Ist ein Beweisantrag nicht gestellt worden, kann jedoch die nicht erfolgte Beweiserhebung auch nicht über den Umweg der § 106 Abs 1, § 112 Abs 2 SGG zur Zulassung der Revision führen(stRspr; vglBSG vom 26.11.1975 - 5 BKn 5/75 - SozR 1500 § 160 Nr 13 S 11;BSG vom 11.4.2018 - B 3 KR 48/17 B - juris RdNr 7 ;BSG vom 19.7.2022 - B 7 AS 1/22 B - juris RdNr 5 ) .
Im Übrigen sind die Ausführungen der Klägerin dazu, dass ein Beweisantrag nicht hätte "sinnvoll gestellt werden können", schon deshalb nicht nachvollziehbar, weil das SG sich den Kernaussagen des von ihm bei K eingeholten Sachverständigengutachtens gerade nicht angeschlossen, sondern auf die Äußerungen der Ärzte des MDK gestützt hatte und deshalb die Klägerin im Berufungsverfahren nicht ohne Weiteres hätte annehmen dürfen, das LSG werde sich den Ausführungen von K anschließen. Denn Kern des Rechtsstreits war hier, ob im Zeitpunkt der stationären Aufnahme aus der Sicht ex ante eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit objektiv - jedenfalls zunächst - bestanden hatte oder zu deren Abklärung ambulante Diagnostik und Behandlung ausgereicht hätte.
3. Die Klägerin rügt, dass das LSG zur Aufklärung, ob die Diagnostik der tiefen Beinvenenthrombose hätte ambulant durchgeführt und die Schmerzmittelgabe hätte oralisiert werden können, kein Sachverständigengutachten eingeholt und damit den Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs ausArt 103 Abs 1 GG , § 62 SGG verletzt habe.
Soweit die Klägerin die von ihr als unzureichend beanstandete gerichtliche Sachaufklärung zugleich als Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör(Art 103 Abs 1 GG ,§ 62 SGG ) rügt, weil das LSG kein Sachverständigengutachten bzw keine medizinische Stellungnahme zur Beurteilung der stationären Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit eingeholt habe, kommt dem keine eigenständige Bedeutung zu. Die Regelung in § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG zur Beschränkung einer Rüge der Verletzung des § 103 SGG kann nicht dadurch umgangen werden, dass aufgrund desselben Sachverhalts auch eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör geltend gemacht wird(stRspr; vgl zBBSG vom 28.7.2023 - B 5 R 216/22 B - juris RdNr 13 ;BSG vom 30.8.2022 - B 9 SB 17/22 B - juris RdNr 10 ) .
Die von der Klägerin zitierte Entscheidung des BGH in einer Patentsache(BGH vom 20.12.2016 - X ZB 7/16 - juris RdNr 7 ) beruht erkennbar auf den Besonderheiten des Rechtsbeschwerdeverfahrens nach § 100 Patentgesetz (PatG). Danach ist eine Rechtsbeschwerde an den BGH gegen die Beschlüsse der Beschwerdesenate des Patentgerichts nur bei einer Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung oder zur Fortbildung des Rechts zuzulassen(§ 100 Abs 2 PatG ) . Einer Zulassung bedarf es nur dann nicht, wenn einer der in§ 100 Abs 3 PatG genannten Verfahrensmängel vorliegt, zu denen zwar die Versagung rechtlichen Gehörs(§ 100 Abs 3 Nr 3 PatG ) , nicht aber die Verletzung des Amtsermittlungsgrundsatzes(§ 87 Abs 1 PatG ) gehört. Der Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht im sozialgerichtlichen Verfahren wird dagegen von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG erfasst und dessen Berücksichtigung unter die Bedingung eines Beweisantrages gestellt(vgl dazu bereits 2. mwN) .
Auch eine allenfalls sinngemäß von der Klägerin gerügte, den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzende Überraschungsentscheidung legt sie nicht hinreichend dar. Dazu müsste das Urteil auf Gesichtspunkte gestützt sein, die bisher nicht erörtert worden sind, und dadurch der Rechtsstreit eine unerwartete Wendung genommen haben, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensverlauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen brauchte(vgl nur BVerfG ≪Kammer≫ vom 5.4.2012 - 2 BvR 2126/11 -NJW 2012, 2262 - juris RdNr 18 mwN;BSG vom 22.4.2015 - B 3 P 8/13 R - BSGE 118, 239 = SozR 4-3300 § 23 Nr 7 RdNr 37 mwN) . Es gibt keinen allgemeinen Verfahrensgrundsatz, der das Gericht verpflichten würde, die Beteiligten vor einer Entscheidung auf eine in Aussicht genommene Beweiswürdigung hinzuweisen oder die für die richterliche Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gründe zuvor mit den Beteiligten zu erörtern(vglBSG vom 30.10.2019 - B 1 KR 99/18 B - juris RdNr 10 mwN;BSG vom 21.6.2000 - B 5 RJ 24/00 B - SozR 3-1500 § 112 Nr 2 S 3 mwN) . Eine solche Verpflichtung des Gerichts wird insbesondere weder durch den allgemeinen Anspruch auf rechtliches Gehör aus § 62 SGG bzwArt 103 Abs 1 GG noch durch die Regelungen zu richterlichen Hinweispflichten(§ 106 Abs 1 ,§ 112 Abs 2 Satz 2 SGG ) begründet(vglBSG vom 29.4.2021 - B 5 RS 3/21 B - juris RdNr 5 ; vgl dazu bereits 2. mwN) .
Der auf einer Überraschungsentscheidung fußende Verfahrensmangel der Verletzung des rechtlichen Gehörs ist danach nur dann schlüssig bezeichnet, wenn im Einzelnen vorgetragen wird, aus welchen Gründen auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter aufgrund des bisherigen Prozessverlaufs nicht damit rechnen musste, dass das Gericht seine Entscheidung auf einen bestimmten Gesichtspunkt stützt(vglBSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 84/19 B - juris RdNr 11 mwN) . Eine solche unerwartete Verfahrenswendung legt die Klägerin nicht nachvollziehbar dar. Sie macht geltend, das LSG habe einen Hinweis erteilen müssen, dass es "ohne medizinische Sachkenntnis und ohne medizinische Aufklärung bestimmte medizinische Tatsachen zu unterstellen gedenkt". Soweit die Klägerin damit auf die vom LSG angenommene Möglichkeit der oralen Gabe von Analgetika abzielt, legt sie nicht dar, inwiefern diese Annahme des LSG überraschend gewesen sein könnte. Denn die mögliche orale Gabe der Analgetika war bereits von der Beklagten unter Bezugnahme auf die Gutachten des MDK geltend gemacht worden und auch der vom SG bestellte Sachverständige hatte in seinem Gutachten vom 16.10.2019 ausgeführt, dass die Wirkungsweise von Analgetika bei intravenöser und oraler Gabe gleich sei.
Auch die von der Klägerin beanstandeten Annahmen des LSG zur Möglichkeit der ambulanten Diagnostik mittels Sonografie zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose noch am 27.7.2016 sind nicht geeignet, eine unerwartete Verfahrenswendung zu begründen. Zum einen hat die Beklagte bereits im Verfahren vor dem SG und im Berufungsverfahren ua unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK vom 29.5.2019 die Möglichkeit der ambulanten Durchführung der Sonografie eingewandt. Im Übrigen fehlt es an einer Darlegung, dass die Entscheidung des LSG auf der gerügten Verletzung des rechtlichen Gehörs beruhen kann, eine andere Entscheidung des LSG also möglich gewesen wäre. Denn das Krankenhaus der Klägerin verfügte nach den Feststellungen des LSG über keine Gefäßchirurgische Klinik und keine Klinik für Innere Medizin, weshalb das LSG die vollstationäre Behandlung des Patienten wegen einer möglichen, durch die Beinvenenthrombose ausgelösten Lungenembolie im Krankenhaus der Klägerin als nicht erforderlich erachtet hat.
Schließlich legt die Klägerin nicht plausibel dar, warum es für sie überraschend gewesen sein soll, dass das LSG wie bereits das SG dem gerichtlichen Sachverständigen weitgehend nicht gefolgt ist(vgl dazu auch bereits 2., dort letzter Absatz) .
Letztlich rügt die Klägerin im Kern nur eine Verletzung des Grundsatzes der freien Beweiswürdigung durch das LSG nach§ 128 Abs 1 Satz 1 SGG . Sie beachtet dabei nicht, dass ein Verfahrensmangel nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG grundsätzlich nicht hierauf gestützt werden kann. Dies gilt selbst bei offensichtlichen Widersprüchen zwischen der Folgerung des Gerichts und der Aussage des Sachverständigen(vglBSG vom 25.10.2017 - B 1 KR 18/17 B - juris RdNr 5 ) , wofür hier nichts ersichtlich ist.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm§ 154 Abs 2 VwGO , diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm§ 63 Abs 2 Satz 1 ,§ 52 Abs 3 ,§ 47 Abs 1 und 3 GKG.
Estelmann |
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Bockholdt |
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Matthäus |
Fundstellen
Dokument-Index HI16444003 |