BSG Beschluss vom 14.07.2023 - B 1 KR 10/23 B

Verfahrensgang

Thüringer LSG (Urteil vom 08.12.2022; Aktenzeichen L 2 KR 956/21)

SG Meiningen (Entscheidung vom 11.06.2021; Aktenzeichen S 22 KR 185/20)

Tenor

Der Klägerin wird für das Verfahren der Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2022 Prozesskostenhilfe bewilligt und Rechtsanwalt M J, C, beigeordnet.

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2022 wird als unzulässig verworfen.

Kosten des Verfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe

I

Die 1989 geborene Klägerin begehrt Kostenübernahme für eine Arzneimittel-Therapie. Sie leidet seit mehr als zehn Jahren an einer Necrobiosis lipoidica, einer entzündlichen Hauterkrankung mit ausgeprägten Schmerzen, sowie einem Diabetes mellitus Typ II. Im September 2019 beantragte sie (nachdem sie das Arzneimittel von ihrem behandelnden Arzt zuvor als Muster erhalten hatte) Kostenübernahme für das Arzneimittel Xeljanz (Tofacitinib), das für die Behandlung von ua mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis, nicht jedoch zur Behandlung der bei der Klägerin vorliegenden Erkrankung zugelassen ist. Die Beklagte lehnte den Antrag nach Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ab: Das Arzneimittel sei für die vorliegend einschlägige Indikation nicht zugelassen und die Voraussetzungen eines Off-Label-Use seien nicht erfüllt (Bescheid vom 27.9.2019 und Widerspruchsbescheid vom 17.1.2020). Das SG hat die Beklagte zur Kostenübernahme verurteilt: Die Voraussetzungen eines Leistungsanspruchs seien unter dem Gesichtspunkt eines Seltenheitsfalls erfüllt (Urteil vom 11.6.2021). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Voraussetzungen eines Off-Label-Use seien nicht erfüllt. Auch liege kein Seltenheitsfall vor. Der im erstinstanzlichen Verfahren gehörte Sachverständige J habe darauf hingewiesen, dass in den USA derzeit drei Therapiestudien zur Behandlung der Necrobiosis lipoidica liefen, eine davon mit dem vergleichbaren JAK-Inhibitor Ruxolitinib. Zu weiteren Studien und Fallberichten habe die Beklagte eine umfangreiche Darstellung des Beratungsapothekers vorgelegt. Es fehle daher an einem Krankheitsbild, das aufgrund seiner Singularität nicht erforschbar sei. Auch die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V seien nicht erfüllt (Urteil vom 8.12.2022).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 und 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen.

1. Wer sich - wie hier die Klägerin - auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG ≪Kammer≫ vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Diesen Anforderungen genügt das Beschwerdevorbringen nicht.

a) Die Klägerin stellt die Fragen,

(1) "ob für die Annahme einer wissenschaftlichen Erforschbarkeit einer Erkrankung und somit zur Verneinung des Einzelfalls das Vorliegen einer geringen Anzahl von Reviews und Studien, die ausschließlich Therapieversuche bei einer geringen Anzahl von Personen bis maximal 20 Personen und deren Beobachtung erhalten, ausreicht",

(2) "was im konkreten Einzelfall durch das LSG hinsichtlich des Merkmals der fehlenden Erforschbarkeit einer Erkrankung festzustellen ist",

(3) "ob das LSG in diesem Zusammenhang Reviews und Studien, die lediglich genannt und nicht in der vollständigen Fassung verfügbar gemacht wurden, ohne sachverständige Erläuterung und Erklärung, zugrunde legen kann" und

(4) "ob aufgrund der Feststellung, dass der Pathomechanismus somit die Wirkungsweise der Erkrankung, einschließlich deren Genese, unbekannt ist, ausreicht, um davon auszugehen, dass die Erkrankung nicht erforschbar ist".

Sie stellt damit teilweise schon keine abstrakten Rechtsfragen, die einer Klärung durch das Revisionsgericht zugänglich wären, sondern zielt im Wesentlichen auf die Entscheidung des konkreten Einzelfalls. Zudem muss eine Rechtsfrage regelmäßig mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden können (vgl BSG vom 8.2.2022 - B 1 KR 93/21 B - juris RdNr 8; BSG vom 11.11.2019 - B 1 KR 87/18 B - juris RdNr 6 mwN; BSG vom 27.1.2020 - B 8 SO 67/19 B - juris RdNr 10). Insbesondere die von der Klägerin gestellte Frage (2) zielt auf eine gleichsam lehrbuchartige Abhandlung zu den vom LSG zu treffenden Feststellungen.

Unabhängig davon legt sie aber auch die Klärungsbedürftigkeit nicht ausreichend dar.

Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll. Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann dennoch klärungsbedürftig sein, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden, was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG ≪Kammer≫ vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung nicht.

Ein sogenannter Seltenheitsfall liegt nach der Rspr des BSG vor, wenn das festgestellte Krankheitsbild aufgrund seiner Singularität medizinisch nicht erforschbar ist (stRspr; vgl zB BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr 1, RdNr 24 - Visudyne; BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109, 218 = SozR 4-2500 § 31 Nr 20, RdNr 14 - Leucinose; BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 25/11 R - BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 19 - Avastin). Allein geringe Patientenzahlen stehen einer wissenschaftlichen Erforschung nicht entgegen, wenn etwa die Ähnlichkeit zu weit verbreiteten Erkrankungen eine wissenschaftliche Erforschung ermöglicht (BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr 1, RdNr 24 - Visudyne; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 28 - Rituximab). Das gilt erst recht, wenn - trotz der Seltenheit der Erkrankung - die Krankheitsursache oder Wirkmechanismen der bei ihr auftretenden Symptomatik wissenschaftlich klärungsfähig sind, deren Kenntnis der Verwirklichung eines der in § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V genannten Ziele der Krankenbehandlung dienen kann (BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 25/11 R - BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 19 - Avastin; BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R - BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr 3, RdNr 13 - podologische Therapie; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 28 - Rituximab). Mit dieser Rspr setzt sich die Klägerin nicht ausreichend auseinander und legt nicht dar, warum angesichts dieser Rspr noch weiterer Klärungsbedarf bestehen soll.

2. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - juris RdNr 6; BSG vom 9.5.2018 - B 1 KR 55/17 B - juris RdNr 8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl BVerfG ≪Dreierausschuss≫ vom 8.9.1982 - 2 BvR 676/81 - juris RdNr 8). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat; dies hat der Beschwerdeführer schlüssig darzulegen (vgl zB BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B - juris RdNr 8). Daran fehlt es.

Die Klägerin stellt in der Beschwerdebegründung keine abstrakten Rechtssätze des Berufungsgerichts einerseits und des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüber, sondern macht lediglich geltend, das LSG habe bei der Aufklärung des Sachverhalts die Vorgaben des BSG nicht beachtet. Der Sache nach macht sie damit einen Verfahrensfehler geltend (vgl dazu noch unter 3.). Im Kern wendet sich die Klägerin gegen die inhaltliche Richtigkeit des angegriffenen Urteils, ohne eine Divergenz in dem vorbeschriebenen Sinne aufzuzeigen. Die Behauptung, die Berufungsentscheidung sei inhaltlich unrichtig, kann aber nicht zur Zulassung der Revision führen (stRspr; vgl zB BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 87/17 B - juris RdNr 7; BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10). Daran ändert sich auch nichts dadurch, dass die Klägerin die Würdigung des LSG als überraschend bezeichnet.

3. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN). Daran fehlt es.

a) Soweit sich die Klägerin im Rahmen ihrer Darlegungen zur grundsätzlichen Bedeutung gegen die Beweiswürdigung des LSG wendet und moniert, das LSG hätte den Sachverhalt weiter aufklären müssen, führt dies nicht zur Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG). Die Rüge der Verletzung der Aufklärungspflicht (§ 103 SGG) erfordert ua, dass in der Beschwerdebegründung ein für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbarer, bis zuletzt aufrechterhaltener oder im Urteil wiedergegebener Beweisantrag bezeichnet wird, dem das LSG nicht gefolgt ist (stRspr; vgl zB BSG vom 16.5.2019 - B 13 R 222/18 B - juris RdNr 12 mwN). Der bloße Angriff auf die Beweiswürdigung des LSG kann dagegen nicht zur Zulassung der Revision führen, auch wenn er in die Gestalt einer Sachaufklärungsrüge gekleidet ist (vgl BSG vom 8.5.2017 - B 9 V 78/16 B - juris RdNr 12). § 160 Abs 2 Nr 3 SGG schließt dies aus. Vorliegend hat die Klägerin bereits keinen Beweisantrag bezeichnet, dem das LSG nicht gefolgt ist.

Die Würdigung voneinander abweichender Gutachtenergebnisse oder ärztlicher Auffassungen gehört wie die anderer sich widersprechender Beweisergebnisse zur Beweiswürdigung selbst. Eine Verpflichtung zur Einholung eines sogenannten Obergutachtens besteht auch bei einander widersprechenden Gutachtenergebnissen im Allgemeinen nicht; vielmehr hat sich das Gericht im Rahmen der Beweiswürdigung mit den einander entgegenstehenden Ergebnissen auseinanderzusetzen. Hält das Gericht eines von mehreren Gutachten für überzeugend, darf es sich diesem anschließen, ohne ein weiteres Gutachten einzuholen. Bei einer derartigen Fallgestaltung ist für eine weitere Beweiserhebung regelmäßig kein Raum. Liegen bereits mehrere Gutachten vor, ist das Tatsachengericht nur dann zu weiteren Beweiserhebungen verpflichtet, wenn die vorhandenen Gutachten ungenügend sind (§ 118 Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 412 Abs 1 ZPO), weil sie grobe Mängel oder unlösbare Widersprüche enthalten oder von unzutreffenden sachlichen Voraussetzungen ausgehen oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde des Gutachters geben (vgl BSG vom 23.6.2021 - B 1 KR 56/20 B - juris RdNr 6; BSG vom 19.11.2007 - B 5a/5 R 382/06 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 21 RdNr 8 f mwN).

Derartige Gründe hat die Klägerin nicht substantiiert dargelegt. Sie verweist nur darauf, dass die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme ihres Beratungsapothekers, dass die Erkrankung der Klägerin wissenschaftlich erforschbar sei, ungenügend sei. Der Beratungsapotheker könne als Pharmakologe zur Dermatologie keine wissenschaftliche Aussage treffen. Auch habe er die zum Teil unvollständig benannten Studien und Anwendungsbeobachtungen nicht vorgelegt. Auf diese Stellungnahme hat das LSG seine Überzeugungsbildung maßgeblich gestützt, dass die Erkrankung der Klägerin wissenschaftlich erforschbar sei. Sie zeigt nicht auf, warum ein Pharmakologe nicht in der Lage sei, wissenschaftliche Studien und Anwendungsbeobachtungen zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung mit Arzneimitteln auf dermatologischem Gebiet in Datenbanken zu erkennen und zu benennen. Damit wendet sich die Klägerin nur gegen die Beweiswürdigung des LSG, die nicht Gegenstand einer Verfahrensrüge sein kann (vgl RdNr 13).

b) Die Klägerin trägt vor, sie habe mangels entsprechenden Hinweises des LSG auf die beabsichtigte Beweiswürdigung weder vortragen noch Anträge stellen können. Damit legt sie eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör durch eine Überraschungsentscheidung nicht ausreichend dar. Diese liegt nur vor, wenn das Urteil auf Gesichtspunkte gestützt wird, die bisher nicht erörtert worden sind, und dadurch der Rechtsstreit eine unerwartete Wendung nimmt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensverlauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht (vgl nur BVerfG ≪Kammer≫ vom 5.4.2012 - 2 BvR 2126/11 - NJW 2012, 2262 - juris RdNr 18 mwN; BSG vom 22.4.2015 - B 3 P 8/13 R - BSGE 118, 239 = SozR 4-3300 § 23 Nr 7, RdNr 37 mwN). Die Frage, ob die Krankheit der Klägerin selten und wissenschaftlich nicht erforschbar im Sinn der zitierten Rspr ist (vgl RdNr 9), war der zentrale Streitpunkt des Berufungsverfahrens.

Es gibt keinen allgemeinen Verfahrensgrundsatz, der das Gericht verpflichten würde, die Beteiligten vor einer Entscheidung auf eine in Aussicht genommene Beweiswürdigung hinzuweisen oder die für die richterliche Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gründe zuvor mit den Beteiligten zu erörtern (vgl BSG vom 30.10.2019 - B 1 KR 99/18 B - juris RdNr 10 mwN; BSG vom 21.6.2000 - B 5 RJ 24/00 B - SozR 3-1500 § 112 Nr 2 S 3 mwN). Eine solche Verpflichtung des Gerichts wird insbesondere weder durch den allgemeinen Anspruch auf rechtliches Gehör aus § 62 SGG bzw Art 103 Abs 1 GG noch durch die Regelungen zu richterlichen Hinweispflichten (§ 106 Abs 1, § 112 Abs 2 Satz 2 SGG) begründet (vgl BSG vom 29.4.2021 - B 5 RS 3/21 B - juris RdNr 5). Eine Hinweispflicht kann jedoch dann bestehen, wenn sich das Gericht hinsichtlich der Beweiswürdigung zuvor abweichend geäußert hat (vgl hierzu BSG vom 3.4.2014 - B 2 U 308/13 B - juris RdNr 8). Dies legt die Klägerin allerdings nicht dar.

4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Schlegel

Estelmann

Bockholdt

Fundstellen

Dokument-Index HI15796812