BSG Beschluss vom 15.03.2018 - B 3 P 34/17 B

Verfahrensgang

LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 18.05.2017; Aktenzeichen L 5 P 6/15)

SG Dortmund (Urteil vom 04.12.2014; Aktenzeichen S 39 P 11/13)

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 18. Mai 2017 wird zurückgewiesen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe

I

Im Streit ist, ob das beklagte private Pflegeversicherungsunternehmen die der Klägerin seit 1.7.2008 gewährten Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach der Pflegestufe II aF mit Wirkung ab 1.1.2013 einstellen durfte.

Die 1929 geborene Klägerin ist im Umfang von 30 % bei dem Beklagten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert. Grundlage für die Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe II für die Zeit ab 1.7.2008 bildeten im Wesentlichen drei vom Beklagten eingeholte Gutachten vom 31.7.2008, 30.12.2008 und 27.8.2009. Die Leistungseinstellung ab 1.1.2013 basierte auf einem Gutachten vom 30.11.2012, in welchem der Gutachter Dr. S. eine deutliche Verringerung des Hilfebedarfs im Bereich der Grundpflege feststellte und diese Feststellungen - weil sie bei dem Lebensalter der Klägerin ungewöhnlich seien - ua durch mehrfache ausdrückliche an die Klägerin und an ihren die Pflege durchführenden Sohn gerichtete Nachfragen absicherte.

Die Klage gegen die Leistungseinstellung ist vor dem SG erfolglos geblieben. Nach Einholung weiterer medizinischer Unterlagen, insbesondere eines Gutachtens vom 30.5.2016, sowie einer Auskunft des Landesamtes für Besoldung und Versorgung und der Vernehmung einer Zeugin im Berufungsverfahren hat der Beklagte das Vorliegen der Voraussetzungen für die Pflegestufe I ab Dezember 2013 und die Voraussetzungen der Pflegestufe II ab Mai 2016 anerkannt. Die Klägerin hat dieses Teilanerkenntnis angenommen, ihr Begehren im Übrigen aber aufrechterhalten. Ihr Gesundheits- und Pflegezustand habe sich nicht verbessert, sodass auch in der Zeit vom 1.1.2013 bis 30.4.2016 ein Hilfebedarf nach der Pflegestufe II vorgelegen habe.

Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe im Zeitraum vom 1.1.2013 bis 30.4.2016 die Voraussetzungen der Pflegestufe II nicht mehr erfüllt, da in ihren gesundheitlichen Verhältnissen - verglichen mit den Zeitpunkten der Begutachtungen am 31.7.2008, 30.12.2008 und 27.8.2009 - eine Änderung (Besserung) eingetreten sei. Deshalb sei der Beklagte berechtigt gewesen, seine als deklaratorisches Schuldanerkenntnis zu wertende Leistungszusage ab 1.1.2013 aufzuheben und ab diesem Zeitpunkt (zunächst) keine Leistungen mehr zu gewähren. Nach Überzeugung des Senats stehe fest, dass der Hilfebedarf der Klägerin zunächst ab 1.1.2013 nicht einmal mehr den für die Pflegestufe I erforderlichen Umfang von mehr als 45 Minuten in der Grundpflege erreicht habe. Diesbezüglich hat sich das Berufungsgericht im Wesentlichen auf die Ausführungen des Sachverständigen Dr. S. in dem Gutachten vom 30.11.2012 bezogen. Der Sachverständige habe sich ausführlich damit auseinandergesetzt, dass bei der Klägerin eine derart umfassende Besserung eingetreten sei und diese nachvollziehbar begründet. Die von der gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. B. dargelegte kontinuierliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Klägerin habe sich erst auf die Jahre 2014 und 2015 bezogen. Über die Gutachten hinaus habe der Senat im Rahmen der Beweiswürdigung berücksichtigt, dass der Klägerin Inkontinenzartikel lediglich bis September 2010 und dann erst wieder im Dezember 2013 ärztlich verordnet worden seien. Auch die Zeugin habe nicht bekundet, dass die Klägerin spezielle Inkontinenzartikel habe benutzen müssen, sondern lediglich von Einlagen berichtet. Dies spreche im Hinblick auf die Inkontinenz für eine etwa ab Ende 2010 eingetretene Besserung, die bis etwa Dezember 2013 angehalten habe. Erst im Folgenden sei es dann wieder zu einer kontinuierlichen Verschlechterung gekommen. Dem habe der Beklagte durch sein Anerkenntnis Rechnung getragen (Urteil vom 18.5.2017).

Mit der Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG. Sie macht Verfahrensmängel geltend (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG) und beruft sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

II

Die Nichtzulassungsbeschwerde ist unzulässig, soweit sie nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe entspricht und ist im Übrigen unbegründet.

1. Die Klägerin hat ausweislich der Sitzungsniederschrift in der mündlichen Verhandlung verschiedene Beweisanträge gestellt, denen das Berufungsgericht nicht gefolgt ist. Sie rügt die Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG iVm § 103 SGG), weil das LSG den Beweisanträgen ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt sei.

a) Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung ua beantragt,

"die Einholung eines geriatrischen Sachverständigengutachtens zum Beweis für die Tatsache, dass die von Dr. Schubert im Gutachten vom 30.11.2012 ausgeführten tatsächlichen gesundheitlichen Verbesserungen der Klägerin und die Verringerung des Grundpflegebedarfs im konkreten Fall von August 2009 bis November 2012 medizinisch unmöglich ist".

Das Berufungsgericht ist diesem Antrag nicht gefolgt und hat hierzu im Urteil ausgeführt, der Antrag beziehe sich auf die Verringerung des Grundpflegebedarfs im Zeitraum von August 2009 bis November 2012, der jedoch für den von der Klägerin verfolgten Anspruch gänzlich unerheblich sei, weil die Klägerin in diesem Zeitraum noch Leistungen nach der Pflegestufe II erhalten habe.

Zur Beurteilung der Frage, ob das LSG einem Beweisantrag "ohne hinreichende Begründung" nicht gefolgt ist, kommt es darauf an, ob das LSG objektiv im Rahmen der Amtsermittlungspflicht zu weiterer Sachaufklärung gehalten war, ob es sich also zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen (BSG SozR 1500 § 160 Nr 5; vgl auch Becker, SGb 2007, 328, 332 f). Dabei gehört jedoch die Entscheidung über den Umfang und die Art der Ermittlungen zur grundsätzlich freien Beweiswürdigung des LSG, auf deren Verletzung die Rüge eines Verfahrensmangels nach dem eindeutigen Wortlaut des § 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG nicht gestützt werden kann. Denn die Beweiswürdigung steuert die Amtsermittlung. Wenn schon ein Gutachten über die umstrittene Tatsache eingeholt wurde, muss sich ein Gericht dann zur Einholung eines weiteren Gutachtens gedrängt fühlen, wenn der Gutachter von unzutreffenden tatsächlichen Voraussetzungen ausgegangen ist, Zweifel an seiner Sachkunde bestehen, das Gutachten Widersprüche enthält oder der neue Sachverständige über überlegene Forschungsmittel verfügt (vgl hierzu stRspr, BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 21 RdNr 9; Nr 3 RdNr 9 mwN ausführlich Becker, SGb 2007, 328, 333).

Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt; das LSG hatte zu weiteren Ermittlungen keinen Anlass. Zwar bleibt der Beklagte - nach den Ausführungen im Berufungsurteil - an die von ihm einmal gegebene Leistungszusage bezüglich der Leistungen nach der Pflegestufe II gebunden bis zum Eintritt von rechtlichen oder tatsächlichen Änderungen, für deren Eintritt er die Feststellungs- bzw Beweislast trägt. Allerdings ist das LSG auf der Basis umfangreicher und vielseitiger Ermittlungen zu der Überzeugung gelangt, dass sich der Hilfebedarf der Klägerin zwischen dem letzten Gutachten vom 27.8.2009 und dem Zeitraum ab 1.1.2013 wesentlich verringert hat. Die Überzeugungsbildung des LSG basiert insoweit auf einer umfangreichen Beweiswürdigung, nicht allein des Gutachtens von Dr. S., sondern auch des gerichtlichen Gutachtens vom 30.5.2016, sowie der eingeholten Auskünfte des Landesamtes für Besoldung und Versorgung und der Vernehmung der Zeugin. Nach § 128 Abs 1 S 1 SGG entscheidet das Gericht nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. Darauf kann ein Verfahrensmangel nicht gestützt werden (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG).

Über die vom LSG bereits angestellten intensiven Ermittlungen hinaus bestand kein Anlass zu weiteren Ermittlungen in Bezug auf gesundheitliche Verbesserungen und die Verringerung des Grundpflegebedarfs bei der Klägerin. Allein aufgrund von unterschiedlichen Ergebnissen in verschiedenen Gutachten muss sich das Berufungsgericht nicht veranlasst sehen, ein weiteres Gutachten einzuholen, insbesondere wenn es um einen bereits in der Vergangenheit liegenden Gesundheitszustand und Pflegebedarf geht, dessen Beurteilung aufgrund des zwischenzeitlichen Zeitablaufs immer schwieriger wird. Mangelnde Sachkenntnis des Gutachters Dr. S., Widersprüche oder eine fehlerhafte Tatsachengrundlage in seinem Gutachten oä sind weder dargelegt worden noch ersichtlich. Es handelt sich vielmehr um ein ausführliches und nachvollziehbares Gutachten, das sich hinsichtlich der festgestellten Verbesserung des Pflegebedarfs insoweit mit den Vorgutachten vom 31.7.2008, 30.12.2008 und 27.8.2009 deckt, als darin bereits jeweils eine Besserung des Pflegebedarfs in Aussicht gestellt wurde. Das Gutachten vom 31.7.2008 enthält die Prognose einer mittelfristigen Besserung und die Empfehlung einer Wiederholungsbegutachtung in acht Monaten, im Gutachten vom 30.12.2008 konnte dann auch eine leichte Verbesserung festgestellt werden, die allerdings noch nicht pflegestufenrelevant war, und auch im Gutachten vom 27.8.2009 wurde eine geringfügige, nach wie vor aber nicht pflegestufenrelevante Verbesserung festgestellt. Vor diesem Hintergrund erscheinen die von der Klägerin beantragten Ermittlungen dazu, dass gesundheitliche Verbesserungen und die Verringerung des Grundpflegebedarfs im konkreten Fall von August 2009 bis November 2012 medizinisch nicht möglich gewesen seien, als Ermittlungen "ins Blaue hinein", für die es keinen Anlass gab.

b) Des Weiteren hat die Klägerin beantragt,

"Frau Dr. H. zum Beweis für die Tatsache zu vernehmen, dass der Betreuer der Klägerin dieser bereits im Jahr 2010, als er die Klägerin wieder vom Bett in den Rollstuhl verlegt hat, diese weiterhin wegen der bestehenden Inkontinenz mit selbst besorgten Inkontinenzmaterialien versorgt hat".

Auch diesbezüglich musste sich das Berufungsgericht nicht zu weiteren Ermittlungen gedrängt fühlen. Die Verbesserung der Inkontinenzsituation der Klägerin macht nur einen Punkt im Rahmen des insgesamt verbesserten Hilfebedarfs aus, und die diesem Beweisantrag zugrundeliegende Prämisse, dass der Betreuer die Klägerin wieder vom Bett in den Rollstuhl verlegt habe, legt schon an sich eine deutliche Verbesserung des Hilfebedarfs nahe. Das gleiche gilt für die dem Antrag weiterhin zugrunde liegende Prämisse, dass der Betreuer Inkontinenzmaterialien selbst besorgt habe. Denn nach den Feststellungen des Berufungsgerichts wurden die Inkontinenzmaterialien zuvor und auch später wieder ärztlich verordnet. Selbst wenn die zum Beweis gestellten Tatsachen als wahr unterstellt werden, sprechen sie nicht gegen die vom Berufungsgericht angenommene zeitweilige Besserung der Inkontinenz.

c) Darüber hinaus hat die Klägerin Herrn Dr. P. als Zeugen zum Beweis für die Tatsache benannt,

"dass die in seinem Gutachten vom 07.02.2010 nicht aus eigener Anschauung erfahren hat, die Klägerin sei nicht mehr inkontinent".

Die hiermit unter Beweis gestellte Tatsache war für die Entscheidung des Berufungsgerichts offensichtlich unerheblich. Denn das Berufungsgericht hat dem genannten Gutachten ausdrücklich keine Bedeutung beigemessen und ist außerdem selbst davon ausgegangen, dass es nach Aktenlage erstattet worden ist (S 10 des Berufungsurteils).

d) Schließlich hat die Klägerin im Termin der mündlichen Verhandlung beantragt,

"Frau Prof. Dr. B. zu Erläuterung ihres Sachverständigengutachtens zum Termin zur mündlichen Verhandlung zu laden".

Hierbei handelt es sich schon nicht um einen prozessordnungsgerecht formulierten Beweisantrag, weil nicht deutlich wird, was die Beweisaufnahme ergeben soll (vgl hierzu allgemein Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 160 RdNr 18a). Im Berufungsurteil wird dazu ausgeführt, die Klägerin habe nicht dargelegt, warum und inwieweit ein Bedarf zur Erläuterung des Gutachtens bestehe. Das Berufungsgericht musste sich nicht gedrängt fühlen, einem solchen Beweisermittlungsantrag zu folgen. Soweit die Klägerin in der Beschwerdebegründung ausführt, ihr Prozessbevollmächtigter habe im Rahmen der mündlichen Verhandlung auf die Einschätzung der Sachverständigen zur Entwicklung des gesundheitlichen Zustands der Klägerin verwiesen und insbesondere auf die Feststellung Bezug genommen, dass der Bedarf der Pflegestufe II nicht erst vor der Begutachtung am 4.5.2016 eingetreten sei, sondern sich der Zustand der Klägerin seit 2008 fortwährend verschlechtert habe, ist dies weder dem Protokoll der mündlichen Verhandlung zu entnehmen noch wird dargelegt, an welcher Stelle welchem Sachverständigengutachten eine seit 2008 fortwährende Verschlechterung zu entnehmen sein soll. Da Streitgegenstand die Einstellung der gewährten Pflegeleistungen ab 1.1.2013 ist, hätte es auch rechtlicher Darlegungen dazu bedurft, inwieweit der Zeitpunkt des erneuten Eintritts eines Pflegebedarfs nach der Pflegstufe II entscheidungserheblich sein könnte.

Das LSG musste dem Antrag auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Anspruchs der Klägerin auf rechtliches Gehör nachkommen. Auch insoweit muss das Thema der begehrten Befragung des Sachverständigen hinreichend umrissen werden, zB indem auf Lücken oder Widersprüche hingewiesen wird, auch wenn die Fragen nicht im Einzelnen ausformuliert sein müssen (BSG SozR 3-1750 § 411 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 4-1500 § 116 Nr 2 RdNr 5). Zudem muss der Antrag auf Befragung rechtzeitig vor der mündlichen Verhandlung gestellt werden (BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 24 RdNr 14). Diesbezüglich fehlt es bereits an hinreichenden Darlegungen in der Beschwerdebegründung.

2. Soweit die Klägerin sich daneben auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache beruft (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), fehlt es bereits an einer hinreichenden Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde (§ 160a Abs 2 S 3 SGG).

Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Der Beschwerdeführer muss daher anhand des anwendbaren Rechts und unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung aufzeigen, welche Fragen sich stellen, dass diese noch nicht geklärt sind, weshalb eine Klärung dieser Rechtsfragen aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts erforderlich ist und dass das angestrebte Revisionsverfahren eine solche Klärung erwarten lässt (vgl BSG SozR 1500 § 160 Nr 17 und § 160a Nr 7, 11, 13, 31, 39, 59, 65).

Um seiner Darlegungspflicht zu genügen, muss ein Beschwerdeführer mithin eine Rechtsfrage, ihre (abstrakte) Klärungsbedürftigkeit, ihre (konkrete) Klärungsfähigkeit (Entscheidungserheblichkeit) sowie die über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung der von ihm angestrebten Entscheidung (sog Breitenwirkung) darlegen (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 34 S 70 mwN).

Diesen Anforderungen wird die vorliegende Beschwerdebegründung nicht gerecht. Die Klägerin hält die Frage für grundsätzlich bedeutsam,

"wie es sich auf die Beweislast auswirkt, wenn gerichtliche Sachverständige zum Zeitpunkt der Begutachtung feststellen, dass keine Änderung der rechtlichen und tatsächlichen Verhältnisse vorliegt, sich aufgrund Zeitablaufs jedoch nicht in der Lage sehen, rückblickend festzustellen, ob zum Zeitpunkt der (streitigen) Erstbegutachtung oder in einer Zwischenzeit eine relevante Änderung der rechtlichen und tatsächlichen Verhältnisse eingetreten war."

Dabei geht die Klägerin selbst davon aus, das Berufungsgericht sei von einer zutreffenden Feststellungs- bzw Beweislastverteilung ausgegangen, nach welcher nicht der Pflegebedürftige damit beweisbelastet sei, dass seine Pflegebedürftigkeit gleich geblieben sei, sondern die Versicherung "zu beweisen habe", dass sich die gesundheitliche Situation des Pflegebedürftigen verbessert habe und die gewährte Pflegestufe nicht mehr gerechtfertigt sei. Wenn aber das Berufungsgericht die Beweislastverteilung schon zutreffend beurteilt hat, kann die Frage nach Auswirkungen bestimmter Umstände auf die Beweislastverteilung nicht entscheidungserheblich sein. Deshalb bezieht die Klägerin ihre Ausführungen zur Klärungsfähigkeit der Rechtsfrage auch nicht auf die aufgeworfene Frage nach der Beweislast, sondern allein darauf, dass der Beklagte - nach ihrer Auffassung - seiner Beweislast nicht nachgekommen sei. Genau dies hat das Berufungsgericht jedoch im Rahmen seiner freien Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 S 1 SGG) anders bewertet. Grundsätzliche Bedeutung kommt dem nicht zu.

3. Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 183 SGG und entsprechender Anwendung von § 193 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI11740444