BSG Beschluss vom 24.01.2018 - B 6 KA 82/17 B

Verfahrensgang

LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 25.10.2017; Aktenzeichen L 5 KA 1868/14)

SG Stuttgart (Entscheidung vom 19.02.2014; Aktenzeichen S 11 KA 1178/11)

Tenor

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 25. Oktober 2017 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 241 772 Euro festgesetzt.

Gründe

I

Der Kläger, Facharzt für Radiologie und für Nuklearmedizin, ist seit 2001 in F. als Facharzt für Nuklearmedizin in Einzelpraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt MRT-Untersuchungen durch, erbringt aber weder klassische radiologische Leistungen noch solche unter Einsatz eines CT. Im Hinblick auf die seit Jahren rückläufigen Fallwerte, mit denen er die Kosten seines MRT-Geräts trotz steigender Fallzahlen nicht mehr erwirtschaften könne, begehrt der Kläger von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) höhere Honorare. Er ist damit in Bezug auf die Quartale I/2010 bis IV/2011 ohne Erfolg geblieben (vgl BSG Beschlüsse vom 28.6.2017 - B 6 KA 17/17 B - bzw vom 20.8.2017 - B 6 KA 18/17 B - Juris). Die Beklagte gewährte dem Kläger jedoch auf seinen Antrag vom 2.11.2016 ab dem Quartal III/2016 aus Sicherstellungsgründen aufgrund einer Praxisbesonderheit im Bereich der MRT-Leistungen einen Aufschlag auf das Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 25,38 Euro je Fall.

Im vorliegenden Verfahren sind die Honorare für die Quartale I/2009 bis IV/2009 streitbefangen. Die Beklagte bewilligte dem Kläger zusätzlich zu den Vergütungen auf der Basis des RLV (zur Anwendung kamen trotz Zulassung als Facharzt für Nuklearmedizin nicht die Fallwerte dieser Arztgruppe ≪zB Quartal I/2009: 33,00 Euro≫, sondern die mehr als doppelt so hohen Fallwerte der Fachärzte für Diagnostische Radiologie, die ein MRT-Gerät haben ≪70,64 Euro≫) jeweils konvergenzbedingte Ausgleichszahlungen in Höhe von 13 858,51 Euro, 26 362,74 Euro, 15 449,66 Euro bzw 33 441,34 Euro. Dadurch wurde sein Honorarverlust gegenüber dem entsprechenden Vorjahresquartal jeweils auf 5 % begrenzt. Mit seinen Widersprüchen gegen die Honorarbescheide verlangte der Kläger eine unbudgetierte Honorarzahlung, hilfsweise - ggf im Härtefallwege - eine angemessene Erhöhung des RLV. Widersprüche, Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben.

Im Urteil des LSG ist ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf weitere Ausgleichszahlungen aufgrund eines Härtefalls, da nach der Härteklausel in Teil B § 12 Abs 1 S 3 der Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung (HVV) Ausgleichszahlungen nur erfolgen könnten, falls sich das Honorar gegenüber dem Vorjahresquartal um mehr als 15 % verringert habe. Beim Kläger hätten die konvergenzbedingten Ausgleichszahlungen aber schon zu einer Begrenzung des Honorarverlusts auf 5 % geführt. Diese Regelung stimme mit höherrangigem Recht auch insoweit überein, als für die Ermittlung eines Härtefalls nur auf einen Vorjahresquartalsvergleich abgestellt werde. Einer Langzeitbetrachtung stehe entgegen, dass der Vertragsarzt auf eine längerfristige Gefährdung der wirtschaftlichen Tragfähigkeit seiner Praxis infolge eines eingeschränkten Leistungsspektrums reagieren müsse; er könne nicht darauf vertrauen, dass die KÄV seine Praxis dauerhaft stütze. Die Verurteilung der Beklagten zur Gewährung eines Aufschlags auf den RLV-Fallwert aufgrund einer Praxisbesonderheit (wegen ausschließlicher Erbringung von MRT-Leistungen) komme nicht in Betracht. Insoweit fehle es für die streitbefangenen Quartale an einem Antrag des Klägers und dementsprechend an einem vorangegangenen Verwaltungsverfahren.

Der Kläger macht mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG sowohl Abweichungen von der Rechtsprechung des BSG als auch eine grundsätzliche Bedeutung geltend (Revisionszulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG).

II

Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Soweit sie den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG entspricht, ist sie jedenfalls unbegründet.

1. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) liegen nicht vor. Die grundsätzliche Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr, vgl zB BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5 mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus schon vorliegender höchstrichterlicher Rechtsprechung klar ergibt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - Juris RdNr 4). Das ist hier der Fall.

Der Kläger bezeichnet als grundsätzlich bedeutsam folgende Fragen:

(1) "Ist neben der Härtefallfeststellung durch Vorjahresquartalsvergleich eine generalklauselartige Global-Härtefallregelung in einen HVM hineinzuinterpretieren, wenn nur durch eine aus dem Vorjahresquartalsvergleich gelöste Betrachtung der Langzeitentwicklung von Honorar- und Fallwert des Vertragsarztes über Jahre hinweg ein Härtefall festgestellt werden kann?"

(2) "Trifft die Kassenärztliche Vereinigung mit der Gewährung von Ausgleichszahlungen aufgrund anderer Rechtsgrundlagen gleichzeitig auch eine Verwaltungsentscheidung zu gestellten Härtefallanträgen?"

a) Die Frage (1) zur Erforderlichkeit einer generellen Härteklausel in einem (bzw einer) HVV ist in der Rechtsprechung des Senats bereits hinreichend geklärt. Im Urteil vom 29.6.2011 (B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28 f) hat der Senat als maßgeblichen Gesichtspunkt betont, dass der Normgeber einer Honorarverteilungsregelung nicht alle denkbaren besonderen Konstellationen vorhersehen kann. Eine allgemeine Härteklausel ist deshalb auch unter der Geltung der RLV erforderlich. Doch sind die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalls eng zu ziehen, wenn die HVV bereits Regelungen enthält, mit denen besondere Versorgungsstrukturen bzw existenzbedrohende Honorarminderungen schon berücksichtigt werden. Dann kommt ein Härtefall nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz dieser Mechanismen aufgrund von Umständen, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf besteht (ebenso BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 28; BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 26). Der Senat hat deshalb in einem mit der hier vorliegenden Konstellation vergleichbaren Fall, in dem Ausgleichszahlungen aufgrund der Konvergenzregelung bereits zu einer Begrenzung der Honorarverluste im Jahr 2010 gegenüber dem entsprechenden Quartal des Jahres 2008 - also in einem Zwei-Jahres-Vergleich - geführt hatten, zusätzlich geprüft, ob das RLV aus Gründen der Sicherstellung, im Hinblick auf eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis oder aufgrund gravierender Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur erhöht werden musste (BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 7/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 12 RdNr 65). Somit ist der bereits vorliegenden Rechtsprechung zu entnehmen, dass die vom Kläger aufgeworfene Frage (1) mit "Ja" zu beantworten ist, wenn nach den näher benannten engen Maßstäben ein Härtefall festgestellt werden kann. Das LSG hat in dem hier angefochtenen Urteil jedoch darauf abgestellt, dass es der Kläger zu vertreten habe, wenn er über mehrere Jahre hinweg nur ein sehr eingeschränktes Leistungsspektrum (hier: MRT in einer Einzelpraxis) anbiete und deshalb die wirtschaftliche Tragfähigkeit seiner Praxis gefährdet sei. Ein weiterer Klärungsbedarf in Bezug auf erforderliche Härtefallklauseln besteht auch unter Berücksichtigung dieser Umstände nicht.

b) Die vom Kläger benannte Frage (2), ob eine KÄV mit der Gewährung von Ausgleichszahlungen auf anderer Rechtsgrundlage gleichzeitig auch eine Verwaltungsentscheidung zu gestellten Härtefallanträgen treffe, enthält bereits keine Rechtsfrage iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zur Auslegung, zum Anwendungsbereich oder zur Vereinbarkeit einer konkret bezeichneten Norm des Bundesrechts mit höherrangigem Recht. Der Kläger benennt selbst nicht, welches Tatbestandsmerkmal welcher Norm einer weiteren Auslegung durch das BSG bedarf. Im Übrigen wäre eine Antwort auf die in dieser Form aufgeworfene Frage nicht verallgemeinerungsfähig, sondern von der Verfahrensausgestaltung im Einzelfall abhängig (s dazu wiederum BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 7/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 12 RdNr 57 ff, das zu dem vom Kläger angeführten Urteil des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 8.11.2016 - L 4 KA 44/14 - erging).

2. Der Zulassungsgrund einer Rechtsprechungsabweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) ist ebenfalls nicht erfüllt. Hierfür ist erforderlich, dass das LSG seiner Entscheidung tragend einen Rechtssatz zugrunde gelegt hat, der einem Rechtssatz in einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG widerspricht. Eine Divergenz iS der genannten Vorschrift liegt nicht schon vor, wenn das LSG einen Rechtssatz aus einer oberstgerichtlichen Entscheidung nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat. Nicht die Unrichtigkeit einer Entscheidung im Einzelfall, sondern nur die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung einer Revision wegen Divergenz (stRspr, vgl BSG Beschluss vom 29.11.2017 - B 6 KA 43/17 B - Juris RdNr 13 mwN).

Nach diesen Maßstäben kann keine der vom Kläger geltend gemachten Divergenzen zu einer Revisionszulassung führen:

a) Der Kläger entnimmt dem Urteil des Senats vom 9.12.2004 den Rechtssatz, Härtefallanträge würden nicht gemäß § 86 SGG zum Bestandteil des Widerspruchsverfahrens bzw nach § 96 Abs 1 SGG Gegenstand des Klageverfahrens. Hingegen habe das LSG entschieden, dass die Beklagte mit der Gewährung konvergenzbedingter Ausgleichszahlungen auch eine Verwaltungsentscheidung zur Härtefallfrage getroffen habe, da Ausgleichszahlungen in der Sache ebenfalls dem Ausgleich von Härten durch Honorarverluste dienten.

Mit diesem Vortrag hat der Kläger die grundlegende Anforderung an eine Divergenzrüge, nämlich die Gegenüberstellung zweier sich widersprechender Rechtssätze, nicht erfüllt. Der Rechtssatz, den er der Entscheidung des Senats vom 9.12.2004 entnommen haben will, ist dort so nicht enthalten. In jener Entscheidung heißt es vielmehr im Rahmen der Beschreibung des Gegenstands des dort entschiedenen Klageverfahrens: "Im Hinblick hierauf sind die Bescheide über die entsprechenden Anträge des Klägers nicht gemäß § 86 SGG Bestandteil des Widerspruchsverfahrens bzw gemäß § 96 Abs 1 SGG des Klageverfahrens geworden" (B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 16). Es handelte sich bei dieser Aussage um die Subsumtion der Umstände des konkreten Einzelfalls ("Bescheide über die entsprechenden Anträge des Klägers") unter einen zuvor entwickelten Rechtssatz, aber nicht selbst um einen Rechtssatz. Diese Subsumtion beruhte darauf, dass in jenem Fall bereits ein gesonderter Bescheid über die Härtefallanträge des dortigen Klägers ergangen (BSG, aaO, RdNr 11) und somit zu klären war, ob ein solcher Bescheid den Honorarbescheid iS der §§ 86, 96 SGG abänderte oder ersetzte. Das hat der Senat auf der Grundlage des auf die damalige Sache anzuwendenden materiellen Rechts, das maßgeblich durch Bestimmungen des HVM der KÄV Hessen in den Jahren 1997 und 1998 geprägt war, verneint. Demgegenüber enthält die vom Kläger wiedergegebene Passage aus dem LSG-Urteil (dort Umdruck S 14) keinen Rechtssatz zur Reichweite der §§ 86, 96 SGG; sie verhält sich zur Problematik der Einbeziehung weiterer Bescheide in ein Klageverfahren nicht.

Abgesehen von der mithin fehlenden Gegenüberstellung zweier sich widersprechender Rechtssätze lässt sich der Beschwerdebegründung aber auch nicht entnehmen, inwiefern die Entscheidung des LSG auf der geltend gemachten Divergenz beruht. Das LSG hat über eine kombinierte Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Bescheidungsklage entschieden. Wie sich dazu die auf der Grundlage der Rechtsprechung des BSG vom Kläger für erforderlich erachtete "Feststellung" verhält, dass seine Härtefallanträge noch nicht verbeschieden seien bzw ein Widerspruchsbescheid fehle, erläutert er nicht.

b) Weiterhin entnimmt der Kläger dem LSG-Urteil (Urteilsumdruck S 15) den Rechtssatz, dass die Härtefallfeststellung durch Vorjahresvergleich eine sachgerechte Methode zur Bewertung der Entwicklung von Honorar- und Fallwert des Vertragsarztes sei und eine aus dem Vorjahresquartalsvergleich gelöste Betrachtung der Langzeitentwicklung dieser Parameter über viele Jahre hinweg nicht stattfinden könne. Er stellt dem als Rechtssatz aus Entscheidungen des Senats (BSG Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 84/03 R - Juris RdNr 48; BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 43/06 B - Juris RdNr 8) gegenüber, eine generelle Härteklausel sei aufgrund gesetzeskonformer Auslegung als stillschweigend im HVM enthalten anzusehen, falls der HVM keine oder nur eine zu eng gefasste Härteklausel enthalte.

Auch damit hat der Kläger keine Divergenz iS des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG bezeichnet. Die von ihm angeführten Rechtssätze widersprechen sich nicht, sondern treffen offenkundig Aussagen zu unterschiedlichen Sachverhalten. Während das BSG ausgeführt hat, dass eine Härtefallklausel als solche notwendig ist, befasst sich der Rechtssatz aus der Entscheidung des LSG mit der möglichen inhaltlichen Ausgestaltung einer solchen Härteklausel. Einen Rechtssatz aus einer Entscheidung des BSG, dass eine Härteklausel, die lediglich einen Vorjahresquartalsvergleich zulasse, zu eng gefasst und damit unzureichend sei, hat der Kläger nicht benannt.

c) Schließlich führt der Kläger als Rechtssatz aus dem Urteil des LSG an, dass ein Härtefallantrag nicht als Antrag auf Berücksichtigung einer Praxisbesonderheit auszulegen sei (vgl Urteilsumdruck S 17 - 3. Absatz). Er stellt dem eine Textpassage aus einem Urteil des 2. Senats des BSG gegenüber, nach der für die Auslegung eines Antrags der unter Berücksichtigung aller Umstände erkennbare wirkliche Wille des Antragstellers maßgeblich sei und im Allgemeinen das Begehren umfasse, alle Leistungen geltend zu machen, die dem Antragsteller zustehen (BSG Urteil vom 11.9.2001 - B 2 U 41/00 R - SozR 3-2200 § 1150 Nr 5 S 23 f).

Auch insoweit hat der Kläger keine inhaltlich divergierenden Rechtssätze gegenübergestellt, sondern lediglich behauptet, dass ein Subsumtionsschluss des LSG einem Rechtssatz aus einer BSG-Entscheidung nicht entspreche ("… hätte entsprechend der zitierten Rechtsprechung des BSG die Anträge des Klägers … auslegen müssen"). Dass das LSG damit inzident einen abweichenden Rechtssatz zur Auslegung von Anträgen aufgestellt hat, ergibt sich aus dem Vorbringen des Klägers nicht. Vielmehr ist im Urteil des LSG ausgeführt, in den gemäß Teil B § 11 Abs 2 HVV vorgesehenen näheren Regelungen der Beklagten zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten sei bestimmt, dass ein solcher Antrag diejenigen Leistungen benennen müsse, in denen sich die Praxisbesonderheit ausdrücke. Auf dieser Grundlage hat das LSG den Schluss gezogen, dass die (allgemeinen) Härtefallanträge, die der Kläger mit den Widersprüchen gegen den RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal I/2009 und gegen die Honorarbescheide für die Quartale I/2009 bis IV/2009 angebracht hat ("Außerdem wird ein Härtefallantrag im Hinblick auf die erfolgten Honorarkorrekturen gestellt"), keinen Antrag auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten enthalten hätten. Damit hat das LSG auf vorhandene spezielle Regelungen abgestellt, die nach dem - vom Kläger nur unvollständig wiedergegebenen - Rechtssatz aus der Entscheidung des 2. Senats des BSG ("sofern das Sozialrecht keine speziellen Regelungen trifft" - BSG Urteil vom 11.9.2001 - B 2 U 41/00 R - SozR 3-2200 § 1150 Nr 5 S 23) bei der Auslegung von Anträgen vorrangig zu beachten sind. Eine Abweichung im Rechtsgrundsätzlichen liegt somit nicht vor.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO und dem Umstand, dass das Rechtsmittel des Klägers ohne Erfolg geblieben ist.

4. Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der von keinem Beteiligten in Frage gestellten Festsetzung durch das LSG (§ 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Fundstellen

Dokument-Index HI12409398