Verfahrensgang
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 12. Mai 2020 (L 4 KA 89/17) wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 11 210,53 Euro festgesetzt.
Gründe
I
Der Kläger, der im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Chirurg mit der Schwerpunktbezeichnung Viszeralchirurgie und der Zusatzbezeichnung Proktologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, begehrt höheres Honorar für das Quartal 3/2012 in erster Linie unter Berücksichtigung eines höheren qualifikationsbedingten Zusatzvolumens (QZV) für gastroenterologische Leistungen.
Für das Quartal 3/2012 setzte die Beklagte das - aus Regelleistungsvolumen (RLV) und QZV bestehende - Gesamtvolumen des Klägers auf 26 925,42 Euro fest. Der Berechnung des RLV lag ein Fallwert von 27,53 Euro und der Berechnung des QZV "Gastroenterologie I" ein Fallwert von 43,28 Euro zugrunde. Die RLV- oder QZV-relevanten Leistungen, für die der Kläger Honorar in Höhe von 37 551,99 Euro angefordert hatte, vergütete die Beklagte in Höhe des Gesamtvolumens unquotiert. Die restliche Forderung in Höhe von 10 626,57 Euro wurde abgestaffelt mit einer Quote von 13,7826 % vergütet, sodass sich für die dem Gesamtvolumen unterliegenden Leistungen ein Honorar in Höhe von 28 390,04 Euro ergab. Zusammen mit den vom Kläger erbrachten nicht RLV- oder QZV-relevanten Leistungen (insbesondere ambulante Operationen, kurative Koloskopien, Präventionsleistungen) gewährte die Beklagte dem Kläger für das og Quartal Honorar in Höhe von 83 748,54 Euro (vor Abzug der Verwaltungskosten).
Die gegen die Zuweisung von RLV und QZV sowie gegen den Honorarbescheid gerichteten Widersprüche des Klägers wies die Beklagte zurück. Klage und Berufung des Klägers blieben ebenfalls ohne Erfolg.
Mit seiner gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG erhobenen Beschwerde macht der Kläger Rechtsprechungsabweichungen sowie die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG) geltend.
II
Die Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Sie ist jedenfalls nicht begründet.
1. Der Zulassungsgrund der Rechtsprechungsabweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) liegt - soweit er den Erfordernissen entsprechend dargelegt wird - nicht vor.
Zur Darlegung einer Rechtsprechungsabweichung gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG müssen abstrakte Rechtssätze des Urteils des LSG und eines Urteils des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG bezeichnet und einander gegenübergestellt werden. Ferner ist darzulegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.1989 - 7 BAr 130/88 - SozR 1500 § 160a Nr 67; BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - juris RdNr 8 mwN).
a) Der Kläger entnimmt dem Urteil des LSG den folgenden Rechtssatz:
"Für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten als Voraussetzung für die Erhöhung des QZV nach § 87b Abs. 3 Satz 3 SGB V in Verbindung mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 ist u.a. eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen RLV-Fallwertes der Arztgruppe und damit ein Vergleich mit der gesamten Arztgruppe maßgebend."
Dem stellt der Kläger den folgenden Rechtssatz gegenüber, den er dem Urteil des Senats vom 13.5.2020 - B 6 KA 10/19 R - (SozR 4-2500 § 87b Nr 25) entnimmt:
"Für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten als Voraussetzung für die Erhöhung des QZV nach § 87b Abs. 3 Satz 3 SGB V in Verbindung mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 ist nicht der Vergleich zur gesamten Arztgruppe heranzuziehen, sondern allein der Vergleich mit der Untergruppe der Ärzte, denen ebenfalls das entsprechende zusätzliche Budget zuerkannt worden ist."
Richtig ist, dass das Urteil des LSG bezogen auf die Frage, ob für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten ein Vergleich mit der gesamten Arztgruppe oder aber ein Vergleich mit der Untergruppe maßgebend ist, dem ebenfalls das entsprechende QZV (hier: Gastroenterologie I) zuerkannt worden ist, jedenfalls nicht eindeutig formuliert ist und dass mindestens der Eindruck entstehen kann, als wolle das LSG die gesamte Arztgruppe zum Vergleich heranziehen. Im angefochtenen Widerspruchsbescheid der Beklagten wird im Übrigen sogar ausdrücklich die Auffassung vertreten, dass lediglich RLV-relevante Leistungen als Praxisbesonderheiten anerkannt werden könnten. Mit der vom Kläger herangezogenen Rechtsprechung des Senats ist beides nicht zu vereinbaren. Der Kläger weist zutreffend darauf hin, dass die Erweiterung eines qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets aufgrund von Praxisbesonderheiten Besonderheiten im Vergleich mit der Untergruppe der Ärzte voraussetzt, denen ebenfalls das entsprechende Zusatzbudget zuerkannt worden ist.
Der Kläger legt jedoch nicht dar, weshalb es darauf für die Entscheidung ankommen sollte. Besonderheiten im Vergleich zu der Untergruppe, der das entsprechende Zusatzbudget ebenfalls zuerkannt worden ist, sind im Regelfall schwerer zu begründen als Besonderheiten im Vergleich zur gesamten Arztgruppe, weil in der Untergruppe bereits spezialisierte Ärzte zusammengefasst werden. Das Vorliegen von Besonderheiten gerade im Vergleich zu der Untergruppe von Chirurgen, denen das QZV Gastroenterologie I zuerkannt worden ist, begründet der Kläger allein mit besonders hohen Fallzahlen im Bereich des QZV "Gastroenterologie I" im Vergleich zu anderen Ärzten der Fachgruppe, denen ebenfalls dieses QZV zuerkannt worden ist. Wie der Senat in dem vom Kläger in Bezug genommenen Urteil vom 13.5.2020 (aaO RdNr 21 ff) im Einzelnen dargelegt hat, kann eine Praxisbesonderheit jedoch von vornherein nicht mit einer besonders hohen Fallzahl begründet werden, wenn das Zusatzbudget bereits fallzahlabhängig berechnet worden ist. So liegt die Sache hier. Nach Anlage 8 zum Beschluss Teil F, Abschnitt I Nr 2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 26.3.2010 (DÄ 2010 Beilage zu Heft 16) konnte das QZV je Fall, je Arzt oder je Leistungsfall berechnet werden. Die Beklagte hat sich für die leistungsfallzahlbezogene Variante entschieden (vgl Teil D Nr 2.6 der für den Bezirk der Beklagten geschlossenen Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen in den Jahren 2011 und 2012). Auf den Inhalt dieser Regelung hat auch der Kläger in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde hingewiesen. Wenn aber die Fallzahl im Bereich des QZV für die Frage der Anerkennung einer Praxisbesonderheit ohne Bedeutung ist, kann der Kläger die Entscheidungserheblichkeit der angegebenen Rechtsprechungsabweichung auch nicht damit begründen, dass bei ihm Praxisbesonderheiten aufgrund einer besonders hohen Fallzahl vorliegen würden. Voraussetzung wäre ein besonders hoher QZV-Fallwert im Vergleich zu den anderen Ärzten, denen das QZV Gastroenterologie I zuerkannt worden ist. Dafür gibt es keine Anhaltspunkte und insbesondere fehlt es dazu an Darlegungen in der Beschwerdebegründung. Damit übereinstimmend ist im Übrigen bereits das Sozialgericht davon ausgegangen, dass Praxisbesonderheiten, die eine Einzelfallbetrachtung erforderlich machen würden, bei dem Kläger auch im Bereich des QZV nicht vorliegen würden.
Soweit der Kläger geltend machen möchte, dass er durch die überdurchschnittlich hohen Fallzahlen im Bereich des QZV benachteiligt werde, weil das QZV zu niedrig bemessen sei, wird damit die Frage der Rechtmäßigkeit der Bemessung des QZV angesprochen, die Gegenstand insbesondere des weiteren Vorbringens des Klägers zur grundsätzlichen Bedeutung ist. Mit dem og Urteil des Senats vom 13.5.2020 ist geklärt, dass dem jedenfalls nicht durch die Anerkennung von Praxisbesonderheiten Rechnung getragen werden kann.
b) Der Kläger entnimmt dem Urteil des LSG ferner den folgenden Rechtssatz:
"In der QZV-Systematik hat die Kassenärztliche Vereinigung keine Beobachtungspflicht hinsichtlich der Arztzahl und der Leistungsmenge und damit entsprechend auch keine Anpassungspflicht hinsichtlich des QZV-Fallwertes."
Dem stellt der Kläger zwar keinen konkreten Rechtssatz gegenüber. Nach dem Inhalt der Beschwerdebegründung entnimmt er aber den Urteilen des Senats vom 9.9.1998 (B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26) vom 20.10.2004 (B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12) und vom 29.8.2007 (B 6 KA 43/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 40) sinngemäß den folgenden Rechtssatz, den er mit dem og Rechtssatz aus der Entscheidung des LSG für unvereinbar hält:
Die Bildung von Teilbudgets löst eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄV aus.
Der Rechtssatz, den der Kläger dem Urteil des LSG entnommen hat, liegt der Entscheidung tatsächlich nicht zugrunde. In den in der Beschwerdebegründung wiedergegebenen Sätzen aus der Entscheidung des LSG, aus denen der Kläger den formulierten Rechtssatz herleitet, geht es um die Frage, ob die Beklagte das QZV des Klägers zutreffend berechnet hat. Dies bejaht das LSG. Aussagen zu der Frage, ob die KÄV eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht trifft, können den vom Kläger in Bezug genommenen Ausführungen des LSG nicht entnommen werden.
c) Der Kläger entnimmt dem Urteil des LSG außerdem den folgenden Rechtssatz:
"Mengenausweitungen können nach dem Gebot des § 87b Abs. 1 S. 1 SGB V, eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern, gemäß ihrer Auswirkung dem einzelnen Arzt, der Arztgruppe und/oder der Gesamtheit der Ärzte zugeordnet werden."
Dem stellt der Kläger den folgenden Rechtssatz gegenüber, den er den Urteilen des Senats vom 15.7.2020 (B 6 KA 4/20 R - juris RdNr 23) und vom 2.8.2017 (B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 11 RdNr 26) entnimmt:
"Das Gebot nach § 87b Abs. 1 S. 1 SGB V, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern, richtet sich ausschließlich an den Arzt bzw. an die Arztpraxis unter Anknüpfung u.a. an den Versorgungsauftrag."
Gemeint ist ersichtlich nicht § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V, sondern § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V, in der hier noch maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.3.2007 (im Folgenden: aF). Danach sind zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Der in § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V verwendete Begriff der "übermäßigen Ausdehnung" ist nach der Rechtsprechung des Senats nicht allein arztindividuell, sondern auch fachgruppenbezogen zu verstehen (BSG Urteil vom 8.8.2018 - B 6 KA 26/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 17 RdNr 21 mwN). Dass bei der Bildung von RLV nicht ausschließlich an die Arztpraxis und deren Versorgungsauftrag anzuknüpfen ist, fand seinen eindeutigen Ausdruck in § 87b Abs 3 Satz 1 SGB V aF, der bestimmte, dass die RLV nicht nur differenziert nach "Versorgungsgraden", sondern auch "differenziert nach Arztgruppen" zu bilden sind. Gerade dadurch unterschieden sich die im hier maßgebenden Zeitraum gesetzlich vorgeschriebenen RLV von Individualbudgets (vgl zB BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13 ff mwN), wie sie in Schleswig-Holstein vor der gesetzlich vorgegebenen Einführung von RLV galten und auch heute wieder gelten. Für eine davon abweichende Aussage gibt es auch in den vom Kläger zitierten Urteilen des Senats keine Anknüpfungspunkte. Wenn die Auffassung des Klägers zutreffen würde, dass Budgetierungen ausschließlich in Anknüpfung an die Tätigkeit des einzelnen Leistungserbringers und seines Versorgungsauftrags zulässig wären, dürften - im Widerspruch zur ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl zB BSG Urteil vom 29.9.1993 - 6 RKa 65/91 - BSGE 73, 131 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 = juris RdNr 19 ff; BSG Urteil vom 8.8.2018 - B 6 KA 26/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 17 RdNr 21 f; BSG Urteil vom 25.11.2020 - B 6 KA 29/19 R - RdNr 36 mwN) - generell keine auf Arztgruppen oder auf Leistungsbereiche bezogenen Teilbudgets gebildet werden. Dass auch nach den für die Honorarverteilung in den Jahren 2009 bis 2012 geltenden gesetzlichen Regelungen die Bildung von QZV zulässig war, ergibt sich im Übrigen aus dem Urteil des Senats vom 13.5.2020 zum Az B 6 KA 10/19 R(SozR 4-2500 § 87b Nr 25) .
2. Auch der geltend gemachte Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung liegt - soweit die Beschwerde den gesetzlichen Anforderungen entsprechend begründet worden ist - nicht vor.
Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7).
a) Der Kläger macht die grundsätzliche Bedeutung im Hinblick auf die folgende Rechtsfrage geltend:
"Ist es mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art 3 Abs 1 GG) sowie den Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung vereinbar, wenn eine Arztgruppe im Vergleich zu einer anderen Arztgruppe für dieselbe Leistung einen um 40 % geringeren Budgetwert (QZV) erhält?"
Hintergrund der formulierten Frage ist der Umstand, dass das QZV nach den im hier maßgebenden Zeitraum bundeseinheitlich geltenden Vorgaben des BewA arztgruppenbezogen festzulegen war und dass sich deshalb der der Bildung des QZV zugrunde zu legende Fallwert von einer Arztgruppe zur anderen unterscheiden konnte. Nach dem Vorbringen des Klägers wurde der Bildung des QZV Gastroenterologie bei den Ärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt im hier maßgebenden Quartal ein Fallwert von 70,83 Euro zugrunde gelegt, während der entsprechende Fallwert bei den Ärzten, die wie der Kläger der Arztgruppe der Chirurgen zuzuordnen waren, 43,28 Euro betrug. Dass sich die Fallwerte auch bezogen auf inhaltlich übereinstimmende Leistungen unterscheiden können, ist notwendige Folge einer arztgruppenbezogenen Budgetbildung. Dass eine solche im Grundsatz zulässig ist und dass deshalb gleiche Leistungen in Abhängigkeit von der Fachgruppenzugehörigkeit des Arztes, der die Leistung erbringt, unterschiedlich vergütet werden können, ist in der Rechtsprechung des BSG seit Langem geklärt (vgl BSG Urteil vom 7.2.1996 - 6 RKa 68/94 - BSGE 77, 288 = SozR 3-2500 § 85 Nr 11 = juris RdNr 24; BSG Urteil vom 9.9.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 = juris RdNr 10 f; BSG Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50, jeweils mwN). Es entspricht ständiger Rechtsprechung, dass die Gewährleistung von Kalkulationssicherheit durch möglichst stabile Punktwerte Honorarbegrenzungsregelungen etwa in Gestalt von Individualbudgets (BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 55 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 204 f; BSG Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R = BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 11), von arztgruppenspezifisch und fallzahlabhängig gebildeten Praxisbudgets (BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 R - BSGE 86, 16, 17 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 116), von Richtgrößen- und Umsatzregelungen (BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 28 ff), Vorgaben für einheitliche Budgets für alle (Zahn-)Ärzte (BSG Urteil vom 8.2.2006 - B 6 KA 25/05 R - BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 24) oder auch einheitlichen arzt- bzw psychotherapeutenbezogenen Punktzahlobergrenzen (BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 22/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 36) rechtfertigt. Allein der Umstand, dass Leistungen, die eine Budgetgrenze überschreiten, geringer bewertet werden, als die gleichen Leistungen, die innerhalb des Budgets erbracht werden, steht nicht im Widerspruch zu dem aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Bei dem Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars handelt es sich nur um einen Grundsatz, von dem aus sachlichem Grund abgewichen werden kann (BSG Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSG Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 10, jeweils mwN). Dessen Beachtung erfordert nicht, dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssen. Insoweit kommt dem Normgeber ein erheblicher Gestaltungsspielraum zu (bezogen auf die KÄV vgl BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 30; BSG Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSG Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 10).
Arztgruppenspezifische Grenzwerte sind eines der Kennzeichen von RLV (zu § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz ≪GMG≫; vom 14.11.2003, BGBl I 2190, vgl BSG Urteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 43/08 R - BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 ff). § 87b Abs 3 Satz 1 SGB V aF schreibt verbindlich vor, dass die RLV arztgruppenbezogen festzulegen sind. Das hat der Senat bereits in einer die Vergütung für das Quartal 1/2009 betreffenden Entscheidung vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 31) ausdrücklich nicht beanstandet und ausgeführt, dass die Zielrichtung der RLV nicht nur eine Begrenzung der Menge insgesamt, sondern auch eine Begrenzung des Umfangs der von einzelnen Arztgruppen erbrachten Leistungen sei, um zu verhindern, dass diese ihren Anteil an der Verteilung der begrenzten Gesamtvergütung zulasten anderer Arztgruppen erhöhen. Soweit Ärzte unterschiedlicher Arztgruppen gleiche Leistungen erbringen, haben die unterschiedlichen Fallwerte deshalb regelmäßig unterschiedliche Budgetwerte zur Folge und daraus können im Ergebnis auch Unterschiede in der Vergütung für gleiche Leistungen resultieren. Das ist nach den in der Rechtsprechung des BSG entwickelten Maßstäben im Grundsatz nicht zu beanstanden. Für die Budgetierung durch arztgruppenbezogene QZV kann ersichtlich nichts anderes gelten.
Die Frage, ob Fallwertunterschiede auch in der vom Kläger angegebenen Höhe von 40 % mit dem aus Art 3 Abs 1, Art 12 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu vereinbaren sind, ist einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich, sodass die Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung nicht unter Hinweis auf den vom Kläger angegebenen Prozentwert begründet werden kann. Vorliegend ist etwa zu berücksichtigen, dass weder dem Kläger noch den zum Vergleich herangezogenen Ärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung ein gesondertes QZV für gastroenterologische Leistungen als eigenständiges Budget zugeordnet worden ist, sondern ein aus einem RLV und ggf mehreren QZV bestehendes Gesamtvolumen, sodass niedrigere Fallwerte im Bereich der QZV zB durch höhere Fallwerte im Bereich der RLV kompensiert werden können. Ferner hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass die großen Unterschiede in den Fallwerten nur für einige Quartale bestanden haben. Bereits im Quartal 3/2012 sei der Fallwert des den Chirurgen zugeordneten QZV "Gastroenterologie I" leicht angestiegen und habe in den folgenden vier Quartalen stabil über 60 Euro - und damit zeitweise sogar etwas über dem entsprechenden QZV-Fallwert der Ärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung - gelegen. Dem ist der Kläger nicht entgegengetreten.
b) Der Kläger macht ferner die grundsätzliche Bedeutung folgender Rechtsfragen geltend:
"1. Steht es mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art 12 i.V.m. Art. 3 GG im Einklang, wenn die grundsätzliche Beobachtungs- und Korrekturpflicht für eine KV bezüglich der Entwicklung eines Honorarkontingents entfällt, weil der Bewertungsausschuss Vorgaben zur Bildung dieses Honorarkontingents beschlossen hat?
2. Steht es mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art 12 i.V.m. Art. 3 GG im Einklang, dass Vorgaben auf Bundesebene dazu führen, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen von jeglicher Beobachtungs- und Korrekturverpflichtung im Rahmen der betreffenden Honorarverteilungsmaßnahme freigestellt werden?
3. Steht es mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art 12 i.V.m. Art. 3 GG im Einklang, dass die Anpassung eines Teilbudgets hier in Form eines qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens durch die KV nicht erfolgt, obwohl sich zwischen dem Zuordnungsquartal 2008 und dem Abrechnungsquartal 2012, also einem Zeitraum von vier Jahren, die Anzahl der Ärzte und die Abrechnung des betroffenen Leistungsanteils mehr als verdreifacht hat?"
Auf die unter 1. formulierte Rechtsfrage zur Vereinbarkeit mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit kann es für die Entscheidung nur ankommen, wenn "die grundsätzliche Beobachtungs- und Korrekturpflicht für eine KV bezüglich der Entwicklung eines Honorarkontingents entfällt, weil der Bewertungsausschuss Vorgaben zur Bildung dieses Honorarkontingents beschlossen hat". Davon geht der Senat nicht aus und dazu fehlt es auch an Darlegungen in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde. Entsprechendes gilt für die der 2. Frage zugrunde liegende Annahme, dass "Vorgaben auf Bundesebene dazu führen, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen von jeglicher Beobachtungs- und Korrekturverpflichtung im Rahmen der betreffenden Honorarverteilungsmaßnahme freigestellt werden". Selbstverständlich können sich Korrekturverpflichtungen des Normgebers nur auf den Bereich der eigenen Normsetzungskompetenz beziehen. Da der KÄV aber auch in dem hier maßgebenden Zeitraum - wenn auch erheblich eingeschränkte - Gestaltungsspielräume bezogen auf die Honorarverteilung verblieben, die für den hier maßgebenden Zeitraum mit der von der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen geschlossenen "Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen in den Jahren 2011 und 2012 mit Wirkung zum 1. Januar 2011" ausgefüllt wurden, war sie auch nicht von jeder Beobachtungs- und Korrekturverpflichtung freigestellt.
Im Übrigen kommt es auf das in den beiden Fragen angesprochene Verhältnis von bundesrechtlichen Vorgaben des BewA und den Handlungsspielräumen der KÄV nach geltendem Recht nicht mehr an, weil es keine vergleichbaren Vorgaben des BewA mehr gibt. Rechtlicher Hintergrund der vom Kläger formulierten Fragen 1. und 2. ist die in § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF getroffene Regelung, nach der der BewA das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach § 87b Abs 2 und 3 SGB V aF erstmalig zum 31.8.2008 bestimmt. Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) sind die gesetzlichen Regelungen zur vertragsärztlichen Vergütung grundlegend umgestaltet worden. Der Gesetzgeber ist mit dem zum 1.1.2012 geänderten § 87b SGB V zur Verteilungssystematik aus der Zeit vor Inkrafttreten des GMG (1.1.2004) zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere zur Implementation von RLV, weitgehend zurückgenommen (BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 11 RdNr 27; BSG Urteil vom 15.7.2020 - B 6 KA 12/19 R - NZS 2021, 182 RdNr 16, zur Veröffentlichung auch in BSGE und SozR 4-2500 § 87b Nr 26 vorgesehen). Die Verteilung der Gesamtvergütung erfolgt seitdem nicht mehr bundeseinheitlich, sondern nach § 87b Abs 1 Satz 2 SGB V (wieder) auf der Grundlage von Verteilungsmaßstäben, die die KÄVen im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für ihren Bezirk festzulegen haben. Die hier noch maßgebenden bundeseinheitlichen Regelungen des BewA und damit auch die Regelungen, auf die sich die hier vom Kläger formulierte Rechtsfrage bezieht, galten nach § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V idF des GKV-VStG nur noch bis zur Entscheidung der KÄVen über einen Verteilungsmaßstab (im Bereich der Beklagten bis zum Ende des Quartals 3/2013, vgl BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 11 RdNr 27) fort.
Wenn wie im vorliegenden Fall ausgelaufenes Recht betroffen ist, bestehen besondere Darlegungsanforderungen. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Auslegung einer Rechtsnorm, bei der es sich um ausgelaufenes Recht handelt, regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung, weil die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage daraus erwächst, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10; BSG Beschluss vom 12.1.2017 - B 6 KA 68/16 B - juris RdNr 8, jeweils mwN). Bei Rechtsfragen zu bereits außer Kraft getretenem Recht kann eine Klärungsbedürftigkeit nur anerkannt werden, wenn noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage dieses ausgelaufenen Rechts zu entscheiden ist oder wenn die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat (BSG Beschluss vom 12.1.2017 - B 6 KA 68/16 B - juris RdNr 8 mwN; zu § 41 Abs 4 SGG, vgl auch BSG Urteil vom 15.3.2012 - B 3 KR 13/11 R - BSGE 110, 222 = SozR 4-2500 § 116b Nr 3, RdNr 17). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist, wenn dies nicht offensichtlich ist, gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG in der Beschwerdebegründung darzulegen (BSG Beschluss vom 7.2.2007 - B 6 KA 56/06 B - juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B - juris RdNr 20; BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10 mwN). Die bloße Behauptung, es sei noch eine erhebliche Anzahl von Altfällen nicht bestandskräftig abgeschlossen, genügt nicht (BSG Beschluss vom 24.9.2003 - B 6 KA 57/03 B - juris RdNr 10).
Der Kläger hat zur Begründung der nach seiner Auffassung fortgeltenden Bedeutung nur allgemein geltend gemacht, dass "das RLV-Vergütungssystem einschließlich der QZV-Bildung" in zahlreichen KÄV-Bezirken weiterhin praktiziert werde. Außerdem sei es im vertragsärztlichen System "nicht unüblich, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen Vorgaben des Bewertungsausschusses bei der Honorarverteilung berücksichtigen müssen". Mit diesen ganz allgemein gehaltenen Aussagen, werden die Darlegungsanforderungen zur fortbestehenden Klärungsbedürftigkeit nicht erfüllt, weil es auf die Klärungsbedürftigkeit gerade bezogen auf die formulierte Rechtsfrage ankommt. Dazu fehlt es an Darlegungen des Klägers. Seinem Vorbringen sind bereits keine konkreten Angaben zu nach seiner Auffassung fortbestehenden Vorgaben des BewA bezogen auf die Honorarverteilung zu entnehmen. Auch mit der ebenfalls ganz allgemein gehaltenen Angabe, dass "die vorliegende Thematik" auch "in einigen den Beschwerdeführer betreffenden Verfahren noch von streitentscheidender Bedeutung" sei, "insbesondere im Rahmen der rechtshängigen Verfahren vor dem Bundessozialgericht", wird eine fortwirkende allgemeine Bedeutung der auf ausgelaufenes Recht bezogenen Rechtsfragen nicht den Erfordernissen entsprechend begründet. Die hier unter Nr 1. und 2. formulierten Rechtsfragen werden nur in drei weiteren der insgesamt zehn beim BSG anhängigen Verfahren des Klägers ebenfalls gestellt.
Die vom Kläger als Nr 3. formulierte Rechtsfrage ist einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich, weil sie auf die im vorliegenden Einzelfall vorliegenden Umstände (fehlende Anpassung eines Einzelbudgets über den Zeitraum von 2008 bis 2012 und damit von vier Jahren bei einem Anstieg der Zahl der Leistungserbringer und einer "deutlichen" Erhöhung der Abrechnung des betroffenen Leistungsanteils) abstellt.
Im Übrigen ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass mit der Bildung von Honorarkontingenten eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht des Normgebers (hier: KÄV) einhergeht. Auch zu den dabei zu beachtenden Maßstäben hat der Senat bereits in zahlreichen Entscheidungen Stellung genommen. Eine Reaktionspflicht bei der Honorarverteilung kann danach gegeben sein, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertverfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertverfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden (grundlegend zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht: BSG Urteil vom 9.9.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186 ff = juris RdNr 17 ff; s weiter zB BSG Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 25 ff = juris RdNr 31 ff). Ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen Leistungsbereich eine Verpflichtung der KÄV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, kann damit nur im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe zuzuordnenden Honorarkontingente bzw der daraus resultierenden Punktwerte und Honorarbeträge, ermittelt werden (BSG Urteil vom 29.8.2007 - B 6 KA 43/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 20). Auf die in der formulierten Rechtsfrage angesprochene Erhöhung der Anzahl der Ärzte und der Abrechnung des betroffenen Leistungsanteils auf mehr als das dreifache kommt es nach den dargelegten Maßstäben nicht unmittelbar an. Voraussetzung für eine Reaktionspflicht des Normgebers wäre nach ständiger Rechtsprechung des Senats ein sich auf das Honorar einer Arztgruppe mindernd auswirkender gravierender Punktwertverfall in einem wesentlichen Leistungsbereich (BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 33/15 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 8 RdNr 26 mwN). Zum Vorliegen dieser Voraussetzungen sind auch der Beschwerdebegründung keine konkreten Angaben zu entnehmen. Die in der Rechtsfrage genannten Umstände sind dagegen nach den in der genannten Rechtsprechung entwickelten Maßstäben für das Bestehen einer Reaktionspflicht nicht ausschlaggebend.
c) Der Kläger macht außerdem die grundsätzliche Bedeutung folgender Rechtsfragen geltend:
"1. Steht es mit dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Vergütung und dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Einklang, dass die Fallwerthöhe eines QZV bzw. Teilbudgets, aus dem die betreffende abrechnungsberechtigte Arztgruppe ausschließlich nur eine Leistung erbringt, diese Leistung noch nicht einmal in Höhe des Kostenanteils vergütet erhält?
2. Verstößt es gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung, wenn versorgungsnotwendige Leistungen, die elementarer Bestandteil des Sicherstellungsauftrages einer KÄV sind, dem Arzt noch nicht einmal in Höhe des Kostenanteils vergütet werden?"
Bezogen auf die beiden genannten Fragen fehlt es bereits an der erforderlichen Darlegung der Entscheidungserheblichkeit. Dem Vorbringen des Klägers sind keine Angaben zur Höhe seines "Kostenanteils" zu entnehmen.
Im Übrigen ergibt sich die Antwort auf die Fragen aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung. Der Kläger hat dazu zutreffend auf die Rechtsprechung des Senats hingewiesen, nach der der Arzt keinen subjektiven Anspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe hat und dass das Honorar nicht notwendig für jede Einzelleistung kostendeckend sein muss (BSG Beschluss vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B - juris RdNr 30 mwN; vgl auch BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 20/00 R - BSGE 88, 126 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 = juris RdNr 35). Der Senat hat ferner darauf hingewiesen, dass sich die Frage, ob für eine Leistung eine kostendeckende Vergütung zu erzielen ist, einer generellen Beantwortung entzieht. Der Kläger ist der Auffassung, dass diese Rechtsprechung auf die vorliegende Konstellation nicht übertragbar sei, weil sie sich allein auf Leistungen beziehe, deren Erbringung und Kostendeckung dem individuellen Einfluss- und Entscheidungsbereich des Arztes zugeordnet würden. Dass ist jedoch nicht zutreffend und kann insbesondere nicht den Ausführungen in dem og Beschluss vom 11.3.2009 entnommen werden, wonach die Höhe der Kosten auch von individuell beeinflussbaren Faktoren wie zB Kostenstruktur und Standort der Praxis abhängig ist. Für die Praxis des Klägers gilt insofern nichts anderes. Der Kläger kann auch nicht mit Erfolg geltend machen, dass gerade die Erbringung von Gastroskopien eine entsprechende Praxisausstattung erfordere. Zwar kann der Kostenanteil je nach Art der Leistung sehr unterschiedlich sein. Der Umstand, dass für die Erbringung ärztlicher Leistungen eine darauf bezogene Praxisausstattung erforderlich ist und dass dem Arzt dadurch Kosten entstehen, gilt aber allgemein und nicht allein für die Erbringung von Gastroskopien.
Im Übrigen ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass der Umstand, dass eine Leistung im Einzelfall nicht kostendeckend vergütet wird, den Arzt nicht dazu berechtigt, deren Erbringung abzulehnen (BSG Urteil vom 14.3.2001 - B 6 KA 54/00 R - BSGE 88, 20 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12 = juris RdNr 28). Nach der Rechtsprechung des Senats können selbst Kostenpauschalen oder Pauschalkostenerstattungen, die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen mit festen Eurobeträgen bewertet worden sind, nicht von jeder Quotierung freigestellt werden (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7). Entscheidend ist, dass der Vertragsarzt insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat, der in aller Regel dazu führt, dass das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen Ärzten hinreichenden Anreiz bietet, an der vertragsärztlichen Versorgung mitzuwirken (BSG Urteil vom 14.3.2001 - B 6 KA 54/00 R - BSGE 88, 20 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12 = juris RdNr 28 mwN; zur Bewertung endoskopischer Untersuchungen von Gastroenterologen vgl BSG Urteil vom 7.2.1996 - 6 RKa 6/95 - SozR 3-5533 Nr 763 Nr 1 = juris RdNr 17).
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).
4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 2, Abs 3 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Ausgangspunkt ist das mit der Anfechtung des Honorarbescheides vom Kläger zusätzlich begehrte Honorar in Höhe von 6210,53 Euro. Dieser Betrag war auch Grundlage der Streitwertfestsetzung durch die Vorinstanzen; er ist von keinem der Beteiligten infrage gestellt worden. Abweichend vom Sozialgericht und in grundsätzlicher Übereinstimmung mit dem LSG ist bei der Festsetzung des Streitwerts ergänzend zu berücksichtigen, dass Gegenstand des Rechtsstreits nicht allein der angefochtene Honorarbescheid war, sondern auch die vorangegangene gesonderte Festsetzung des Budgets - hier in Gestalt des QZV Gastroenterologie I -, gegen die sich der Kläger ebenfalls gewandt hat. Anders als das LSG hat der Senat den Streitwert im Hinblick auf den Streit um den Inhalt dieser gesonderten Festsetzung aber nicht um 25 %, sondern um den Regelstreitwert nach § 52 Abs 2 GKG erhöht, sodass sich ein Streitwert von insgesamt 11 210,53 Euro ergibt.
Fundstellen
Dokument-Index HI14668882 |