Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsarzt. Verordnungsverhalten. Fachgruppe. Praxisumfeld. Praxisbesonderheiten. Richtgrößenregress. Arztgruppe. Richtgrößenvolumen. Amtsermittlungspflicht. Prüfgremien
Leitsatz (redaktionell)
Für die Zulassung der Revision wegen Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass entscheidungserhebliche abstrakte Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG mit einander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Abweichung beruht.
Normenkette
SGG § 160 Abs. 2, § 160a Abs. 2 S. 3
Verfahrensgang
LSG Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 30.11.2016; Aktenzeichen L 3 KA 24/15) |
SG Hannover (Entscheidung vom 04.02.2015; Aktenzeichen S 78 KA 724/10) |
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 30. November 2016 wird verworfen.
Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 62 506 Euro festgesetzt.
Gründe
I
Umstritten ist ein Richtgrößenregress aus dem Jahr 2003.
Der als Arzt für Allgemeinmedizin in H. an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kläger überschritt mit Verordnungskosten in Höhe von 555 310 Euro die fachgruppenbezogene Richtgröße um 81 %. Den daraufhin ursprünglich vom Prüfungsausschuss festgesetzten Richtgrößenregress in Höhe von 75 743 Euro reduzierte der beklagte Beschwerdeausschuss auf den Widerspruch des Klägers mehrfach, zuletzt durch ein angenommenes Teilanerkenntnis in Höhe von ca 10 220 Euro im Berufungsverfahren. Im Übrigen hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das LSG den Bescheid des Beklagten vom 30.9.2010 in Gestalt der späteren Teilanerkenntnisse vom 4.2.2015 und 3.3.2016 aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Es hat die grundsätzlichen Bedenken des Klägers gegen die Rechtmäßigkeit der Richtgrößenvereinbarung und die Festsetzung von Regressen nicht geteilt, ist aber der Auffassung, der Beklagte habe sich mit bestimmten Praxisbesonderheiten des Klägers nicht hinreichend befasst. Das beruht darauf, dass im Jahre 2001 die Aufwendungen des Klägers für die Behandlung von Patienten mit Depressionen, Parkinson und Epilepsie und im Jahr 2002 die für bestimmte Versicherte verordneten Medikamente noch als Praxisbesonderheiten angesehen worden waren, im Jahr 2003 aber nicht. Das hat das LSG nicht gebilligt und den Beklagten für verpflichtet gehalten, sich insoweit mit der Anerkennung von Praxisbesonderheiten neu zu befassen. Im Übrigen hat es den Hinweis des Klägers auf Praxisbesonderheiten als nicht hinreichend substantiiert angesehen (Urteil vom 30.11.2016).
Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht der Kläger geltend, das Berufungsurteil beruhe auf einer Abweichung von der Rechtsprechung des BSG (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG).
II
Die Beschwerde hat keinen Erfolg. Sie genügt nicht den Begründungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG und ist deshalb unzulässig.
1. Für die Zulassung der Revision wegen Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass entscheidungserhebliche abstrakte Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG mit einander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Abweichung beruht. Das muss in der Beschwerdebegründung aufgezeigt werden; es reicht nicht aus, aus dem Berufungsurteil bestimmte Folgerungen zu ziehen, die mit Aussagen des BSG unvereinbar sein sollen. Dem wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht.
Soweit der Kläger dem Berufungsurteil den Rechtsgrundsatz entnimmt, der Vertragsarzt könne den Umfang seiner Darlegungs- und Feststellungslast nicht mit dem Hinweis darauf relativieren, er kenne das Verordnungsverhalten der übrigen Mitglieder seiner Fachgruppe nicht und könne daher nicht beurteilen, ob und ggf welche Informationen aus seinem Praxisumfeld zur Anerkennung seiner Praxisbesonderheiten geltend zu machen seien, wird in der Beschwerdebegründung nicht aufgezeigt, mit welcher Entscheidung oder welchem Entscheidungsbegründungssatz der Senat eine davon abweichende Rechtsauffassung vertreten haben könnte. Die von der Beschwerdebegründung in diesem Zusammenhang zitierte Passage des Berufungsurteils steht in dem Kontext, dass das Berufungsgericht ausführt, dass einerseits für den Richtgrößenregress das Verordnungsverhalten der Arztgruppe nur von ganz begrenzter Relevanz sei, weil der Arzt nicht mit dem Durchschnitt seiner Gruppe, sondern mit einem vorgegebenen Richtgrößenvolumen hinsichtlich seiner Verordnungen verglichen werde, andererseits aber die Richtgröße selbst auf Durchschnittswerten beruhe. Inwieweit sich hier Anhaltspunkte für eine Abweichung in der rechtsgrundsätzlichen Aussage ergeben könnten, wird nicht deutlich.
Weiterhin ist nicht näher belegt, dass der Senat bisher formuliert habe, der Arzt habe im Rahmen eines Richtgrößenregresses einen Anspruch darauf, umfassend über das Verordnungsverhalten der Angehörigen seiner Arztgruppe informiert zu werden. Unzutreffend ist im Übrigen die Annahme des Klägers, das LSG habe festgestellt, dass es sich bei der Richtgrößenprüfung um eine rein statistische Prüfung handeln würde und es im Prüfverfahren nicht auf das Verhältnis zwischen dem Verordnungsverhalten des geprüften Arztes und seiner Arztgruppe ankomme. Vielmehr formuliert das Berufungsgericht auf Seite 9 seines Urteils ausdrücklich, dass für die Richtgrößenprüfung zwar nicht das statistische Verhalten der Vergleichsgruppe maßgeblich sei, das arztbezogen festgelegte Richtgrößenvolumen jedoch ebenfalls auf einem Durchschnittswert der zu prüfenden Arztgruppe beruhe. Damit ist erkennbar, dass das LSG sowohl die Unterschiede wie die Gemeinsamkeiten zwischen der statistischen Vergleichsprüfung der Verordnungsweise eines Vertragsarztes und der Prüfung des Verordnungsverhaltens auf der Basis einer Richtgrößenvereinbarung, wie sie in der Rechtsprechung des Senats entwickelt worden sind, gesehen und ersichtlich seiner Rechtsprechung zugrunde gelegt hat. Ob das LSG - anders als der Kläger meint - die Grundsätze der Rechtsprechung des Senats bezogen auf den zu entscheidenden Einzelfall zutreffend angewandt hat, hat mit dem allein als Zulassungsgrund angeführten Aspekt der Divergenz zwischen dem Berufungsurteil und einem Rechtsgrundsatz der höchstrichterlichen Rechtsprechung nichts zu tun.
Soweit sich die Beschwerdebegründung kritisch mit der Auffassung des LSG zur Reichweite der Amtsermittlungspflicht der Prüfgremien im Zusammenhang mit Praxisbesonderheiten auseinandersetzt, genügt die Beschwerde ebenfalls nicht den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Sie beschränkt sich darauf darzustellen, inwieweit das LSG an die Substantiierungspflichten des Arztes, der im Verwaltungsverfahren Praxisbesonderheiten geltend machen will, andere Anforderungen als der Senat gestellt hat, arbeitet keine Rechtssätze sowohl des Berufungsurteils sowie der Rechtsprechung des Senats heraus, aus denen eine Abweichung in den rechtsgrundsätzlichen Aussagen erkennbar wäre. Mit dem Hinweis auf eine im Einzelfall unzutreffende Anwendung höchstrichterlicher Rechtsprechungsgrundsätze kann eine Divergenzrüge von vornherein nicht mit Erfolg geführt werden.
2. Soweit den Ausführungen auf S 6 der Beschwerdebegründung ein Hinweis darauf entnommen werden könnte, dass der Kläger auch eine Grundsatzrüge (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) erheben will, wäre diese unzulässig. Allein mit dem Satz, es bedürfe der Klärung, welche Anforderungen an den Sachvortrag zur Substantiierung von Praxisbesonderheiten zu stellen sind, wird den Begründungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht genügt. Angesichts der umfassenden Rechtsprechung des Senats hätte der (noch) bestehende Klärungsbedarf näher bezeichnet werden müssen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Als erfolgloser Rechtsmittelführer hat der Kläger die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen.
Hinsichtlich der Streitwertfestsetzung folgt der Senat der Festsetzung des LSG, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG).
Fundstellen
Dokument-Index HI11295188 |