Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialgerichtliches Verfahren. Anspruch auf rechtliches Gehör. vertragsärztliche Versorgung. Wirtschaftlichkeitsprüfung. Prüfvereinbarung. mündliche Anhörung des Arztes. Verstoß gegen Bundesrecht
Orientierungssatz
1. Der Anspruch auf rechtliches Gehör aus Art 103 Abs 1 GG gilt nach seinem eindeutigen Wortlaut für das Verfahren "vor Gericht" und damit nicht für das Verwaltungsverfahren (vgl BVerfG vom 18.1.2000 - 1 BvR 321/96 = BVerfGE 101, 397 - juris RdNr 26 mwN; zu dem Verfahren vor den Berufungsausschüssen vgl BSG vom 6.2.2008 - B 6 KA 9/07 B - juris RdNr 12).
2. Die Prüfvereinbarung nach § 106 Abs 3 S 1 SGB 5 würde gegen Bundesrecht verstoßen, wenn sie die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Beschwerdeausschusses generell von einer mündlichen Anhörung des Arztes abhängig mache.
Normenkette
GG Art. 103 Abs. 1; SGB V § 106 Abs. 3 S. 1 Fassung: 1988-12-20, S. 1 Fassung: 2003-11-14; SGB X §§ 8, 24 Abs. 1
Verfahrensgang
Tenor
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 12. Februar 2020 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 281 362 Euro festgesetzt.
Gründe
I. Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines Regresses aufgrund einer Richtgrößenprüfung.
Die Klägerin ist eine hausärztliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) bestehend aus den Eheleuten Dres. S. Diese verordnete im Jahr 2003 Arzneimittel im Gesamtwert von brutto 1 213 411,95 Euro. Wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens leitete der Prüfungsausschuss eine Richtgrößenprüfung ein und setzte einen Regress in Höhe von 309 703,24 Euro fest. Im anschließenden Vorverfahren beantragte das Mitglied der BAG Dr. I. S. die mündliche Anhörung vor dem beklagten Beschwerdeausschuss. Dieser teilte der Klägerin den Termin der Sitzung mit und bot Frau Dr. I.S. die Teilnahme an. Daraufhin beantragte sie die Verlegung des Termins mit der Begründung, dass sie diesen aus gesundheitlichen Gründen nicht wahrnehmen könne. Hierzu bezog sie sich auf eine Bescheinigung der Psychiaterin K. Außerdem begründete die Klägerin ihren Widerspruch schriftlich.
Den Verlegungsantrag lehnte der Beklagte ab. An der Sitzung des beklagten Beschwerdeausschusses am 6.12.2010 nahm keines der beiden Mitglieder der klagenden BAG, sondern allein deren damalige Prozessbevollmächtigte teil. Dem Widerspruch gab die Beklagte teilweise statt und reduzierte den Regress auf 295 278,33 Euro. Im anschließenden Klageverfahren gab der Beklagte ein Teilanerkenntnis ab und reduzierte den Regressbetrag um weitere 13 915,98 Euro. Das SG hat der Klage stattgegeben (Urteil vom 25.1.2017). Die Berufung des Beklagten war erfolgreich (LSG Urteil vom 12.2.2020).
Mit ihrer Nichtzulassungsbeschwerde macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.
II. 1. Die Beschwerde der Klägerin ist nicht begründet. Die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache liegt nicht vor.
Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG ≪Kammer≫ Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG Beschluss vom 16.11.1995 - 11 BAr 117/95 - SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG Beschluss vom 14.8.2000 - B 2 U 86/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr 30 S 57 f mwN). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7).
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Die Klägerin hält die folgenden Fragen für grundsätzlich klärungsbedürftig: |
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"Teil 1: Sind die Vertragspartner gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V (Stand: 2003 / 2010) befugt, auf der Rechtsgrundlage des § 106 Abs. 3 Satz 1 SGB V (Stand: 2003 / 2010) in Ausgestaltung des § 24 Abs. 1 SGB X in der Prüfvereinbarung eine Bestimmung zu vereinbaren, wonach der Beschwerdeausschuss in nicht-öffentlicher Sitzung verhandelt und nach geheimer Beratung unter Ausschluss der Beteiligten entscheidet mit der Folge, dass der jeweils geprüfte bzw. von der Prüfung betroffene Arzt und / oder die jeweils geprüfte Berufsausübungsgemeinschaft als Beteiligte(r) das Recht haben, an der Sitzung des Beschwerdeausschusses teilzunehmen und dort mündlich angehört zu werden? |
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Teil 2: Sind im Falle einer Berufungsausübungsgemeinschaft als Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), die betrieben wird von zwei zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 95 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V zugelassenen Vertragsärzten, welche die ärztliche Tätigkeit gemäß § 33 Abs. 2, Abs. 3 Ärzte-ZV gemeinsam ausüben, die mit der Stellung als Beteiligte gemäß § 12 Abs. 1 SGB X verbundenen Rechte in einem Prüfverfahren gemäß § 106 SGB V von den einzelnen Vertragsärzten in Wahrnehmung ihrer bezogen auf die GbR gemäß §§ 709, 714 BGB gemeinsamen Geschäftsführungs- und Vertretungsbefugnis auszuüben (sofern es, wie im Falle der Klägerin, keine entgegenstehende vertragliche Bestimmung im Vertrag über die gemeinsame Berufsausübung gibt), oder bestehen abweichend von der zivilrechtlichen Rechtslage eine Besonderheit oder gar eine Verpflichtung in dem Prüfverfahren gemäß § 106 SGB V dahingehend, dass ein Vertragsarzt, ohne allein geschäftsführungs- und vertretungsbefugt und auch nicht bevollmächtigt zu sein, gleichwohl für die Berufsausübungsgemeinschaft / GbR handeln muss, wenn der andere Vertragsarzt nachweislich aus einem erheblichen Grund verhindert ist? |
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Teil 3: Haben der einzelne Vertragsarzt und / oder die Berufsausübungsgemeinschaft, der er angehört, Anspruch auf Verlegung der Sitzung des Beschwerdeausschusses, wenn der Arzt nachweislich nicht teilnehmen kann und dies hinreichend entschuldigt?" |
a) Auf die formulierten Rechtsfragen kommt es für die Entscheidung im Revisionsverfahren nicht an. Die unter "Teil 1" formulierte Frage, ob die genannten Vertragspartner berechtigt wären, in der Prüfvereinbarung eine Bestimmung zu vereinbaren, nach der der von der Prüfung betroffene Arzt das Recht hat, an der Sitzung des Beschwerdeausschusses teilzunehmen und dort mündlich angehört zu werden, ist nicht entscheidungserheblich. Das LSG ist davon ausgegangen, dass nach § 24 SGB X grundsätzlich eine schriftliche Anhörung ausreichend sei. Etwas Anderes gelte nur, wenn dies durch eine spezielle Rechtsvorschrift vorgeschrieben werde. Solche besonderen Regelungen seien hier nicht ersichtlich. Insbesondere könne § 7 Abs 2 der "Vereinbarung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 106 SGB V ab dem Jahr 2010" (im Folgenden: Prüfvereinbarung) kein Recht des Arztes auf eine mündliche Anhörung entnommen werden. Zwar könne ua der Formulierung, nach der der Ausschuss in Sitzungen "verhandelt" und der Regelung, nach der die anschließende Beratung "unter Ausschluss der Beteiligten" erfolge, entnommen werden, dass der geprüfte Arzt als Beteiligter an der Verhandlung des Beschwerdeausschusses teilnehmen und sich dort mündlich äußern könne. Dies habe aber nicht zur Folge, dass die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Beschwerdeausschusses davon abhänge, dass dem Arzt die Möglichkeit zur mündlichen Äußerung gegeben werde.
An die Auslegung des § 7 Abs 2 Prüfvereinbarung durch das LSG ist der Senat auch in dem angestrebten Revisionsverfahren gebunden, weil es sich um Landesrecht handelt, dessen Geltungsbereich sich ersichtlich nicht über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt (§ 162 SGG). Revisibel sind nach § 162 SGG nur Vorschriften des Bundesrechts sowie sonstige Vorschriften, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt. Selbst wenn in Bezirken anderer LSG ähnliche Regelungen existieren sollten, ist weder mit der Beschwerde geltend gemacht und konkret dargelegt worden noch sonst für den Senat ersichtlich, dass in den anderen LSG-Bezirken bewusst und gewollt um der Rechtseinheit willen inhaltlich übereinstimmende Vorschriften geschaffen worden wären; eine bloß zufällige Übereinstimmung mit der streitigen regionalen Regelung reichte insoweit nicht aus (zu diesen Anforderungen vgl zB BSG Beschluss vom 30.10.2017 - B 9 BL 1/17 B - juris RdNr 10; BSG Beschluss vom 27.12.2018 - B 9 BL 1/18 B - juris RdNr 8; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 162 RdNr 5b).
Dass sich grundsätzlich klärungsbedürftige Fragen zur Auslegung von Bundesrecht stellen würden, hat die Klägerin im Übrigen nicht geltend gemacht und dafür ist auch nichts ersichtlich. Insbesondere hat das LSG zutreffend darauf hingewiesen, dass der Anspruch auf rechtliches Gehör aus Art 103 Abs 1 GG nach seinem eindeutigen Wortlaut für das Verfahren "vor Gericht" und damit nicht für das Verwaltungsverfahren gilt (vgl BVerfG Beschluss vom 18.1.2000 - 1 BvR 321/96 - BVerfGE 101, 397, 404 = juris RdNr 26 mwN; zu dem Verfahren vor den Berufungsausschüssen vgl BSG Beschluss vom 6.2.2008 - B 6 KA 9/07 B - juris RdNr 12).
Da unter Zugrundelegung der für den Senat bindenden Auslegung der landesrechtlichen Bestimmungen durch das LSG eine unterbliebene mündliche Anhörung keine Auswirkungen auf die Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides hat, kommt es für die Entscheidung im Revisionsverfahren auch auf die darauf aufbauenden unter "Teil 2" und "Teil 3" formulierten Rechtsfragen nicht an.
b) Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Prüfvereinbarung nach zutreffender Auffassung des LSG gegen Bundesrecht verstoßen würde, wenn sie die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Beschwerdeausschusses generell von einer mündlichen Anhörung des Arztes abhängig machen würde. Nach § 24 Abs 1 SGB X muss dem Beteiligten, in dessen Rechte eingegriffen werden soll, Gelegenheit gegeben werden, sich zuvor zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. Eine bestimmte Form ist für diese Anhörung jedoch nicht vorgeschrieben (BSG Beschluss vom 6.2.2008 - B 6 KA 9/07 B - juris RdNr 12 mwN). Nach stRspr des Senats ermächtigt § 106 Abs 3 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) vom 20.12.1988 (BGBl I 2477) die Vertragspartner, in der Prüfvereinbarung Festlegungen zu den Beweismethoden zur Feststellung der Unwirtschaftlichkeit zu treffen, nicht aber dazu, das Verwaltungsverfahren iS des § 8 SGB X abweichend von Bundesrecht zu regeln (zum Ausschluss einer Kostenerstattung entsprechend § 63 SGB X im Falle eines für den Widerspruchsführer erfolgreich abgeschlossenen Abhilfeverfahrens: BSG Urteil vom 14.5.1997 - 6 RKa 10/96 - SozR 3-1300 § 63 Nr 10 = juris RdNr 19 ff; BSG Urteil vom 31.5.2006 - B 6 KA 78/04 R - SozR 4-1300 § 63 Nr 4 RdNr 16; BSG Urteil vom 9.9.1998 - B 6 KA 80/97 R - SozR 3-1300 § 63 Nr 12 = juris RdNr 21; zu Anforderungen an das Vorliegen eines wirksamen Prüfantrags: BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 66/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr 53 = juris RdNr 21 ff).
Gesichtspunkte, die einer Übertragung der zu § 106 Abs 3 Satz 1 SGB V idF des GRG ergangenen Rspr auf die hier zum Zeitpunkt der Durchführung des Verwaltungsverfahrens maßgebende Rechtslage entgegenstehen könnten, sind für den Senat nicht ersichtlich und von der Klägerin auch nicht vorgetragen worden. Während die Vertragspartner der Prüfvereinbarung nach § 106 Abs 3 Satz 1 SGB V idF des GRG noch "die Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" zu vereinbaren hatten, sind nach § 106 Abs 3 Satz 1 SGB V in der hier maßgebenden Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) "Inhalt und Durchführung" der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit zu vereinbaren. Nach der Gesetzesbegründung wird mit der geänderten Formulierung klargestellt, dass "Gegenstand der Vereinbarung auf der Ebene der Kassenärztlichen Vereinigung die inhaltlichen Kriterien und die logistisch-organisatorische Durchführung der Beratungen und Prüfungen ist" (BT-Drucks 15/1525 S 115 zu Buchst f Doppelbuchst aa). Damit übereinstimmend ist die geänderte Formulierung in der Literatur als Verdeutlichung und damit als Bestätigung der Rechtsprechung verstanden worden, nach der § 106 Abs 3 Satz 1 SGB V aF grundsätzlich nicht dazu ermächtigt, das Verwaltungsverfahren iS des § 8 SGB X abweichend von Bundesrecht zu regeln (vgl Engelhard in Hauck-Noftz, SGB V, Werksstand 11/17, § 106 RdNr 438).
Für die Vereinbarung über das Gesetz hinausgehender Anforderungen an eine ordnungsgemäße Anhörung kann insofern nichts anderes gelten als für die Vereinbarung zusätzlicher Anforderungen an einen wirksamen Prüfantrag durch die Vertragspartner der Prüfvereinbarung: Zusätzliche Anforderungen an die Rechtmäßigkeit des Verwaltungsverfahrens über das gesetzlich vorgesehene Maß hinaus erschweren den Prüfgremien die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Dadurch kann die Effektivität der Prüfung beeinträchtigt werden (vgl BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 66/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr 53 = juris RdNr 29). Die Vertragspartner der Prüfvereinbarung sind gesetzlich nicht zur Einführung solcher Regelungen ermächtigt.
2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).
3. Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG und entspricht der Höhe des Regresses, gegen den sich die Klägerin nach dem Teilanerkenntnis des Beklagten im Verfahren vor dem Sozialgericht noch wendet.
Fundstellen
Dokument-Index HI14263619 |