Entscheidungsstichwort (Thema)
Erstattung der Kosten für einen Therapiestuhl nebst Zubehör. Zweitversorgung. Besuch eines Kindergartens. Erstattungsanspruch. Erstangegangener Rehabilitationsträger. Erreichen der Schulfähigkeit. Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich
Orientierungssatz
Parallelentscheidung zu dem BSG-Urteil vom 3.11.2011 - B 3 KR 8/11 R, das vollständig dokumentiert ist.
Normenkette
SGB IX § 14 Abs. 4 S. 1; SGB X § 102; SGB V § 33 Abs. 1, § 34 Abs. 4, § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6, § 91 Abs. 9; SGB I § 2 Abs. 2; SGB VIII § 22 Abs. 2, § 24 Abs. 3
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23. September 2010 - L 5 KR 117/09 - wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2853,66 Euro festgesetzt.
Tatbestand
I. Streitig ist ein Anspruch des klagenden Sozialhilfeträgers gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für einen Therapiestuhl nebst Zubehör im Rahmen der Zweitversorgung zwecks Besuchs eines Kindergartens.
Der am 9.4.2003 geborene Versicherte M.-P. H. leidet an einer Spina bifida mit Hydrocephalus und ist deshalb gehunfähig und nicht in der Lage, frei zu sitzen (Pflegestufe I). Die Beklagte versorgte ihn ua mit einem Aktivrollstuhl, einem Kinderrollator und einem im häuslichen Bereich verwendeten Therapiestuhl der Marke "Madita".
Am 14.7.2006 beantragte der Versicherte unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlags die Zweitversorgung mit einem weiteren Therapiestuhl (höhenverstellbares Zimmeruntergestell mit Orthesen-Sitzschale nach Maß) und notwendigem Zubehör für den Besuch eines Kindergartens. Dieser Therapiestuhl sollte in der Einrichtung deponiert werden, weil ein täglicher Transport des vorhandenen Therapiestuhls wegen seines Gewichts (je nach der Ausstattung 16 bis 20 kg) und seiner Größe sowie wegen der Notwendigkeit exakter Einstellung aller Komponenten bei jedem Montagevorgang nicht möglich war.
Die Beklagte leitete den Antrag mit Schreiben vom 18.7.2006 an den nach ihrer Auffassung leistungsrechtlich zuständigen Kläger weiter. Dieser gewährte dem Versicherten im Wege der Übereignung das Hilfsmittel unter Hinweis auf seine nachrangige Leistungsverpflichtung als zweitangegangener Rehabilitationsträger gemäß § 14 SGB IX (Bescheid vom 22.12.2006) und verlangte von der Beklagten die Erstattung der dafür berechneten (und am 15.5.2007 gezahlten) Kosten in Höhe von 2853,66 Euro. Der nach Ablehnung der Erstattung (Schreiben der Beklagten vom 12.7.2007) erhobenen Zahlungsklage hat das SG stattgegeben (Urteil vom 23.4.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 23.9.2010): Dem Kläger stehe ein Erstattungsanspruch zu, weil er dem Versicherten eine in die Zuständigkeit der Beklagten fallende Leistung gewährt habe. Die Zweitversorgung des Versicherten mit einem Therapiestuhl für den Kindergartenbesuch sei zur Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und somit zu dem von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu gewährleistenden mittelbaren Behinderungsausgleich erforderlich. Der Besuch eines Kindergartens diene der Vorbereitung auf den Erwerb schulischen Allgemeinwissens und damit der Aneignung elementarer Grundkenntnisse. Darüber hinaus sei der Besuch eines Kindergartens gerade für behinderte Kinder zur Integration in den Kreis gleichaltriger Kinder erforderlich. Die fehlende gesetzliche Pflicht zum Besuch eines Kindergartens sei ohne Bedeutung, weil nicht der Kindergartenbesuch an sich, sondern die dort vermittelten Kenntnisse als Grundbedürfnis zu werten seien. Diese Grundbedürfnisse seien durch den im Rahmen der Erstversorgung gewährten, aber nicht zum täglichen Transport geeigneten Therapiestuhl nicht ausreichend gedeckt.
Mit der vom LSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 14 Abs 4 S 1 SGB IX und § 33 Abs 1 SGB V. Die Versorgung des Versicherten mit einem zweiten Therapiestuhl für den Besuch des Kindergartens falle nicht in die Zuständigkeit der GKV. Denn ein dem mittelbaren Behinderungsausgleich dienendes Hilfsmittel sei nur dann von der Krankenkasse zu gewähren, wenn es ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens erfülle. Der freiwillige Besuch eines Kindergartens betreffe kein allgemeines Grundbedürfnis, weil die Integration eines Kindes in den Kreis Gleichaltriger auch ohne einen solchen Besuch möglich sei und dieser auch keine unabdingbare Voraussetzung für den anschließenden verpflichtenden Schulbesuch darstelle.
Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23.9.2010 - L 5 KR 117/09 - und des Sozialgerichts Dortmund vom 23.4.2009 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
II. Die Revision der Beklagten ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass dem Kläger ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte zusteht; denn der Versicherte hatte einen krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Versorgung mit einem zweiten Therapiestuhl zur Ermöglichung des Besuchs des Kindergartens.
Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch ist § 14 Abs 4 S 1 SGB IX: "Wird nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach Absatz 1 Satz 2 bis 4 festgestellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, erstattet dieser dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften." Diese Erstattungsregelung, die als "lex specialis" zu den allgemeinen Erstattungsansprüchen zwischen Sozialleistungsträgern nach den §§ 102 ff SGB X anzusehen ist und diese deshalb verdrängt (BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 18; BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 10 RdNr 11 mwN), ist hier einschlägig, weil die Beklagte den bei ihr eingereichten Leistungsantrag des Versicherten vom 14.7.2006 als erstangegangener Rehabilitationsträger, der für Leistungen der medizinischen Rehabilitation zuständig ist (§ 5 Nr 1 SGB IX), fristgemäß (§ 14 Abs 1 S 1 und 2 SGB IX) an den von ihr für zuständig erachteten Kläger als Rehabilitationsträger, der für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zuständig ist (§ 5 Nr 4 SGB IX), weitergeleitet hat und der Kläger das begehrte Hilfsmittel als nunmehr im Außenverhältnis zu dem Versicherten zuständiger zweitangegangener Rehabilitationsträger nach Feststellung des Rehabilitationsbedarfs (§ 14 Abs 2 S 1 und 3 SGB IX) bewilligt hat, wobei er die Beklagte als nach § 33 Abs 1 SGB V eigentlich zuständigen Sozialleistungsträger ansah, weil es um medizinische Rehabilitation gehe.
Die materiellen Tatbestandsvoraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs 4 S 1 SGB IX sind erfüllt, weil der Versicherte die begehrte Leistung von der Beklagten nach den Vorschriften des SGB V als dem für den Bereich der GKV einschlägigen materiellen Recht (§ 7 S 2 SGB IX) beanspruchen konnte (§ 33 Abs 1 SGB V) und die Beklagte den Leistungsantrag deshalb zu Unrecht an den Kläger weitergeleitet hat (§ 14 Abs 1 S 1 und 2 SGB IX). Die Beklagte war für die Zweitversorgung des Versicherten mit dem weiteren Therapiestuhl leistungspflichtig, weil das Hilfsmittel unter den gegebenen Umständen dieses Falles erforderlich (§ 33 Abs 1 S 1 SGB V) und wirtschaftlich war (§ 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1 SGB V). Die Ausstattung des Versicherten mit dem ersten Therapiestuhl war zum mittelbaren Behinderungsausgleich im Bereich der Mobilität nicht ausreichend, weil der Versicherte im Kindergarten einen solchen Therapiestuhl benötigte, der vorhandene Therapiestuhl zum täglichen Transport nicht geeignet war und die in der Einrichtung durchgeführten Bildungs-, Erziehungs- und Fördermaßnahmen (vgl dazu § 22 Abs 2 und 3 SGB VIII) auch auf das Erreichen der Schulfähigkeit abzielten, damit Grundvoraussetzungen für den Erwerb einer elementaren Schulausbildung schufen und so der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens dienten.
Nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V in der im Jahre 2006 (dem maßgeblichen Zeitpunkt der Leistungserbringung durch den Kläger) geltenden Fassung des Art 1 Nr 20 Buchst a aa des Gesetzes zur Modernisierung der GKV (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V (Rechtsverordnung zu Heil- und Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis) ausgeschlossen sind. Die begehrte Zweitversorgung mit dem weiteren Therapiestuhl diente hier ersichtlich nicht der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung und auch nicht der Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung, sondern allein dem Ausgleich der Folgen der seit Geburt vorhandenen Behinderung des Versicherten (3. Variante). Der Therapiestuhl ist als speziell für gehunfähige und der Haltungsstabilisierung bedürftige Menschen entwickeltes und hergestelltes Hilfsmittel kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und auch nicht durch die Rechtsverordnung nach § 34 Abs 4 SGB V von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen. Die Beklagte hat ihre Leistungspflicht nach § 33 Abs 1 SGB V jedoch mit der Bereitstellung des ersten Therapiestuhls nur solange erfüllt, wie der Versicherte ganztags zu Hause lebte und noch nicht in den Kindergarten ging. Mit Beginn des Besuchs des Kindergartens hatte der Versicherte einen Anspruch gegen die Beklagte auf Ausstattung mit einem zweiten Therapiestuhl nebst Zubehör.
Grundsätzlich bemisst sich die Leistungszuständigkeit der GKV im Bereich des Behinderungsausgleichs gemäß ständiger Rechtsprechung des BSG danach, ob eine Leistung zum unmittelbaren oder zum mittelbaren Behinderungsausgleich beansprucht wird. Im Vordergrund steht zumeist der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB bei Prothesen, Hörgeräten und Sehhilfen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-Leg II). Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die GKV nur für den Basisausgleich einzustehen; es geht dabei nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines nicht behinderten Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (stRspr, vgl zuletzt etwa BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2, RdNr 14 ff - Hörgerätefestbetrag; BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr 31, RdNr 16 f - Treppensteighilfe; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 32 RdNr 13 - Therapiedreirad II; jeweils mwN). Zu den Grundbedürfnissen jedes Menschen gehören die körperlichen Grundfunktionen (zB Gehen, Stehen, Sitzen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) sowie die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen und die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der zB die Bewegung im Nahbereich der Wohnung sowie die Aufnahme von Informationen und die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung umfasst (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 6 mwN).
Zu den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung seit langer Zeit anerkannten Aufgaben der GKV gehört auch die Herstellung und die Sicherung der Schulfähigkeit eines Schülers bzw der Erwerb einer elementaren Schulausbildung (BSGE 30, 151, 154 = SozR Nr 37 zu § 182 RVO; BSG SozR 2200 § 182 Nr 73; BSG SozR 2200 § 182b Nr 28; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 22 und 40). Das ergibt sich aus der historischen Entwicklung der Hilfsmittelversorgung in der GKV. Ursprünglich war die GKV als reine Arbeitnehmerversicherung konzipiert. Sie hatte das Ziel, den im Erwerbsleben stehenden Versicherten im Falle der Arbeitsunfähigkeit durch Krankenhilfe, Hilfsmittelversorgung und andere Maßnahmen wieder in das Arbeitsleben einzugliedern (zur Hilfsmittelversorgung vgl den durch das RehaAnglG aufgehobenen § 187 Nr 3 RVO), wobei die Begriffe der Arbeitsfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit im Sinne der GKV auf die vom Versicherten bisher ausgeübte Erwerbstätigkeit abstellten (BSGE 19, 179, 181 = SozR Nr 8 zu § 182 RVO). Mit der späteren Einbeziehung nicht im Erwerbsleben stehender Personen in die GKV erwies sich diese Auslegung des Begriffs "Arbeitsfähigkeit" jedoch als zu eng. Eine strenge Bezugnahme dieses Begriffs auf den bisher ausgeübten Beruf hätte in den Fällen, in denen es sich um Versicherte handelt, die infolge Invalidität oder Alters aus dem Erwerbsleben bereits ausgeschieden waren (Rentner) oder als mitversicherte Familienangehörige entweder überhaupt nicht am Erwerbsleben teilnahmen (Nur-Hausfrauen) oder noch vor dem Eintritt in das Berufsleben standen (Kinder, Schüler, Studenten), zu einem vom Gesetzgeber nicht beabsichtigten Leistungsausschluss geführt. Daher hat es die Rechtsprechung des BSG trotz zunächst unveränderten Wortlauts des § 187 Nr 3 RVO ausreichen lassen, wenn mit einem Hilfsmittel die Fähigkeit hergestellt oder erhalten wurde, am allgemeinen gesellschaftlichen Leben teilzunehmen (BSGE 30, 270, 272 = SozR Nr 1 zu § 11 VO über KVdR; BSGE 33, 263, 266 = SozR Nr 2 zu § 187 RVO; BSG SozR 2200 § 182 Nr 60; so auch die Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien vom 26.2.1982, Beil Nr 32/82 zum BAnz Nr 125 = DOK 1982, 621 = BKK 1982, 269) bzw die "Alltagskompetenzen" eines Menschen gesichert wurden. Für Schüler setzte die Rechtsprechung den Begriff der Arbeitsfähigkeit folgerichtig mit dem Begriff der Schulfähigkeit gleich (BSGE 30, 151, 154 = SozR Nr 37 zu § 182 RVO; stRspr). Benötigte ein Schüler aufgrund einer Krankheit oder Behinderung ein - von der Schule nicht vorzuhaltendes - Hilfsmittel, um am Unterricht in der Schule erfolgreich teilzunehmen bzw die Hausaufgaben erledigen zu können, hatte die Krankenkasse dieses Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, weil es um die Herstellung oder Sicherung der Schulfähigkeit ging. Die Schulfähigkeit bzw der Erwerb einer elementaren Schulausbildung waren damit als allgemeines Grundbedürfnis eines Schülers anerkannt (BSGE 30, 151, 154 = SozR Nr 37 zu § 182 RVO; BSG SozR 2200 § 182b Nr 13; BSG SozR 2200 § 182b Nr 28). Diese Rechtsprechung ist auf den Anspruch auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V ab 1989 unverändert übertragen und fortgeführt worden (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 22 und 40; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 6).
Die Schulfähigkeit ist aber nur insoweit als allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens iS des § 33 SGB V (und des § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) anzusehen, als es um die Vermittlung von grundlegendem schulischem Wissen und Können an Schüler im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht oder der Förder- bzw Sonderschulpflicht geht. Die Landesgesetzgeber haben den Erwerb eines alltagsrelevanten Grundwissens und der für das tägliche Leben notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten mit der bindenden Verpflichtung aller Kinder, die im jeweiligen Bundesland leben, zum Besuch einer Schule angeordnet und gehen davon aus, dass dieses Grundwissen in Gymnasien in neun und ansonsten in zehn Jahren (am Erreichen des Hauptschulabschlusses orientierte Dauer der allgemeinen Schulpflicht) bzw an bestimmten Förderschulen in elf Jahren vermittelt wird und erlernbar ist. Für das Land Nordrhein-Westfalen ergibt sich dies aus den §§ 34 und 37 des Schulgesetzes (SchulG NRW) vom 15.2.2005 (GV NRW 2005, 102). Wenn die GKV dafür einzustehen hat, behinderten Menschen im Wege der medizinischen Rehabilitation die notwendige Kompetenz zur Bewältigung des Alltags zu vermitteln, so muss sie zwar die Voraussetzungen dafür schaffen, dass diese Menschen das staatlicherseits als Minimum angesehene Maß an Bildung erwerben und die ihnen insoweit auferlegten staatsbürgerlichen Pflichten erfüllen können; darüber hinausgehende Bildungsziele hat sie aber nicht mehr zu fördern. Das ist vielmehr Aufgabe anderer Leistungsträger, wie zB des Klägers, der im Wege der Eingliederungshilfe neben Hilfen im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht auch solche zum Besuch weiterführender Schulen und zur schulischen Ausbildung für einen angemessenen Beruf einschließlich des Besuchs einer Hochschule (§ 54 Abs 1 Nr 1 und Nr 2 SGB XII) zu gewähren hat. Wer über das Ende der Schulpflicht hinaus weiter die Schule besucht oder sich später berufsbegleitend weiterbildet (zweiter Bildungsweg, Abendschule, Volkshochschule), tut dies ohne staatlichen Zwang aus eigenem Entschluss. Ein Versicherter kommt damit einem - im Einzelfall sehr unterschiedlich ausgeprägten - individuellen Bildungsbedürfnis nach, das zwar in verschiedener Weise auch staatlich gefördert wird, aber nicht als - alle Menschen grundsätzlich gleichermaßen betreffendes - allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens einzustufen ist. Die GKV ist zu einer so weitgehenden Herstellung und Sicherung der Schulfähigkeit nicht verpflichtet. Bei einem sehbehindertengerecht ausgestatteten Notebook, das von einem Studenten in erster Linie für studienbezogene Zwecke eingesetzt wird, für die Beschaffung von Informationen und die Herstellung von Kommunikationsmöglichkeiten im täglichen Leben aber nicht unerlässlich ist, handelt es sich also nicht um ein von der GKV zu leistendes Hilfsmittel, weil ein Studium an einer Hochschule dem Bereich der Berufsausbildung zuzuordnen ist. Die Studierfähigkeit, die mit diesem Hilfsmittel gefördert werden soll, zählt nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens eines Menschen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 40).
In den bisherigen Entscheidungen des BSG zur Hilfsmittelversorgung von Schülern bestand allerdings kein Anlass, die Frage zu klären, ob es schon um die Erfüllung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens geht, wenn ein Kind altersbedingt noch nicht der Schulpflicht unterliegt und es deshalb nicht um die Herstellung oder Wahrung der Schulfähigkeit geht, sondern um die Hinführung eines Kindes auf die Schulfähigkeit und die Vorbereitung auf den Erwerb eines elementaren Schulwissens im Rahmen der Aktivitäten in einer Kindertageseinrichtung. Der Senat hat lediglich in einer Entscheidung zur häuslichen Krankenpflege (BSGE 90, 143 = SozR 3-2500 § 37 Nr 5) die Pflicht zur versichertenfreundlichen Auslegung der leistungsrechtlichen Vorgaben des SGB V vor dem Hintergrund des § 2 Abs 2 SGB I als geboten angesehen, wozu bei Kindern die Wiederherstellung und Sicherung der Möglichkeit zur sozialen Integration unter Gleichaltrigen in einer Kindertageseinrichtung sowie der Schulfähigkeit nach Eintritt der Schulpflicht gehöre. An diese Entscheidung sowie an die oben genannten Grundsätze zum erweiterten mittelbaren Behinderungsausgleich bei der Mobilität von Kindern und Jugendlichen im Rahmen des Schulbesuchs zur Erfüllung der Schulpflicht kann hier aber ohne Weiteres angeknüpft werden.
Kindertageseinrichtungen entlasten die Eltern nicht nur von der Betreuung des Kindes (Betreuungsauftrag gemäß § 22 Abs 2 Nr 3, Abs 3 SGB VIII iVm § 3 Abs 1 Kinderbildungsgesetz NRW - KiBiz - vom 30.10.2007, GV NRW 2007, 462), sondern unterstützen darüber hinaus die Eltern in der Wahrnehmung ihrer Erziehungs- und Bildungsverantwortung und ergänzen die Förderung des Kindes in der Familie (§ 22 Abs 2 Nr 2, Abs 3 SGB VIII iVm § 2 S 3 und § 3 Abs 1 KiBiz).
Dem Bildungsauftrag der Kindertageseinrichtungen kommt dabei nach dem Willen des Gesetzgebers eine besondere Bedeutung zu. Während nach der bis zum 31.12.2004 geltenden Rechtslage die Aufgabe der Kindertageseinrichtungen in der "Betreuung, Bildung und Erziehung" bestand (§ 22 SGB VIII aF), hat der Gesetzgeber mit dem Tagesbetreuungsausbaugesetz (TAG) vom 27.12.2004 (BGBl I 3852) mit Wirkung ab 1.1.2005 die Förderungselemente "Betreuung" und "Erziehung" gegeneinander ausgetauscht (§ 22 Abs 3 SGB VIII nF), um das Förderungselement "Bildung" durch die Platzierung dieses Begriffs vor der "Betreuung" stärker zu gewichten (BT-Drucks 15/3676, S 31 f). Daraus ist ersichtlich, dass die Betreuung eines Kindes nicht mehr im Vordergrund steht, sondern Bildung und Erziehung der Kinder vorrangig sind, wobei beide Ziele zwangsläufig mit der Betreuung verbunden sind und diese voraussetzen (Busch, Vereinbarkeit von Familie und Beruf, Kapitel 29.2., § 22 SGB VIII RdNr 30, Stand 2009). Der den Kindertageseinrichtungen somit gesetzlich zugewiesene zentrale Bildungsauftrag (§ 22 Abs 2 Nr 2 und Abs 3 S 1 SGB VIII nF) hat zur Folge, dass sich die Aufgabenbereiche von Kindertageseinrichtungen und Schulen im Hinblick auf die Vermittlung elementarer alltäglicher Kenntnisse und Fertigkeiten überschneiden und die Kindertageseinrichtungen die Voraussetzungen für den späteren Erwerb der Schulfähigkeit und einer elementaren Schulausbildung vermitteln.
Dabei ist klarzustellen, dass es im vorliegenden Fall um die Bildung und Erziehung in Kindertageseinrichtungen bzw - bei Ganztagesbetreuung - Kindertagesstätten (Kita) geht, die von Kindern im Alter von drei bis sechs Jahren besucht werden (§ 24 Abs 1 SGB VIII). Diese Einrichtungen werden in Deutschland allgemein als Kindergarten bezeichnet. Es handelt sich um eine Lebensphase, in der sich die elementaren - insbesondere die für die Schulfähigkeit maßgebenden körperlichen, kognitiven und sozialen - Voraussetzungen herausbilden und insoweit pädagogischer Einfluss genommen werden kann. Ua entwickelt sich in dieser Zeit das Sozialverhalten im Sinne des Erlernens sozialer Grundregeln (zB Teilen, Ausdruck von Gefühlen), da erst mit dem vierten Lebensjahr die Orientierung zu Gleichaltrigen beginnt. Für die Entwicklung dieser sozialen Kompetenzen ist der Kontakt zu Gleichaltrigen von besonderer Bedeutung. Zur Erreichung dieser Ziele bedient sich in Deutschland die große Mehrheit der Eltern der Hilfe durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Kindergärten, die gemäß § 22 Abs 2 Nr 2 SGB VIII "die Erziehung und Bildung in der Familie unterstützen und ergänzen" und gemäß § 22 Abs 2 Nr 3 SGB VIII "den Eltern dabei helfen, Erwerbstätigkeit und Kindererziehung besser miteinander vereinbaren zu können". Nach der Bundesjugendstatistik 2006 lag die Betreuungsquote für Kinder im Alter zwischen drei und sechs Jahren in Kindergärten schon damals bundesweit bei 86,9 % und in Nordrhein-Westfalen bei 83,7 %.
Zu den Kindertageseinrichtungen zählen in Deutschland neben den Kindergärten auch Kinderkrippen, die für Kinder bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres bestimmt sind (§ 24 Abs 3 SGB VIII), sowie Kinderhorte, die von Kindern im Grundschulalter außerhalb des Schulunterrichts besucht werden können. Die Versorgung mit Hilfsmitteln im Falle des Besuchs von Kinderkrippen und Kinderhorten ist nicht Gegenstand dieses Rechtsstreits. Nicht zu entscheiden war auch über die Hilfsmittelversorgung zur Teilnahme eines Kindes an der - von Tagespflegepersonen (Tagesmütter und Tagesväter) durchgeführten - Kindertagespflege (§ 22 Abs 1 S 2 iVm § 23 SGB VIII). Entscheidungsrelevant ist also allein die Zweitversorgung mit Hilfsmitteln im Zusammenhang mit dem Besuch eines Kindergartens. Dabei ist grundsätzlich nicht danach zu unterscheiden, ob es sich um einen Regelkindergarten handelt oder um sonderpädagogische oder heilpädagogische Kindergärten, die vielfach als integrative Kindergärten betrieben werden, also Kinder mit und ohne Behinderung oder Förderbedarf gemeinsam betreuen (vgl zB § 35a Abs 4 S 2 SGB VIII zur Aufnahme seelisch behinderter Kinder in integrative Kindergärten). Trotz unterschiedlicher Schwerpunkte der einzelnen Kindergarten-Typen ist die Bildung und Erziehung der Kinder mit dem Ziel des Erwerbs elementarer Kenntnisse und Fähigkeiten ein gemeinsames Wesensmerkmal.
Den Besuch eines Kindergartens an sich sieht der erkennende Senat allerdings weiterhin nicht als allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens an, weil dieser Besuch - anders als der Besuch einer Schule im Rahmen der Schulpflicht - vom Gesetzgeber bisher nicht als gesetzliche Pflicht ausgestaltet ist und den Eltern deshalb im Rahmen ihres Ermessens ein Wahlrecht zusteht, ob sie den Auftrag zur Erziehung und Bildung ihrer Kinder bis zum Erreichen der Schulpflicht allein wahrnehmen wollen oder sich der Hilfe der Kindergärten bedienen (§ 22 Abs 2 Nr 2 und Abs 3 S 1 SGB VIII), wie es mittlerweile der Regelfall ist. Maßgeblich ist die Hinführung auf die Schulfähigkeit als allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens. Noch nicht der Schulpflicht unterliegende gehbehinderte Kinder im Alter zwischen drei und sechs Jahren können demgemäß die Zweitausstattung mit einem weiteren Therapiestuhl auf Kosten der GKV erlangen, wenn der bereits vorhandene heimische Therapiestuhl wochentäglich nicht oder nur mit unzumutbarem Aufwand zum Kindergarten transportiert werden könnte und bei diesen Kindern deshalb die Förderung ihrer Schulfähigkeit sowie die Integration in den Kreis Gleichaltriger nicht gesichert wären. Nach den in Nordrhein-Westfalen geltenden Schul- und Kinderbildungsgesetzen (vgl zB § 14 KiBiz und § 36 SchulG NRW) sind die Aufgabenbereiche von Kindergärten und Schulen im Hinblick auf die Vermittlung elementarer Kenntnisse und Fähigkeiten so aufeinander abgestimmt, dass die Kindergärten die Voraussetzungen für den Erwerb einer elementaren Schulausbildung im Sinne der Sicherstellung der Schulfähigkeit vermitteln (Elementarbereich), während die Grundschulen darauf aufbauend zu systematischen Formen des Lernens führen und die Basis für die weitere Schullaufbahn legen (Primarbereich). Zwischen der für den verpflichtenden Besuch einer Schule notwendigen Schulfähigkeit und dem Besuch eines Kindergartens besteht somit ein zeitlicher, inhaltlicher und funktionaler Zusammenhang: Der Besuch eines Kindergartens erfolgt zwischen dem dritten und sechsten Lebensjahr und geht somit der mit der Vollendung des sechsten Lebensjahres beginnenden Schulpflicht (§ 35 Abs 1 SchulG NRW) zeitlich voraus. Dabei wird das letzte Jahr vor der Einschulung häufig als Vorschulzeit bezeichnet. Diese Bezeichnung weist zusätzlich auf den inhaltlichen und organisatorischen Zusammenhang zwischen Grundschule und Kindergarten hin. Deshalb hat die GKV auch schon in diesem vorschulischen Bereich ab Vollendung des dritten Lebensjahres eines behinderten Kindes dafür Sorge zu tragen, dass eine ausreichende und den möglichst reibungslosen Besuch eines Kindergartens zulassende Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt. Dies war hier nach den Feststellungen der Vorinstanzen nicht der Fall.
Da die Hinführung auf die Schulfähigkeit durch die Vermittlung von elementaren Kenntnissen und Fähigkeiten im Rahmen der Bildungs- und Erziehungsarbeit (also in der Vorphase der Schulfähigkeit), wie sie nach § 22 SGB VIII in den Kindergärten zu leisten ist, als allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens anzuerkennen ist, ist nach § 33 SGB V weiter zu prüfen, ob die Zweitversorgung mit dem begehrten Hilfsmittel im jeweiligen Einzelfall auch erforderlich und wirtschaftlich ist. Dies ist dann der Fall, wenn das im Rahmen der Erstversorgung zur Verfügung gestellte Hilfsmittel aufgrund seiner fehlenden oder nur unter unzumutbaren Bedingungen herzustellenden Transportfähigkeit nur im häuslichen Bereich und nicht auch - nach täglich erfolgtem Transport - im Kindergarten verwendet werden kann. Dabei hängt die Eignung eines kompletten Therapiestuhls zum regelmäßigen Transport insbesondere ab von seiner Größe und seinem Gewicht, der einfach zu handhabenden Montage und Demontage sowie von den Sicherungsmöglichkeiten während des Transports.
Nach den von der Revision nicht angegriffenen und daher für den Senat verbindlichen (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG, die auch dem übereinstimmenden Vorbringen der Beteiligten im gesamten Rechtsstreit entsprechen, war ein täglicher Transport des von der Beklagten im Jahre 2005 bereitgestellten Therapiestuhls der Marke "Madita" vor allem wegen seines hohen Gewichts und seiner Größe ausgeschlossen (zum Anspruch auf Zweitversorgung nur mit einer weiteren speziell angepassten Sitzschale bei vorhandener Ausstattung mit zwei Untergestellen vgl Beschluss des LSG Sachsen-Anhalt vom 19.7.2010 - L 10 KR 29/09 B ER - juris).
Eine Vorhaltepflicht des Kindergartens für Therapiestühle kann allenfalls für genormte, für eine unbestimmte Mehrzahl von behinderten Kindern verwendbare Exemplare bestehen, nicht aber für individuell angepasste Therapiestühle, wie es hier der Fall ist.
Ein Ausschluss der Zweitversorgung auf Kosten der GKV ergibt sich hier auch nicht aus den durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (§ 91 SGB V, ab 1.1.2004 Gemeinsamer Bundesausschuss) nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V erlassenen Richtlinien über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (HilfsM-RL, in der hier maßgeblichen Fassung vom 19.10.2004, BAnz Nr 2 vom 5.1.2005, S 89), die nach § 91 Abs 9 SGB V in der bis zum 30.6.2008 gültigen - und hier maßgeblichen - Fassung des GMG und ebenso nach § 91 Abs 6 SGB V in der ab 1.7.2008 gültigen Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) für die Versicherten, die Krankenkassen und die Leistungserbringer unmittelbar verbindlich sind. Die Zweitversorgung ist im vorliegenden Fall durch die HilfsM-RL nicht ausgeschlossen, sodass ein zur Rechtswidrigkeit einer Regelung der HilfsM-RL führender Verstoß gegen höherrangiges Recht von vornherein ausscheidet, der vorliegen würde, wenn ein nach § 33 SGB V begründeter Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel durch eine solche Regelung der HilfsM-RL ausgeschlossen wäre. Deshalb bedurfte es an dieser Stelle keiner abschließenden Entscheidung zu der Frage, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen Leistungsbegrenzungen im Bereich der Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 33 SGB V) in solchen Richtlinien überhaupt angeordnet werden dürfen. Nach Abschnitt A III Nr 21 der HilfsM-RL vom 17.6.1992 (BAnz Nr 183b vom 29.9.1992), die nach Maßgabe späterer Änderungen bis zum 6.2.2009 gültig waren und hier einschlägig sind (ab 7.2.2009 gilt die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung ≪HilfsM-RL nF≫ vom 16.10.2008, BAnz Nr 61 vom 6.2.2009, S 462), konnte eine Mehrfachversorgung mit funktionsgleichen Hilfsmitteln an sich nur dann verordnet werden, wenn dies aus hygienischen Gründen notwendig oder aufgrund besonderer Beanspruchung durch den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Beides ist hier nicht der Fall.
Diese Bestimmung war jedoch nicht als abschließende Regelung zu verstehen, weil sie ersichtlich lückenhaft ist und der sich aus § 33 SGB V ergebenden Rechtslage nur unvollkommen entspricht, bei rein wörtlicher Auslegung also rechtswidrig und damit unwirksam wäre. Eine Mehrfachversorgung mit einem Hilfsmittel kann im Einzelfall zB auch wegen fehlender oder nur unter unzumutbaren Erschwernissen denkbarer Transportierbarkeit eines Hilfsmittels sowie aus sonstigen medizinischen oder technischen Gründen in Betracht kommen. Die Lückenhaftigkeit der Regelung hat auch der Gemeinsame Bundesausschuss erkannt und deshalb mit Wirkung ab 7.2.2009 unter Abschnitt A § 6 Abs 7 folgende Vorschrift in die HilfsM-RL nF vom 16.10.2008 aufgenommen: "Eine Mehrfachausstattung mit Hilfsmitteln kann nur dann verordnet werden, wenn dies aus medizinischen, hygienischen oder sicherheitstechnischen Gründen notwendig oder aufgrund der besonderen Beanspruchung durch den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Als Mehrfachausstattung sind funktionsgleiche Mittel anzusehen. Hinweise hierzu ergeben sich aus dem Hilfsmittelverzeichnis." Diese Vorschrift stellt lediglich eine Klarstellung der nach § 33 SGB V ohnehin bestehenden Rechtslage dar, ist also nicht als konstitutive Regelung zu verstehen. Demgemäß ist diese Vorschrift in entsprechender Weise auch auf die HilfsM-RL vom 17.6.1992 und deren lückenhafte Regelung in Abschnitt A III Nr 21 anzuwenden. Dies gilt im vorliegenden Zusammenhang umso mehr, als sich die grundsätzliche Möglichkeit der Zweitversorgung zur Sicherung der Schulfähigkeit eines Schülers auch aus dem Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) ergibt, das zur Konkretisierung der Verordnungsfähigkeit von Hilfsmitteln stets ergänzend heranzuziehen ist, wie sich nunmehr auch aus Abschnitt A § 6 Abs 7 S 3 HilfsM-RL nF ausdrücklich ergibt. So findet sich im Hilfsmittelverzeichnis, auf das auch schon die HilfsM-RL vom 17.6.1992 mehrfach Bezug genommen haben (vgl Abschnitt A II Nr 8 und 8.2), in der Produktgruppe 18 unter Ziffer 3.1 eine Sonderregelung, wonach bei Kindern und Jugendlichen neben dem für den ständigen Gebrauch zu Hause zu gewährenden Kranken- und Behindertenfahrzeug im Bedarfsfall ein weiteres für den außerhäuslichen Gebrauch zur Verfügung gestellt werden kann, um die Fortbewegung im Schulbereich sicherzustellen. Diese Regelung ist hier analog anwendbar, weil der "Schulbereich" bei zutreffender Auslegung sowohl die Schulfähigkeit und den Erwerb einer elementaren Schulausbildung (ab dem sechsten Lebensjahr) als auch die Hinführung darauf (zwischen dem dritten und sechsten Lebensjahr) umfasst. Die Begriffe "Bedarfsfall" und "Erforderlichkeit im Einzelfall" sind inhaltsgleich.
Da nach alledem die Hinführung auf die Schulfähigkeit durch die Bildungs-, Erziehungs- und Förderarbeit, wie sie in dem von dem Versicherten besuchten Kindergarten durchgeführt wird, als allgemeines Grundbedürfnis anzuerkennen war, der Versicherte dazu eines Therapiestuhles nebst Zubehör bedurfte, dieser Therapiestuhl kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ist und das für die Wohnung zur Verfügung gestellte Exemplar zum täglichen Transport nicht geeignet war, hätte die Beklagte den Versicherten mit dem beantragten zweiten Therapiestuhl zu Lasten der GKV versorgen müssen. Der Kläger, der diese Verpflichtung für die vorrangig verpflichtete Beklagte erfüllt hat, beansprucht deshalb zu Recht die Erstattung des Kaufpreises (§ 14 Abs 4 S 1 SGB IX).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.
Fundstellen
Haufe-Index 2918328 |
SGb 2011, 696 |