Beteiligte
Pflegekasse bei der Hamburg-Münchener Krankenkasse |
Tenor
Auf die Revision der Beklagten werden das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. November 1998 sowie das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 23. Juni 1998 aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.
Gründe
I
Bei dem im Juli 1985 geborenen, bei der beklagten Pflegekasse familienversicherten Kläger wurde wegen einer Niereninsuffizienz seit dem 15. März 1996 eine Heimdialyse durchgeführt. Am 21. März 1996 beantragte er Pflegegeld aus der sozialen Pflegeversicherung, das die Beklagte nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) gemäß Pflegestufe I bewilligte (Bescheid vom 23. April 1996); der auf Gewährung von Pflegegeld nach der Pflegestufe II gerichtete Widerspruch wurde zurückgewiesen (Widerspruchsbescheid vom 18. November 1996). Am 4. Januar 1997 wurde dem Kläger eine Niere transplantiert, die eine weitere Dialysebehandlung entbehrlich machte.
Im Klageverfahren hat der Kläger vorgetragen, er habe bis zum 4. Januar 1997 Pflegebedarf bei der Nahrungsbesorgung und -zubereitung, der Anfertigung des Dialyseprotokolls und der Gerätewartung gehabt, außerdem habe er viermal täglich 20 Minuten, ab August 1996 wegen Schulwechsels jeweils 30 Minuten zur Schule und zurück gefahren werden müssen. Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte für die Zeit vom 15. März 1996 bis zum 4. Januar 1997 zu Leistungen nach Pflegestufe II verurteilt (Urteil vom 23. Juni 1998). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 26. November 1998) und ausgeführt, die Pflegebedarfsberechnung des SG mit mindestens 160,5 Minuten täglicher Grundpflege (Waschen, Duschen, Aufstehen/Zubettgehen, An-/Auskleiden zusammen 65 Minuten, Arztbesuche 38,5 Minuten sowie Begleitung zur und von der Schule 57-85 Minuten) und 85 Minuten hauswirtschaftlicher Versorgung sei im wesentlichen zutreffend. Das gelte insbesondere für den gesetzlich vorgeschriebenen Schulbesuch. Den Schulbus habe der Kläger wegen unberechenbaren Verhaltens der Mitschüler und der dadurch bedingten Verletzungs- und Infektionsgefahr bei außenliegendem Dialysekatheder nicht benutzen können. Daher könne offenbleiben, ob von dem vom SG berechneten Grundpflegebedarf die nur 10,5 Minuten täglich betragenden Wartezeiten beim Arzt abgezogen werden müßten.
Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 14 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Der Schulbesuch sei nicht zu berücksichtigen, weil er für die Aufrechterhaltung der häuslichen Lebensführung des Klägers nicht erforderlich gewesen sei.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. November 1998 sowie das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 23. Juni 1998 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.
II
Die Revision der Beklagten ist begründet; die Urteile der Vorinstanzen waren abzuändern, die Klage war abzuweisen. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig, weil der Kläger keinen Anspruch auf Leistungen gemäß Pflegestufe II nach dem SGB XI hat.
Der Anspruch auf Pflegegeld, den der Kläger seit dem 1. März 1996, also einem Zeitpunkt nach dem Inkrafttreten des Leistungsrechts der Pflegeversicherung am 1. April 1995 (Art 68 Abs 2 des Pflege-Versicherungsgesetzes ≪PflegeVG≫ vom 26. Mai 1994, BGBl I, 1014) geltend macht, setzt gemäß § 37 Abs 1 SGB XI voraus, daß Pflegebedürftigkeit iS des § 14 SGB XI vorliegt. Nach § 14 Abs 1 SGB XI sind pflegebedürftig iS des SGB XI solche Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer zumindest in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen. Die gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen werden in Abs 4 der Vorschrift in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufgeteilt. Nach § 15 Abs 1 Nr 2 SGB XI in der ursprünglichen Fassung des Gesetzes vom 26. Mai 1994 (BGBl I, 1014), der durch das 1. SGB XI-Änderungsgesetz (1. SGB XI-ÄndG) vom 14. Juni 1996 (BGBl I, 830) zu § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB XI geworden ist, setzt die Zuordnung eines Pflegebedürftigen zur Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) voraus, daß er bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Zeiten und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung der Hilfe bedarf. Dabei gehören zum Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren und die Darm- und Blasenentlehrung, zum Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten und die Aufnahme der Nahrung und zum Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen sowie das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (§ 14 Abs 4 Nrn 1 bis 3 SGB XI). Zusätzlich wird nach § 15 Abs 3 Nr 2 SGB XI (idF des 1. SGB XI-ÄndG) vorausgesetzt, daß der Zeitaufwand, den eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, täglich im Wochendurchschnitt drei Stunden beträgt, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen. Der Senat hat bereits entschieden, daß ein in der ursprünglichen Fassung des § 15 Abs 3 SGB XI enthaltenes Regelungsdefizit bezüglich der für die einzelnen Pflegestufen erforderlichen zeitlichen Mindestvoraussetzungen durch die Neufassung des § 15 Abs 3 SGB XI zum 25. Juni 1996 auch für die zurückliegende Zeit seit dem Inkrafttreten des SGB XI ausgefüllt worden ist (Urteil vom 6. August 1998 - B 3 P 17/97 R - SozR 3-3300 § 14 Nr 6).
Bei Kindern hängt die Zuordnung zu den einzelnen Pflegestufen grundsätzlich von denselben Voraussetzungen ab wie bei Erwachsenen. Es ist jedoch nicht der gesamte, sondern nur der zusätzliche Hilfebedarf (Mehrbedarf, Mehraufwand) gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend (§ 15 Abs 2 SGB XI); die Vorschrift gibt auch keine Handhabe, den fehlenden oder nicht ausreichenden oder für eine höhere Pflegestufe nicht ausreichenden Hilfebedarf eines Kindes bei der Grundpflege mit Hilfe eines besonders hohen hauswirtschaftlichen Mehrbedarfs – im Vergleich zu gesunden Kindern – auszugleichen (vgl zum Ganzen BSGE 82, 27, 36 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 4, Urteil des Senats vom 26. November 1998, B 3 P 20/97 R sowie Urteil des 10. Senats vom 27. August 1998, B 10 KR 4/97 R - beide zur Veröffentlichung vorgesehen).
Ein Anspruch des Klägers auf Leistungen gemäß der Pflegestufe II scheitert daran, daß der dafür erforderliche Grundpflegebedarf von mindestens 120 Minuten täglich nicht vorliegt. Der im streitbefangenen Zeitraum ca zehneinhalb bis elfeinhalb Jahre alte Kläger hatte im Vergleich zu gesunden Kindern keinen Mehrbedarf an Grundpflege in diesem Umfang. Für die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist, wie der Senat bereits mit Urteil vom 19. Februar 1998 (B 3 P 3/97 R - SozR 3-3300 § 14 Nr 2 - inzwischen st Rspr) entschieden hat, nur der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen maßgebend, die in § 14 Abs 4 SGB XI genannt sind. Nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG kann beim Kläger für Waschen/Duschen, Aufstehen/Zubettgehen, An-/Auskleiden ein Pflegebedarf von zusammen 65 Minuten täglich angesetzt werden. Darüber hinaus kann dahinstehen, ob außerdem Arztbesuche mit Wartezeiten von 38,5 Minuten täglich einzurechnen sind. Denn der addierte Grundpflegebedarf von höchstens 113,5 Minuten erreicht auch dann nicht den genannten Grenzwert für die Pflegestufe II. Es kann ferner dahinstehen, ob die Begleitung des Klägers zur Schule überhaupt notwendig war. Das LSG hat dazu keine Feststellungen getroffen, sondern ohne Prüfung der Alternative, ob der Kläger nicht mit einem Fahrrad oder auch einem Taxi in zumutbarer Weise hätte zur Schule fahren können, ohne eine Begleitperson in Anspruch zu nehmen, die Notwendigkeit bejaht. Deshalb bedarf es aber keiner Zurückverweisung des Rechtsstreits.
Die Revision macht nämlich zu Recht geltend, daß die Begleitung des Klägers auf dem Schulweg nicht als Grundpflegebedarf iS der §§ 14, 15 SGB XI gewertet werden kann. Denn diese Hilfe kann keiner der Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI zugerechnet werden. In Betracht kommt dabei nur die Verrichtung im Bereich der Mobilität „Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung” (§ 14 Abs 4 Nr 3 SGB XI). Zu dieser Verrichtung hat der Senat bereits entschieden, daß aus dem Wortlaut der Vorschrift, die nur den Vorgang als solchen anführt und bezüglich der außerhalb der Wohnung verfolgten Zwecke keine Angaben macht, nicht geschlossen werden dürfe, der Gesetzgeber habe die Hilfe zu jeglichem Zweck sowie in jedem zeitlichen Umfang als notwendigen Hilfebedarf miteinbeziehen wollen. Die Hilfe außerhalb der Wohnung muß vielmehr erforderlich sein, um ein Weiterleben in der eigenen Wohnung zu ermöglichen. Die Begleitung einer geistig behinderten Erwachsenen zur Haltestelle des Busses, mit dem sie den Weg zu einer Behindertenwerkstatt zurücklegt, hat der Senat nicht als Pflegebedarf iS des SGB XI gewertet (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 5). Ganz ähnlich hat der Senat (Urteil vom 20. November 1998, B 3 P 20/97 R – zur Veröffentlichung vorgesehen -) die Begleitung zu einer rehabilitativen Förderungsmaßnahme für ein entwicklungsbehindertes Kind nicht als ausreichend angesehen, weil die Maßnahme nicht für die Aufrechterhaltung der häuslichen Existenz unerläßlich war, sondern der (rehabilitativen) Besserung des Gesundheitszustandes diente. In einer weiteren Entscheidung (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 6) hat der Senat mit entsprechender Begründung auch die notwendige Begleitung eines Pflegebedürftigen auf dem Weg zur Arbeitsstelle unberücksichtigt gelassen.
An dieser Rechtsprechung ist festzuhalten. Dabei ist mit dem LSG davon auszugehen, daß der Schulbesuch des Klägers nicht nur zur Erfüllung der Schulpflicht, sondern auch zur altersgerechten Entwicklung und Sozialisation im schulischen wie außerschulischen Zusammenleben mit gleichaltrigen Schulkameraden erforderlich war. Wie der Senat bereits in einer Reihe von Entscheidungen entwickelt hat, will die gesetzliche Pflegeversicherung aber nicht sämtliche Risiken der Pflegebedürftigkeit abdecken, sondern in mehrfacher Hinsicht nur ein begrenztes gesetzgeberisches Zielprogramm verwirklichen. Dazu dient vor allem der abgeschlossene Katalog der Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI, der lediglich körperliche Grundvoraussetzungen erfaßt und die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit an die Unfähigkeit zur Ausführung dieser für die Aufrechterhaltung eines eigenen Haushalts nötigen Verrichtungen knüpft. Das hat zur Folge, daß auch Hilfen bei dem Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung nur insoweit zur berücksichtigen sind, als sie für das Weiterleben in der Wohnung unerläßlich sind.
Das ist bei einer Begleitung zur Ermöglichung des Schulbesuchs, auch im Rahmen der Schulpflicht, nicht der Fall. Das LSG hat zwar zu Recht betont, daß der Schulbesuch des Klägers das Ziel verfolge, ihn lebenstüchtig zu machen. Insoweit mag Schulbildung auch als Grundbedürfnis zu bezeichnen sein, das etwa bei der Versorgung mit Hilfsmitteln im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berücksichtigt wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 22; SozR 2200 § 182 Nr 73). Das bedeutet aber nicht, daß eine Schulausbildung auch im Bereich der Pflegeversicherung als Grundbedürfnis zu berücksichtigen ist, wie das LSG anscheinend gefolgert hat. Denn die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung knüpft an anderen Voraussetzungen an. Die Versorgung mit Hilfsmitteln hat dort zum Ziel, nicht nur die eigene Haushaltsführung aufrechtzuerhalten, sondern auch die sonstigen existentiellen Bedürfnisse nach Kommunikation, nach Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und auf Schaffung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSGE 66, 245, 246 = SozR 3-2500 § 33 Nr 1; stRspr) zu erfüllen. Daß auch die Teilnahme am Schulbesuch darunter fällt, ist auf die ursprüngliche Gesetzesfassung zurückzuführen, die als Ziel der Hilfsmittelversorgung im Krankenversicherungsrecht die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit genannt hat (§ 187 Nr 3 RVO idF vor dem RehaAnglG). Die Rechtsprechung hat dieses mit der Ausweitung des Kreises der Versicherten entsprechend auf die Schulfähigkeit von Schülern ausgedehnt (vgl BSGE 30, 15 = SozR Nr 37 zu § 182 RVO). Bei den späteren Gesetzesänderungen ist das Ziel der Hilfsmittelversorgung, die Arbeitsfähigkeit herzustellen, nicht mehr ausdrücklich genannt worden. Die Krankenkassen sind dafür aber umfassend zur medizinischen Rehabilitation verpflichtet worden (vgl § 21 Abs 1 Nr 2 Buchst e SGB I; § 11 Abs 2 SGB V), so daß nach wie vor die Herstellung der Arbeitsfähigkeit wie auch der Schulfähigkeit darunter fällt.
Für die Leistungspflicht der Pflegeversicherung läßt sich daraus nichts herleiten. Die Begleitung eines Pflegebedürftigen zur Schule fällt auch nicht aus dem Grunde in den Aufgabenbereich der Pflegeversicherung, weil sie zur Aufrechterhaltung einer eigenständigen Haushaltsführung erforderlich sei, wie das LSG ohne nähere Begründung gemeint hat. Es ist zwar einzuräumen, daß die in der Schule vermittelten Fähigkeiten und Kenntnisse auch der eigenständigen Haushaltsführung zugute kommen. Sie zielen aber nicht vorrangig darauf ab, sondern sollen generell die Voraussetzungen für ein eigenständiges Leben in der Gesellschaft und für die Ausübung eines Berufs schaffen. In dieser Zielrichtung besteht kein Unterschied zu den Maßnahmen, mit denen bestimmte Gruppen von körperlich oder geistig Behinderten befähigt werden sollen, sich selbst zu versorgen und ihre eigene Existenz zu sichern. Werden Hilfen in diesem Bereichen erforderlich, fallen sie entweder in die Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers oder in den Aufgabenbereich der Eingliederungshilfe für Behinderte, für den der Sozialhilfeträger auch nach Einführung der Pflegeversicherung (vgl § 13 Abs 2 Satz 3 SGB XI) zuständig geblieben ist. Zu den Maßnahmen der Eingliederungshilfe zählt nach § 40 Abs 1 Nr 3 Bundessozialhilfegesetz (BSHG) insbesondere die Hilfe zu einer angemessenen Schulbildung, vor allem im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht und durch Hilfe zum Besuch weiterführender Schulen. Darunter fällt auch eine notwendige Begleitung auf dem Schulweg (VG Gießen, Beschluß vom 27. August 1997, 6 G 754/97, Juris), ebenso wie dies bei der Begleitung zur Beschäftigung in einer Werkstatt für Behinderte der Fall ist (vgl BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 5). Sie sind gleichermaßen nicht dem Pflegebedarf der Pflegeversicherung zuzuordnen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.
Fundstellen
Haufe-Index 542874 |
SozSi 2000, 105 |