Beteiligte
Kläger und Revisionskläger |
Innungskrankenkasse Rheinhessen, vertreten durch den Geschäftsführer, Mainz, Münsterstraße 13, Beklagte und Revisionsbeklagte |
1. Bundesanstalt für Arbeit, Nürnberg, Regensburger Straße 104, 2. Stadt Mainz |
Tatbestand
I.
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger Krankengeld zu gewähren und die Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung zu übernehmen.
Im Juli/August 1985 hielt sich der Kläger während eines Urlaubs von einer Umschulungsmaßnahme der Beigeladenen zu 1) in Marokko, seinem Heimatland, auf. Dort verordnete ihm Dr. F. -A. 20 Tage Ruhe wegen einer Lumbago. Der Vertrauensärztliche Dienst erkannte diese Bescheinigung nicht an. Nach Aufforderung durch die Beklagte legte der Kläger eine weitere ärztliche Bescheinigung von Dr. Mo. , Nador, vom 22. August 1985 vor, wonach er an Lendenwirbelschmerzen mit Lumbalgie leide und sich in ärztlicher Behandlung mit einer Verlängerung von 14 Tagen befinde. Nach Rückkehr aus Marokko wurde der Kläger am 3. September 1985 von dem praktischen Arzt Dr. P. , Mainz, wegen einer Steißbeinfistel arbeitsunfähig krank geschrieben und deshalb in der Zeit vom 9. bis 27. September 1985 in den Universitätskliniken Mainz stationär behandelt. Die Klinik bescheinigte das Weiterbestehen der Arbeitsunfähigkeit bis zum 15. Oktober 1985.
Mit Bescheid vom 28. Oktober 1985 lehnte die Beklagte die Gewährung von Krankengeld und die Übernahme der Krankenhauspflegekosten ab. Der hiergegen erhobene Widerspruch wurde zurückgewiesen (Widerspruchsbescheid vom 13. Dezember 1985).
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage - nach einer Zurückverweisung des Rechtsstreits durch das Landessozialgericht (LSG) - durch Urteil vom 19. Januar 1989 abgewiesen, nachdem Anfragen an die behandelnden marokkanischen Ärzte ergebnislos verlaufen waren. In den Entscheidungsgründen des SG wird u.a. ausgeführt: Es lasse sich nicht feststellen, daß der Kläger während seines Urlaubs arbeitsunfähig erkrankt gewesen sei. Die Ärzte in Marokko hätten keine Röntgenuntersuchung durchgeführt.
Das LSG hat die Berufung des Klägers als unzulässig verworfen und seine Entscheidung u.a. wie folgt begründet: Das durch § 144 Abs. 1 Nr. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ausgeschlossene Rechtsmittel sei auch nicht nach § 150 Nr. 2 SGG zulässig. Denn das erstinstanzliche Verfahren leide - entgegen der Auffassung des Klägers - nicht an einem Verfahrensmangel. Die Rüge, das SG hätte sich nicht mit dem Ergebnis seiner Anfrage bei den marokkanischen Ärzten zufriedengeben dürfen, sondern den Hausarzt Dr. P. zu dem möglichen Zusammenhang zwischen der operativ entfernten Steißbeinfistel und einer Lumbago hören müssen, greife nicht durch. Eine Verletzung der Aufklärungspflicht sei nicht gegeben. Das SG habe, ohne die Grenzen der freien richtlicher Beweiswürdigung zu überschreiten oder gegen allgemeine Erfahrungssätze zu verstoßen, angenommen, daß der Kläger zwischen dem 2. August und dem 6. September 1985 nicht wegen einer Lumbalgie arbeitsunfähig krank gewesen sei, und zwar schon deshalb nicht, weil die Ärzte in Marokko keine Röntgenuntersuchung durchgeführt hätten. Dies wäre aber erforderlich gewesen, um feststellen zu können, ob der Kläger in einem Ausmaß an Lumbago erkrankt gewesen sei, das nicht nur eine Behandlungsbedürftigkeit, sondern auch eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge gehabt habe. Hinzu komme, daß der Kläger sich spätestens am 3. September 1985 wieder in der Bundesrepublik aufgehalten habe, obwohl er nach der Bescheinigung vom 1. Oktober 1985 bis zum 6. September 1985 bewegungsunfähig gewesen sein solle. Davon ausgehend sei das SG nicht verpflichtet gewesen, den Hausarzt des Klägers als Sachverständigen zu hören. Dieser hätte nämlich, wie der Kläger selbst vortrage, nur etwas zu der theoretischen Möglichkeit sagen können, ob es aufgrund der Steißbeinfistel vor September 1985 zu einer Lumbago gekommen sein könne und ob die Arbeitsunfähigkeit aufgrund dieser Erkrankung nach einem Sturz beim Fußballspiel wahrscheinlich sei. Die Frage, ob Arbeitsunfähigkeit vorgelegen habe, könne auch der Hausarzt nicht beantworten. Da hinsichtlich des außerdem geltend gemachten Anspruchs auf Erstattung der Krankenhauskosten kein Verfahrensfehler gerügt und auch nicht ersichtlich sei, müsse die Berufung in vollem Umfang als unzulässig verworfen werden.
Mit der - vom Bundessozialgericht (BSG) zugelassenen - Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 158 Abs. 1 i.V.m. § 150 Nr. 2 SGG und macht geltend: Das LSG habe die Berufung nicht als unzulässig verwerfen dürfen. Das erstinstanzliche Urteil beruhe auf einem wesentlichen Mangel des Verfahrens. Das SG habe gegen die ihm obliegende Amtsermittlungspflicht verstoßen. In dem zurückverweisenden Urteil des LSG vom 20. August 1987 sei dem SG aufgegeben worden, Zweifel am Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit durch Anfragen bei den marokkanischen Ärzten zu beseitigen. Dies hätte eine Beweisaufnahme im Ausland erforderlich gemacht. Das SG habe die eine solche Beweisaufnahme regelnden Vorschriften des § 363 der Zivilprozeßordnung (ZPO) verletzt. Die von dem SG versuchte unmittelbare Einholung einer schriftlichen Auskunft von den in Marokko lebenden sachverständigen Zeugen sei nicht zulässig gewesen, denn der ausländische Staat könne darin einen unzulässigen Eingriff in seine Hoheitsrechte sehen. Das Aufkunftsersuchen des SG habe auch deshalb nicht zu einem Erfolg führen können, weil es die angeschriebenen Ärzte nicht davon unterrichtet habe, daß der Kläger sie von der ärztlichen Schweigepflicht entbunden habe. Die marokkanischen Ärzte unterlägen wie die deutschen der Schweigepflicht. Auf den dargelegten Verfahrensverstößen beruhe auch das erstinstanzliche Urteil. Es sei nicht auszuschließen, daß über den gesetzlichen Weg - mit Hinweis auf die Entbindung der Ärzte von ihrer Schweigepflicht - das Auskunftsersuchen des Gerichts für den Kläger positive Ergebnisse gebracht und damit das Verfahren einen anderen Verlauf genommen hätte. Ob Röntgenaufnahmen in Marokko gefertigt worden seien oder nicht, spiele keine Rolle. Die Beklagte habe nicht behauptet, daß bei jeder von ihr in den vorausgegangenen Jahren wegen einer Lumbago anerkannten Arbeitsunfähigkeitszeit ein ausführlicher Befundbericht des behandelnden Arztes angefordert worden sei und daß jedesmal eine Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule habe angefertigt werden müssen, um das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit anerkennen zu können. Bei Erkrankungen, die während des Aufenthalts im Inland einträten, erhalte die Krankenkasse vom behandelnden Kassenarzt auch nur die Krankheitsdiagnose und die Mitteilung über das voraussichtliche Ende der Arbeitsunfähigkeit. Im übrigen habe die Beklagte eine nach der Rückkehr aus Marokko gemäß § 369b Abs. 1 Nr. 2 RVO möglich gewesene vertrauensärztliche Untersuchung nicht veranlaßt.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 7. September 1989, das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 19. Januar 1989 sowie den Bescheid der Beklagten vom 28. Oktober 1985 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Dezember 1985 aufzuheben sowie die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger für die Zeit vom 2. August bis 15. Oktober 1985 Krankengeld zu leisten und die Kosten für die stationäre Krankenhausbehandlung vom 9. bis 27. September 1985 zu übernehmen,hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 7. September 1989 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG Rheinland-Pfalz zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Verletzung der Verfahrensvorschrift des § 363 ZPO könne nicht mehr gerügt werden, da der Kläger sein Rügerecht gemäß § 202 SGG i.V.m. § 295 Abs. 1 ZPO bereits im erstinstanzlichen Verfahren verloren habe. Aber selbst wenn die Rüge von Verfahrensfehlern durchgreifen sollte, sei die Revision zurückzuweisen, da sich die angefochtene Entscheidung selbst aus anderen Gründen als richtig darstelle (§ 170 Abs. 1 Satz 2 SGG) und in tatsächlicher Hinsicht keine weiteren Ermittlungen anzustellen seien. Aus den vom Kläger vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen ergebe sich keine ausreichende medizinische Begründung für die Annahme des Vorliegens von Arbeitsunfähigkeit.
Die Beigeladenen zu 1) und 2) haben keinen Antrag gestellt.
Entscheidungsgründe
II.
Die Revision des Klägers führt zur Aufhebung der vorinstanzlichen Entscheidung und zur Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG. Die festgestellten Tatsachen reichen nicht aus, um abschließend über die geltend gemachten Ansprüche entscheiden zu können.
Das Berufungsgericht hat - wie der Kläger zu Recht rügt - über die Berufung statt durch Sach-, durch Prozeßurteil entschieden. Dies ist ein Verfahrensfehler (BSGE 1, 283, 286f. und 20, 199, 201 = SozR Nr. 11 zu § 79 SGG).
Zutreffend ist die Vorinstanz zwar davon ausgegangen, daß die Berufung hinsichtlich beider vom Kläger geltend gemachten Ansprüche durch § 144 Abs. 1 Nr. 2 SGG ausgeschlossen ist. Denn der Rechtsstreit betrifft wiederkehrende Leistungen für einen Zeitraum von weniger als 13 Wochen. Den Anspruch auf Krankengeld macht der Kläger für die Zeit vom 2. August bis 15. Oktober 1985 geltend. Die Krankenhausbehandlung, deren Kostenübernahme begehrt wird, dauerte vom 9. bis 27. September 1985. Daß es sich auch bei der Übernahme der Krankenhauskosten um einen Anspruch auf wiederkehrende Leistungen handelt, bei dem die Berufung nach § 144 Abs. 1 Nr. 2 SGG ausgeschlossen sein kann, hat das BSG bereits mehrfach angenommen (BSGE 2, 135, 137ff.; 4, 206, 208f. und 11, 30, 31 = SozR Nr. 6 zu § 63).
Ungeachtet der Vorschrift des § 144 Abs. 1 Nr. 2 SGG war das Rechtsmittel aber nach § 150 Nr. 2 SGG zulässig. Denn der Kläger hat im Berufungsverfahren einen Verstoß des SG gegen die ihm obliegende Aufklärungspflicht (§ 103 SGG) gerügt. Dieser Verfahrensmangel liegt auch tatsächlich vor. Das erstinstanzliche Gericht hätte sich nämlich aufgrund seiner Rechtsauffassung gedrängt fühlen müssen, den Sachverhalt weiter aufzuklären. Nach der dem SG-Urteil zugrundeliegenden Rechtsauffassung kommt es darauf an, ob der Kläger während seines Urlaubs in Marokko tatsächlich erkrankt war und infolge dieser Erkrankung nicht seine bisherige Arbeit ausüben konnte. Nur dann - so die Auffassung des SG - hat er einen Anspruch auf Krankengeld und ist die Beklagte verpflichtet, die Kosten für die Krankenhausbehandlung zu übernehmen. Da sich der Umfang der Aufklärungspflicht nach der materiell-rechtlichen Auffassung des Gerichts richtet, dessen Verfahren als fehlerhaft gerügt wird (BSG SozR Nr. 44 zu § 103 SGG; Meyer-Ladewig, SGG, Kommentar, 3. Aufl, § 103 Rz 4; Funk, SGb 1976, 473, 478 mwN), hätte das SG von den Ärzten, die den Kläger in Marokko behandelt haben, weitere Unterlagen beiziehen oder diese Ärzte als sachverständige Zeugen vernehmen lassen müssen. Es durfte sich nicht damit begnügen, daß seine in Anwendung der Vorschriften des § 106 Abs. 3 Nrn 2 und 3 SGG an die marokkanischen Ärzte gerichteten Schreiben unbeantwortet gelassen wurden. Es war vielmehr - weil eine Antwort ausblieb - grundsätzlich verpflichtet, den - auch für das sozialgerichtliche Verfahren (§ 118 Abs. 1 Satz 1 SGG) - in § 363 ZPO für eine Beweisaufnahme im Ausland vorgeschriebenen Weg zu beschreiten und die dafür zuständige Behörde um Durchführung der Beweisaufnahme zu ersuchen.
Das SG durfte von einer weiteren Aufklärung des Sachverhalts auch nicht mit der Begründung - wie das LSG meint - Abstand nehmen, daß in Marokko keine Röntgenuntersuchung durchgeführt worden sei und sich deshalb nicht feststellen lasse, ob die Lumbago tatsächlich zur Arbeitsunfähigkeit geführt habe. Insoweit enthalten die Ausführungen des erstinstanzlichen Urteils Annahmen, die medizinische Kenntnisse voraussetzen. Aus dem Urteil ergibt sich jedoch nicht, ob die Richter, die an dem Urteil mitgewirkt haben, die dafür erforderlichen medizinischen Kenntnisse besitzen oder worauf sie sonst ihre Annahme stützen.
Entgegen der Auffassung der Beklagten hat der Kläger nicht sein Rügerecht verloren. Richtig ist zwar, daß er nicht ausdrücklich die Verletzung des § 363 ZPO in der Berufungsinstanz gerügt hat. Er hat aber die vergeblichen Ermittlungsbemühungen des SG dargestellt und zum Ausdruck gebracht, daß der Verzicht auf eine weitere Aufklärung nicht dem Gesetz entspreche. Das genügt. Denn es müssen lediglich die Tatsachen substantiiert vorgetragen werden, aus denen sich der Mangel des Verfahrens vor dem SG ergibt (BSG SozR 1500 Nr. 11 zu § 150; Kummer, NJW 1989, 1569, 1570). Es ist nicht erforderlich, daß der Rechtsmittelführer die Vorschriften nennt, gegen die das Gericht verstoßen hat.
Der gerügte Verfahrensmangel ist auch wesentlich i.S. von § 150 Nr. 2 SGG (vgl dazu BSGE 17, 44, 47 = SozR Nr. 16 zu § 62 SGG; BSGE 17, 225, 231 = SozR Nr. 6 zu § 1 BVG). Es läßt sich nicht ausschließen, daß die behandelnden marokkanischen Ärzte die seinerzeit von ihnen erhobenen Befunde zur Verfügung gestellt und/oder als sachverständige Zeugen Ergänzendes ausgesagt hätten, wenn das SG - wie dies § 363 ZPO vorschreibt - die zuständige Behörde um Durchführung der Beweisaufnahme in Marokko ersucht hätte. In diesem Falle wäre die Frage der Arbeitsunfähigkeit vom SG möglicherweise anders beurteilt worden, und die Klage hätte Erfolg gehabt.
War aber das erstinstanzliche Verfahren wegen mangelnder Sachaufklärung fehlerhaft, so mußte das LSG die Berufung gemäß § 150 Nr. 2 SGG als zulässig ansehen und in der Sache selbst entscheiden. Dies gilt hinsichtlich beider Ansprüche. Denn der gerügte Verfahrensfehler - die mangelnde Sachaufklärung - betrifft sowohl den Anspruch auf Krankengeld als auch den Anspruch auf Übernahme der Krankenhauskosten. Denn diese beiden Ansprüche stehen in einem engen rechtlichen Zusammenhang (vgl. dazu BSGE 14, 280, 281 = SozR Nr. 3 zu § 185 AVAVG; BSG SozR Nr. 14 zu § 149 SGG; Meyer-Ladewig, § 144 Rdnr. 4). Der Kläger war aufgrund des tatsächlichen Bezuges von Unterhaltsgeld jedenfalls bis zum 31. Juli 1985 Mitglied der Beklagten (§ 155 Abs. 1 des Arbeitsförderungsgesetzes -AFG-). Sollte er ab August 1985 arbeitsunfähig krank gewesen sein, dann könnte er von der beigeladenen Bundesanstalt für Arbeit gemäß §§ 47, 44 Abs. 7 i.V.m. § 105b AFG die Weiterzahlung des Unterhaltsgeldes für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von sechs Wochen verlangen (vgl. dazu BSG SozR 4100 § 59d Nr. 3; Hennig/Kühl/Heuer, AFG, Komm, § 44 Anm. 12). Solange ein Anspruch gegen die Beigeladene zu 1) indessen bestanden hat, ist der Kläger auch nach § 155 Abs. 1 AFG gegen Krankheit versichert gewesen; denn die Krankenversicherung endet - abweichend vom Wortlaut des § 155 Abs. 1 AFG ("bezieht") - nicht mit dem Ende des tatsächlichen Bezugs, sondern - soweit der Anspruch auf Unterhaltsgeld weiterbesteht - erst mit Ablauf des Tages, für den die Leistung noch zu gewähren ist (so mit Recht Schelter, AFG, Komm, § 155 RdNrn. 14 und 20; vgl. dazu auch Hennig/Kühl/Heuer, § 155 Anm. 2; Gagel, AFG, Komm, § 155 RdNr. 7; Schönefelder/Kranz/Wanka, AFG, Komm, § 155 RdNr. 14). Dabei kommt es nicht darauf an, ob der Versicherte wegen des Anspruchs auf die AFG-Leistung Klage erhoben oder sonstige Schritte zur Verwirklichung seines Anspruchs eingeleitet hat. Für den Fortbestand der Krankenversicherung ist allein das Bestehen des Anspruchs auf Unterhaltsgeld maßgebend. Daraus folgt: Wenn der Kläger - wie er behauptet - durchgehend ab August 1985 bis 15. Oktober 1985 arbeitsunfähig gewesen ist, dann war die am 3. September 1985 festgestellte Erkrankung wegen einer Steißbeinfistel ein Versicherungsfall, der noch in die Zeit der Krankenversicherung nach § 155 Abs. 1 AFG fiel, und die Beklagte müßte auch für die dadurch notwendig gewordenen Krankenhauskosten aufkommen (§ 182 Abs. 1 Nr. 1a und § 184 Abs. 1 RVO). Daß ein Teil der Krankenhausbehandlung nach Ablauf des Zeitraums erfolgte, für den möglicherweise statt des begehrten Krankengeldes weiter Unterhaltsgeld zu zahlen war (§ 47 und § 44 Abs. 7 i.V.m. § 105b AFG), steht dem nicht entgegen, weil dem Kläger nach § 156 AFG i.V.m. § 214 RVO die Ansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung in derselben Weise zustehen, wie wenn er wegen Erwerbslosigkeit ausgeschieden wäre. Er hat also unter den in § 214 Abs. 1 RVO genannten Voraussetzungen für Versicherungsfälle, die binnen vier Wochen nach dem Ausscheiden aus der Krankenversicherung eintreten, einen nachgehenden Anspruch auf Leistungen. Sollte der Kläger keinen Anspruch auf Unterhaltsgeld oder Krankengeld über den 31. Juli 1985 hinaus haben, z.B. weil er zunächst nicht arbeitsunfähig war, dann ist er mit dem genannten Tage aus der Krankenversicherung ausgeschieden. Gleichwohl ist auch für diesen Fall die weitere Ermittlung zum Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit auch für den geltend gemachten Anspruch auf Übernahme der Krankenhausbehandlungskosten von Bedeutung. Ist nämlich die Erkrankung wegen der Steißbeinfistel bei dieser Variante schon innerhalb der mit dem 1. August 1985 beginnenden Vier-Wochen-Frist, also vor den Feststellungen des Dr. P. (3. September 1985), eingetreten (vgl. dazu BSGE 25, 37, 38f. = SozR Nr. 17 zu § 182 RVO), dann müßte die Beklagte ebenfalls nach § 156 AFG i.V.m. § 214 Abs. 1 RVO für die durch diesen Versicherungsfall entstandenen Kosten - auch für die Krankenhausbehandlungskosten - aufkommen.
Das LSG wird zu prüfen haben, ob die Arbeitsunfähigkeit bei einer Lumbago sich tatsächlich nicht ohne eine Röntgenaufnahme feststellen läßt. Hierzu bedarf es allerdings der Anhörung eines medizinischen Sachverständigen oder der Einholung eines medizinischen Gutachtens. Ist die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit jedoch auch dann möglich, wenn keine Röntgenaufnahmen vorliegen, so wird das Gericht - falls der Sachverständige nicht selbst, rückschauend betrachtet, das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit seit 2. August 1985 beurteilen kann (z.B. auch hinsichtlich der am 3. September festgestellten Steißbeinfistel) und die bisher verfügbaren Unterlagen nach seiner Auffassung nicht ausreichen sollten - bemüht sein müssen, im Wege der Beweisaufnahme nach § 363 ZPO den Sachverhalt weiter aufzuklären, z.B. durch Vernehmung der marokkanischen Ärzte, die den Kläger seinerzeit untersucht haben.
Das Berufungsgericht hat auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden.
Fundstellen