Leitsatz (redaktionell)
Ausschluß der nach BVG § 10 Abs 2 zustehenden Leistung der Versorgungsverwaltung durch den Zuschuß der KK zu den Zahnersatzkosten:
Schon vor dem Inkrafttreten des BVG § 18c Abs 6 S 2 u 3 schloß der Zuschuß der KK zu den Zahnersatzkosten die für nichtschädigungsbedingten Zahnersatz gemäß BVG § 10 Abs 2 zustehende Leistung aus, wenn der Zahnersatz auf Initiative des Beschädigten eingegliedert worden war und er damit von der Versorgungsverwaltung die Leistung nicht mehr in Natur, sondern nur noch eine Erstattung hätte verlangen können; die KK kann in derartigen Fällen der Unmöglichkeit der Sachleistung auch aufgrund des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs von der Versorgungsverwaltung keinen Ausgleich verlangen.
Normenkette
BVG § 10 Abs. 2 Fassung: 1966-12-28, § 18c Abs. 6 S. 2 Fassung: 1971-12-16, § 18 Abs. 2 Fassung: 1971-12-16
Tenor
Auf die Revision des Beklagtes wird das Urteil des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 25. April 1974 aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 31. August 1973 zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Klägerin verlangt vom Beklagten Ersatz eines Betrages von 2.026,50 DM, welchen sie dem Schwerbeschädigten Alois V (V.) als Zuschuß zu einem Zahnersatz gewährt hat. V. ist Mitglied der Klägerin; er bezog vom Beklagten Rente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um zunächst 90 v. H.; ein Zahnverlust ist als Schädigungsfolge nicht anerkannt. Da das Einkommen die Grenze des § 10 Abs. 5 BVG überstieg, wurde keine Ausgleichsrente gezahlt.
V. beantragte am 18. Juni 1971 bei der Klägerin Zahnersatz, dessen Gesamtkosten mit 3.979,50 DM veranschlagt waren. Mit Verfügung vom gleichen Tage gewährte die Klägerin einen Zuschuß in Höhe von 2.026,50 DM. Der gleichfalls am 18. Juni 1971 gestellte Antrag des V. an den Beklagten auf Gewährung von Versorgung mit Zahnersatz wurde mit Bescheid vom 17. August 1971 abgelehnt; der Beklagte stützte sich dabei auf § 10 Abs. 5 Buchst. b BVG. Diesen Bescheid hat V. nicht angefochten. Der Zahnersatz wurde am 24. August/5. November 1971 eingegliedert.
Nachdem das Versorgungsamt Münster durch Neufeststellungsbescheid vom 22. September 1971 V. auf den Antrag vom 29. März 1971 rückwirkend ab 1. März 1971 Beschädigtenrente nach einer MdE um 100 v. H., Pflegezulage der Stufe I und die halbe Ausgleichsrente bewilligt hatte, erstattete der Beklagte dem V. auf den Antrag vom 21. Februar 1972 gemäß § 18 Abs. 2 BVG die Restkosten des Zahnersatzes in Höhe von 510,26 DM, die von den anzuerkennenden Kosten in Höhe von 4.204,76 DM nach Anrechnung des Zuschusses der Klägerin und einer Beihilfe des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe in Höhe von 1.668,- DM verblieben waren.
Die Klägerin ist der Ansicht, daß der Beklagte ihr den Betrag von 2.026,50 DM ersetzen müsse, weil nach der rückwirkenden Bewilligung der Ausgleichsrente vom 1. März 1971 an der Ausschließungsgrund des § 10 Abs. 5 Buchst. b BVG entfallen sei. Nachdem der Beklagte dies abgelehnt hatte, erhob die Klägerin Klage.
Das Sozialgericht (SG) hat durch Urteil vom 31. August 1973 die Klage abgewiesen. Bei der Behandlung von Nichtschädigungsleiden sei die Leistungspflicht der Versorgungsverwaltung gegenüber der Krankenkasse stets subsidiär.
Das Landessozialgericht (LSG) für das Land Nordrhein-Westfalen hat durch Urteil vom 25. April 1974 das Urteil des SG aufgehoben und den Beklagten verurteilt, an die Klägerin den Betrag von 2.026,50 DM zu zahlen. Der Klageanspruch sei nach den Grundsätzen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs gerechtfertigt. Denn es stehe fest, daß der Leistende bei Kenntnis des wahren Sachverhalts die Leistung weder erbracht hätte noch hätte erbringen müssen; ferner ergebe sich aus den Bestimmungen der anzuwendenden Gesetze, daß die Kosten den andern - hier also den Beklagten - treffen sollten; schließlich bestehe für den Kostenausgleich ein überwiegendes öffentliches Interesse. Der Beklagte habe im August 1971 den Antrag des V. auf Gewährung von Zahnersatz gemäß § 10 Abs. 2 BVG im Hinblick auf die damals gegebene Rechtslage zu Recht abgelehnt. Dieser Rechtszustand habe sich aber durch den Neufeststellungsbescheid vom 22. September 1971 geändert. V. habe nunmehr rückwirkend ab 1. März 1971 einen Anspruch auf Heilbehandlung gemäß § 10 Abs. 2 BVG gehabt; der durch diese rückwirkende Bewilligung geschaffene Rechtszustand sei so zu behandeln, als ob er schon im Juni 1971, zur Zeit der Antragstellung des V., bestanden hätte. Es sei also davon auszugehen, daß der Beklagte zur Leistung von Zahnersatz als Sachleistung verpflichtet gewesen sei, weil V. Ausgleichsrente erhalten habe und daher der Ausschlußgrund des § 10 Abs. 5 Buchst. b BVG nicht gegeben gewesen sei. Der Anspruch sei auch nach § 10 Abs. 5 Buchst. a BVG nicht ausgeschlossen, weil die von der Klägerin gewährten Zuschüsse zu den Kosten einer zahnprothetischen Behandlung gemäß § 13 ihrer Versicherungsbedingungen keine "entsprechenden" Leistungen im Sinne des § 10 Abs. 5 Buchst. a BVG darstellten. Die zweite Voraussetzung für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sei deshalb gegeben, weil die Klägerin zur Gewährung eines Zuschusses vor dem Inkrafttreten des 3. Anpassungsgesetzes (AnpG-KOV) vom 16. Dezember 1971, (BGBl I 1985) nicht verpflichtet gewesen sei. In § 13 Abs. 11 ihrer Versicherungsbedingungen werde in vollem Umfang auf § 10 BVG verwiesen. Da der Schwerbeschädigte bei einem nichtschädigungsbedingten Zahnverlust auf den Sachleistungsanspruch gegen die Versorgungsverwaltung verwiesen werde, falls die Voraussetzungen des § 10 Abs. 5 Buchst. b BVG vorlägen, schlössen die Versicherungsbedingungen der Klägerin in diesem Falle den Schwerbeschädigten von einer Zuschußgewährung aus. Dieser Ausschluß habe, im Gegensatz zur Auffassung des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung (BMA), zur Zeit der Behandlung, also insbesondere vor Inkrafttreten des 3. AnpG-KOV, nicht dem Gesetz widersprochen. Der Erlaß des Reichsarbeitsministers betreffend Verbesserungen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 2. November 1943 habe die Beteiligung an den Kosten einer prothetischen Behandlung in das Ermessen der Krankenkassen gestellt. Bei einer Kann-Leistung könne es nicht als sachfremd angesehen werden, wenn die Klägerin die Schwerbeschädigten wegen des ihnen zustehenden Sachleistungsanspruchs gegen die Versorgungsverwaltung von der Zuschußgewährung ausschließe. Auch die Bestimmungen des BVG in der damals geltenden Fassung hätten dem Ausschluß nicht widersprochen, weil § 18 c Abs. 6 Satz 1 BVG idF durch das 3. AnpG-KOV erst vom 1. Januar 1972 an zu beachten sei. Die Klägerin habe für den Beklagten geleistet, weil dieser, rückschauend betrachtet, im Juni 1971 zur Gewährung einer Sachleistung verpflichtet gewesen wäre. Er habe also durch die Leistung der Klägerin Aufwendungen erspart, die er sonst hätte machen müssen. Schließlich seien die Ansprüche auf Heilbehandlung von Nichtschädigungsfolgen gegen die Versorgungsverwaltung nicht grundsätzlich subsidiär gegenüber Ansprüchen gegen andere Sozialversicherungsträger, weil § 10 Abs. 5 BVG eine solche Nachrangigkeit nur in einzelnen Fällen statuiere.
Das LSG hat die Revision zugelassen.
Der Beklagte hat die Revision eingelegt und beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
Er rügt mit näherer Begründung die Verletzung des § 10 Abs. 2 BVG in Verbindung mit den §§ 10 Abs. 5 und 18 c Abs. 6 BVG sowie die Verletzung der Grundsätze des allgemeinen Verwaltungsrechts über den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch. Die Klägerin habe den Zuschuß an V. zu Recht und in Erledigung einer eigenen Angelegenheit nicht ohne Rechtsgrund und nicht anstelle der Versorgungsverwaltung, vielmehr aufgrund des Erlasses des Reichsarbeitsministers aus dem Jahre 1943 geleistet. Als V. am 21. Februar 1972 die Übernahme der Restkosten für den Zahnersatz beantragt habe, sei der Zahnersatz bereits eingegliedert gewesen, so daß der Versorgungsverwaltung die Bewilligung von Zahnersatz als Sachleistung nicht mehr möglich gewesen sei. Es sei nur noch die Erstattung der Kosten einer vom Berechtigten selbst durchgeführten Heilbehandlung gemäß § 18 Abs. 2 BVG in Betracht gekommen. Entsprechend dieser Verpflichtung habe das Versorgungsamt Münster auf den Antrag des V. durch Bescheid vom 30. Juni 1972 geleistet, dabei aber die Leistungen der Klägerin und die Beihilfe des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe angerechnet. Die Klägerin hätte die Zahlung des Zuschusses nicht mit dem Hinweis darauf verweigern dürfen, daß V. einen Anspruch auf Kostenerstattung nach § 18 Abs. 2 BVG habe. Dem stehe § 18 c Abs. 6 Satz 1 BVG entgegen, weil Zuschüsse zu den Kosten für Zahnersatz gemäß dem Erlaß aus dem Jahre 1943 und die Erstattung von Kosten eines Zahnersatzes gemäß § 18 Abs. 2 BVG "entsprechende Leistungen" im Sinne des § 18 c Abs. 6 Satz 1 BVG seien. Daß die Klägerin die Kosten des für V. aufgewandten Betrages endgültig tragen müsse, ergebe sich auch daraus, daß Ansprüche auf Heilbehandlung wegen Nichtschädigungsfolgen im Prinzip subsidiär gegenüber den Leistungen anderer Träger seien, Heilbehandlungen wegen Nichtschädigungsfolgen seien in erster Linie nicht eine Aufgabe der Kriegsopferversorgung, sondern eine Aufgabe anderer Träger. Das BVG gehe von dem Weiterbestehen krankenversicherungsrechtlicher Verpflichtungen aus. § 18 c Abs. 6 Satz 1 BVG sei zu dem Zweck eingeführt worden, dem Berechtigten die Möglichkeit offenzuhalten, Kann-Leistungen eines anderen Leistungsträgers anstelle der nach dem BVG wahlweise zur Verfügung stehenden Sachleistung zu verlangen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision des Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 25. April 1974 zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Der Beklagte hat die vom LSG zugelassene Revision (§ 162 Abs. 1 Nr. 1 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -) form- und fristgerecht eingelegt und begründet (§§ 164, 166 SGG). Sein zulässiges Rechtsmittel muß Erfolg haben, weil das LSG zu Unrecht den Beklagten zur Zahlung eines Betrages von 2.026,50 DM an die Klägerin verurteilt hat.
Gegen die Zulässigkeit der ohne Durchführung eines Vorverfahrens erhobenen Leistungsklage bestehen keine Bedenken, weil der Beklagte der Hoheitsgewalt der Klägerin nicht untersteht, diese das Rechtsverhältnis daher nicht durch Verwaltungsakt regeln kann.
Da die Leistung, um deren Ersatz es hier geht, im Jahre 1971 bewirkt wurde, kann das BVG in der Fassung, die es durch das erst am 1. Januar 1972 in Kraft getretene 3. AnpG-KOV erhalten hat, noch nicht angewandt werden. Maßgebend ist vielmehr das BVG idF des Dritten Gesetzes zur Änderung und Ergänzung des Kriegsopferrechts vom 28. Dezember 1966, BGBl I 750.
Dem LSG ist darin zu folgen, daß die Klägerin ihren Anspruch nicht auf die §§ 19 und 20 BVG stützen kann. Das LSG hat jedoch zu Unrecht angenommen, daß der Anspruch der Klägerin unter dem Gesichtspunkt des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs, der durch die §§ 19, 20 und 81 b BVG nicht ausgeschlossen wird (vgl. BSG in SozR Nr. 5 zu § 14 BVG), begründet sei. Ein solcher Anspruch soll durch einen internen Leistungsausgleich ungerechtfertigte Rechtsgüterverschiebungen zwischen gleichgeordneten Rechtsträgern des öffentlichen Rechts ausgleichen, wenn ein nicht verpflichteter Rechtsträger anstelle des verpflichteten einem berechtigten Dritten Ersatz geleistet hat (vgl. BSG 16, 151, 156; 29, 44, 50). An diesen Voraussetzungen fehlt es hier.
Der Beklagte ist zur Zahlung des Betrages von 2.026,50 DM nicht verpflichtet, weil er - entgegen der Ansicht des LSG - Zahnersatz nicht als Sachleistung zu gewähren hatte. Als er im August 1971 über den Antrag des V. auf Gewährung von Zahnbehandlung entschied, überstieg dessen Einkommen die Jahresarbeitsverdienstgrenze, und er bezog keine Ausgleichsrente. Nachdem durch den Bescheid vom 22. September 1971 die MdE mit Wirkung vom 1. März 1971 an von 90 auf 100 v. H. heraufgesetzt worden war, stand ihm nach § 35 Abs. 4 Satz 1 BVG mindestens eine Pflegezulage nach Stufe I und nach § 33 Abs. 4 BVG mindestens die halbe Ausgleichsrente zu. Die Gewährung von Zahnersatz als Sachleistung ist aber nicht mehr möglich gewesen, weil mit der Eingliederung des Zahnersatzes bereits vorher, am 24. August 1971, begonnen war. Die durch den Bescheid vom 22. September 1971 ausgesprochene Rückwirkung wird erst an diesem Tage existent. Sie kann die mittlerweile verstrichene Zeit nicht zurückdrehen und auch die Ereignisse nicht ungeschehen machen, die sich in der Zwischenzeit ereignet haben (vgl. Larenz, Methoden und Lehre der Rechtswissenschaft, 2. Aufl. 1969, Seite 190). Dies hat das Berufungsgericht verkannt. Der auf Initiative des V. eingegliederte und von der Klägerin bezuschußte Zahnersatz hat es unmöglich gemacht, daß der Beklagte insoweit eine Sachleistung hätte gewähren können. Diese tatsächliche Unmöglichkeit war eingetreten, bevor der Bescheid im September 1971 erging, und zwar ohne daß der Beklagte diese Unmöglichkeit der Sachleistung, etwa infolge unangemessenen Verwaltungshandelns, zu "vertreten hat". Allein der Umstand, daß der Bescheid mit Rückwirkung ausgestattet war, ist nicht geeignet, rechtlich die Möglichkeit einer Sachleistung nachträglich wiederherzustellen.
Die Klägerin kann nicht verlangen, daß ihr Ersatzanspruch so beurteilt wird, als ob der Beklagte zur Zeit des Antrags vom Juni 1971 V. eine Sachleistung hätte gewähren müssen, an deren Stelle ihr Zuschuß getreten sei. Der Begründung, mit der das LSG der Klage stattgegeben hatte, kann daher nicht gefolgt werden.
Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 21. Mai 1974 (BSG 37, 235 ff = SozR Nr. 1100 § 18 c Nr. 1) ausgesprochen hat, kommt nach der Eingliederung des Zahnersatzes die Erstattung der Kosten einer vom Berechtigten selbst durchgeführten Heilbehandlung in Betracht. Zu einer Ersatzleistung ist der Beklagte aber in Höhe des von der Klägerin gewährten Zuschusses gemäß § 10 Abs. 5 Buchst. a BVG nicht verpflichtet. Danach ist der Anspruch auf Heilbehandlung wegen Nichtschädigungsfolgen ausgeschlossen, wenn und soweit ein Sozialversicherungsträger eine entsprechende Leistung gewähren muß. Das ist bei der Klägerin der Fall.
Nach Abschnitt I Nr. 4 des heute noch gültigen (vgl. BSG 22, 67; SozR Nr. 3100 § 18 c Nr. 1) Erlasses des Reichsarbeitsministers vom 2. November 1943 (vgl. AN 1943 II, Seite 485 ff) "können" Krankenkassen Zuschüsse zu den Kosten für Zahnersatz gewähren, sind also zu einer Ermessensleistung berechtigt. Von dieser Möglichkeit hat die Klägerin in § 13 ihrer Versicherungsbedingungen Gebrauch gemacht und dort die näheren Einzelheiten über die Beteiligung an den Kosten einer prothetischen Behandlung durch einen Zuschuß geregelt. Entgegen ihrer Ansicht ist sie durch § 13 Abs. 11 ihrer Versicherungsbedingungen nicht frei geworden. Nach dieser Vorschrift richten sich bei der prothetischen Versorgung u. a. von Beschädigten im Sinne des BVG die Ansprüche des Mitglieds nach den hierfür geltenden besonderen Vorschriften. Wie der erkennende Senat in seinem o. b. Urteil vom 21. Mai 1974 ausgesprochen hat, ist eine solche besondere Vorschrift auch § 18 c Abs. 6 BVG. Hiernach dürfen auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen öffentlich-rechtlicher Leistungsträger, auf die jedoch kein Anspruch besteht - also auch in das Ermessen der Krankenkasse gestellte Zuschüsse nach Abschnitt I Nr. 4 des Erlasses des Reichsarbeitsministers -, nicht deshalb versagt werden, weil nach den §§ 10 bis 24 BVG entsprechende Leistungen vorgesehen sind. Der Beklagte war am 18. Juni 1971, als die Klägerin dem V. ihren Zuschuß bewilligte, zur Gewährung von Heilbehandlung überhaupt nicht und später nicht zur Gewährung von Zahnersatz als Sachleistung verpflichtet. Der nach der Eingliederung des Zahnersatzes nur noch mögliche Erstattungsanspruch an V. nach § 18 Abs. 2 BVG und der Zuschuß der Klägerin sind beide auf Geld gerichtet und dienen dem Ziel, den Beschädigten von den Kosten seines Zahnersatzes freizustellen. Sie sind infolgedessen "entsprechende Leistungen" im Sinne von § 18 c Abs. 6 BVG, so daß die Klägerin nicht wegen dieser Verpflichtung des Beklagten von einer Ermessensleistung absehen durfte. Andere Gesichtspunkte, die dafür sprechen könnten, das Ermessen in einem für V. negativen Sinne auszuüben, hat sie nicht vorgetragen. Sie muß also den in § 13 ihrer Versicherungsbedingungen der Höhe nach näher umrissenen Zuschuß zu den Kosten eines Zahnersatzes leisten. Auf die neue Fassung des § 18 c Abs. 6 Satz 1 BVG durch das 3. AnpG-KOV und die durch das gleiche Gesetz neu eingefügten Sätze 2 und 3 kommt es nicht an, so daß nicht zu prüfen ist, ob diese Vorschriften rückwirkend anzuwenden sind.
Da das Wort "entsprechend" in § 18 c Abs. 6 Satz 1 BVG den gleichen Sinn hat wie in § 10 Abs. 5 Buchst. a BVG (vgl. Urteil vom 17. Dezember 1974 - 9 RV 198/74 -), steht zugleich fest, daß der Beklagte in Höhe des Zuschusses der Klägerin zu einer Geldleistung an V. nicht verpflichtet ist.
Der Klägerin steht daher der von ihr geltend gemachte Ersatzanspruch nicht zu, so daß das Urteil des LSG unrichtig ist. Es muß deshalb aufgehoben werden. Der Senat ist in der Lage, gemäß § 170 Abs. 2 Satz 1 SGG selbst zu entscheiden und die Berufung der Klägerin gegen das die Klage abweisende Urteil des SG zurückzuweisen.
Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 Abs. 4 SGG.
Fundstellen