Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V idF des Art 5 Nr 7 iVm Art 67 des Gesetzes vom 19. Juni 2001 (BGBl I S 1046). Dort heißt es: “Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war”. Eine entsprechende Regelung enthält nunmehr auch § 15 Abs 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX). Die Voraussetzungen beider Vorschriften sind vorliegend nicht erfüllt, weil die beklagte Krankenkasse die Sachleistung “schwenkbarer Autositz” zu Recht abgelehnt hat. Versicherte haben nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der Fassung des Art 5 Nr 9 iVm Art 67 des Gesetzes vom 19. Juni 2001 (BGBl I S 1046) Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Alternative), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Alternative) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Alternative), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der GKV auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs 1 SGB V). Gleiches gilt für Leistungen, die allein der Eigenverantwortung des Versicherten zuzurechnen sind (§ 2 Abs 1 Satz 1 SGB V). Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze hatte die Klägerin keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung eines schwenkbaren Autositzes.
a) Der Klägerin stand kein Anspruch gegen die Beklagte unter dem Blickwinkel “Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung” – § 33 Abs 1 Satz 1, 1. Alt SGB V – zu. Es kann hier offen bleiben, ob die Ansicht des LSG zutrifft, die 1. Alternative des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V betreffe lediglich Gegenstände, die auf Grund ihrer Hilfsmitteleigenschaft spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt würden, um zu ihrem Erfolg beizutragen (ähnlich auch Höfler in Kasseler Kommentar – Band 1, Stand: 1. März 2004, § 33 SGB V RdNr 7), nicht aber solche Hilfsmittel, die dazu dienten, die Wege zu den Leistungserbringern der Beklagten zurücklegen zu können. Der erkennende Senat hatte allerdings in einer Entscheidung vom 26. März 2003 (BSGE 91, 60, 61 f = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 S 17, 19 – Rollstuhl-Ladeboy) die Frage aufgeworfen, ohne sie indes abschließend entscheiden zu müssen, ob es zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dienen und damit die Leistungspflicht der GKV auslösen kann, wenn ein Versicherter auf ein behinderungsgerecht umgerüstetes Fahrzeug angewiesen ist, um medizinisch notwendige – “lebensnotwendige” – Besuche bei Ärzten und Krankengymnasten durchführen zu können. Dies kann auch vorliegend offen bleiben (vgl aber dazu die weitere Entscheidung des Senats vom heutigen Tag – B 3 KR 19/03 R –, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Nach den nicht angegriffenen Feststellungen des LSG und der eigenen Einlassung der Klägerin im Revisionsverfahren wird diese krankengymnastisch zu Hause betreut; auswärtige Arzttermine muss sie bei ihrem Hausarzt alle vier bis sechs Wochen und bei ihrem Augenarzt zweibis dreimal im Jahr wahrnehmen. Damit unterscheidet sie sich nicht wesentlich von der Vielzahl anderer Versicherter, die ebenfalls medizinische Untersuchungen in Anspruch nehmen. Zudem ist die Klägerin zur Erreichung dieser Ärzte immer auf die Hilfe Dritter angewiesen; ihrer Unfähigkeit zum selbstständigen Fortbewegen wird auch durch den schwenkbaren Autositz nicht abgeholfen. Unselbstständig kann die Klägerin – hierauf hat schon das LSG zutreffend abgestellt – die für ihre medizinische Rehabilitation maßgeblichen Entfernungen bereits mit dem von der Beklagten zur Verfügung gestellten Schieberollstuhl mit elektrischem Hilfsantrieb bewältigen.
b) Auch nach § 33 Abs 1 Satz 1, 3. Alt SGB V – die 2. Alternative dieser Vorschrift (“um einer drohenden Behinderung vorzubeugen”) liegt ersichtlich nicht vor – bestand kein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, weil es nicht erforderlich war, um eine Behinderung auszugleichen. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen (BSGE 37, 138, 141 = SozR 2200 § 187 Nr 1; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 18 S 88 und Nr 20 S 106). Der in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen der Behinderung ausgleichen. Aufgabe der GKV ist die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weit gehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktion einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können (vgl §§ 26 Abs 1, 55 Abs 1 SGB IX). Ein Hilfsmittel ist von der GKV immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl BSGE 91, 60, 63 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 S 20 mwN; vgl auch Höfler aaO § 33 SGB V RdNr 11 ff mit zahlr. Nachw. aus der Rspr) gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, (elementare) Körperpflegen, selbstständige Wohnen sowie Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Doch auch unter Berücksichtigung dieser Grundsätze hätte die Beklagte der Klägerin das Hilfsmittel “schwenkbarer Autositz” nicht gewähren müssen.
Die Klägerin leidet an einer chronischen Polyarthritis, die zu einer starken Gelenkdeformität mit hochgradiger Gebrauchsunfähigkeit der großen Gelenke geführt hat, und kann weder stehen noch gehen; sie ist auf den ständigen Gebrauch eines Rollstuhls angewiesen. Sie kann ferner – wie das LSG unangegriffen festgestellt hat – weder ein Fahrzeug besteigen noch öffentliche Verkehrsmittel benutzen; selbst die eigenständige Benutzung des von der Beklagten zur Verfügung gestellten Rollstuhls mit Elektromotor ist ihr nicht möglich. Der 8. Senat des BSG hat bereits entschieden, dass ein schwenkbarer Autositz ein geeignetes Hilfsmittel iS des § 182b Reichsversicherungsordnung (heute: § 33 SGB V) sein kann, wenn einem Versicherten dadurch ermöglicht wird, einen PKW zu benutzen und damit die Unfähigkeit auszugleichen, zu gehen und ein Fortbewegungsmittel zu besteigen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 3 S 3). Ergänzend hat der 8. Senat allerdings angefügt, es müsse in jedem Einzelfall gesondert festgestellt werden, ob ein Versicherter dieses Hilfsmittel zur Erschließung seines körperlichen Freiraums und trotz des Vorhandenseins von der Beklagten bereits zur Verfügung gestellter Leistungen tatsächlich benötige. Dieser Rechtsprechung schließt sich der erkennende 3. Senat an. Ein schwenkbarer Autositz kann demnach ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 Satz 1, 3. Alt SGB V sein, weil er behinderungsbedingte Beeinträchtigungen eines Versicherten ausgleichen kann (vgl auch dazu die Entscheidung des Senats vom heutigen Tag – B 3 KR 19/03 R –). Dies steht nicht im Widerspruch zu früheren Entscheidungen des Senats. Mit Urteil vom 6. August 1998 (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 171) hat der Senat zwar entschieden, dass die behindertengerechte Ausstattung eines Kraftfahrzeuges nicht als Hilfsmittel der GKV zu leisten ist. Mit weiterem Urteil vom 26. März 2003 (BSGE 91, 60 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 S 17) hat er bekräftigt, dass die Verpflichtung der Krankenkassen, Versicherte zum Ausgleich einer Behinderung mit Hilfsmitteln zu versorgen, auch nach Inkrafttreten des SGB IX nicht die Ausrüstung eines PKW mit einer Ladevorrichtung (Rollstuhl-Ladeboy) umfasst, die es einem gehbehinderten Menschen ermöglichen soll, seinen Rollstuhl mit dem PKW zu transportieren. In beiden Fällen ging es aber nur darum, mit dem Hilfsmittel selbstständig größere Strecken als allein mittels des Rollstuhls zurückzulegen und damit den eigenen Aktionsradius zu erweitern. Die ausreichende Bewegungsfreiheit im Nahbereich war im Unterschied zu dem vom 8. Senat entschiedenen Fall bereits festgestellt. Soweit der Senat mit Urteil vom 11. April 2002 (SozR 3-3300 § 40 Nr 9 S 43) Ausführungen zur Anschaffung eines schwenkbaren Autositzes gemacht hat, sind diese hier schon deshalb nicht einschlägig, weil sie sich mit der Leistungsverpflichtung in der privaten Pflegeversicherung befassen und nicht mit der GKV.
Das auch vorliegend allein in Betracht kommende Grundbedürfnis des “Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums” ist immer nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden zu verstehen. Die Rechtsprechung stellt dabei auf diejenigen Entfernungen ab, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt oder um die – üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden – Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (vgl BSGE 91, 60, 63 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 S 20 mwN). Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind bisher stets zusätzliche qualitative Momente verlangt worden (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 S 153 – Rollstuhl-Bike für Jugendliche – und SozR 3-2500 § 33 Nr 46 S 256 – Dreirad für ein Kind –). Maßgeblich ist dabei in allen bislang entschiedenen Fällen – wie es § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V ausdrücklich verlangt – auf die Erforderlichkeit “im Einzelfall” abgestellt worden. Die Zuordnung bestimmter Betätigungen zu den Grundbedürfnissen hängt deshalb von individuell unterschiedlichen Faktoren ab; dies kann das Alter eines Versicherten sein (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 S 158), die Förderung des Integrationsprozesses (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 S 258 ff), die Schwere einer Behinderung (Urteil des Senats vom 24. Januar 1990 – 3/8 RK 16/87 –, NJW 1991, 1564) oder die Notwendigkeit medizinischer Intensivbehandlung, die die Individualität eines Lebenssachverhalts ausmachen. Derartige zusätzliche – qualitative – Merkmale, die die GKV zur Gewährung eines schwenkbaren Autositzes zwecks Herstellung größerer und den Nahbereich überschreitenden Mobilität verpflichten könnten, sind im vorliegenden Fall nicht ersichtlich: Die Klägerin benötigt den Autoschwenksitz – wie sie insbesondere in ihrer Revisionsbegründung deutlich gemacht hat – ganz überwiegend zur Erweiterung ihres persönlichen Aktionsradius, um nicht jeweils auf ihren Ehemann als Transportperson angewiesen zu sein. Das Autofahren bzw der Besitz eines eigenen PKW zählen heute zwar zum normalen Lebensstandard und sind Ausdruck des inzwischen erlangten allgemeinen Wohlstandsniveaus, doch gehört es nicht zu den Aufgaben der GKV, den Besitz eines PKW oder dessen Benutzung für Behinderte zu ermöglichen. Der Hinweis der Klägerin, das Autofahren diene ihr auch als behinderungsbedingter Ersatz für die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, führt zu keinem anderen Ergebnis. Denn auch die Fähigkeit, öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen, ist keine körperliche Grundfunktion, die durch Mittel der GKV herzustellen wäre, sondern ebenso wie das Autofahren der sozialen oder beruflichen Eingliederung Behinderter zuzuordnen, für die ggf andere Sozialleistungsträger zuständig sein können (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 175 f). Ein über die Befriedigung von Grundbedürfnissen hinausgehender Behinderungsausgleich ist als Leistung der GKV nicht vorgesehen, was sich zwar nicht aus dem Wortlaut des § 33 SGB V ergibt, wohl aber nunmehr aus der Regelung des § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX, die der Gesetzgeber in Kenntnis der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats zur Hilfsmittelversorgung mit Wirkung 1. Juli 2001 neu in Kraft gesetzt hat. Damit wird der Hilfsmittelbegriff nunmehr für alle Träger von Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§ 6 Abs 1, § 5 Nr 1 SGB IX) einheitlich definiert. Selbst wenn der Vorrang abweichender Regelungen für den einzelnen Rehabilitationsträger weiterhin besteht (§ 7 SGB IX), kann aus der insoweit unberührt gebliebenen Fassung des § 33 SGB V nicht geschlossen werden, der Gesetzgeber habe nunmehr den Behinderungsausgleich durch die GKV über die bisherige Rechtsprechung hinaus ausweiten wollen. Dafür findet sich kein Anhalt.
Die hier vorgenommene und der ständigen Rechtsprechung des BSG entsprechende Begrenzung der Leistungsverpflichtung der GKV im Hilfsmittelbereich verstößt nicht gegen das verfassungsrechtliche Verbot der Benachteiligung behinderter Menschen aus Art 3 Abs 3 Satz 2 Grundgesetz (GG). Wie der Senat in anderem Zusammenhang bereits entschieden hat, ergeben sich aus dieser Verfassungsnorm keine weiter gehenden Ansprüche bei der Hilfsmittelversorgung (vgl Urteil vom 26. März 2003, SozR 4-2500 § 33 Nr 3 = SGb 2004, 312, 315 mit Anm Davy, 318 f; vgl auch Plantholz, PflR 2003, 3, 6, 8 f). Zwar ist das Verbot einer Benachteiligung zugleich mit einem objektivrechtlichen Auftrag an den Staat verbunden, auf die gleichberechtigte Teilhabe behinderter Menschen hinzuwirken; dieser auch nach Inkrafttreten des SGB IX fortbestehende Auftrag zur Ausgestaltung des Sozialstaatsgebots begründet indes keine konkreten Leistungsansprüche und damit kein einklagbares subjektives Recht des Einzelnen auf eine bestimmte Hilfsmittelversorgung (vgl auch die Senatsentscheidung vom 22. Juli 2004 – B 3 KR 5/03 R –, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Der sachliche Anwendungs- und Schutzbereich des Grundrechts aus Art 3 Abs 3 Satz 2 GG soll den Schutz des allgemeinen Gleichheitssatzes nach GG Art 3 Abs 1 für bestimmte Personengruppen dahingehend verstärken, dass der staatlichen Gewalt insoweit engere Grenzen vorgegeben werden, als die Behinderung nicht zum Anknüpfungspunkt für eine – benachteiligende – Ungleichbehandlung dienen darf (vgl BVerfGE 96, 288, 301 f; 85, 191, 206). Allerdings liegt eine behinderungsbezogene Benachteiligung iS von Art 3 Abs 3 Satz 2 GG nicht nur bei Regelungen und Maßnahmen vor, die die Situation von Behinderten wegen ihrer Behinderung verschlechtern; sie kann vielmehr auch bei einem Ausschluss von Entfaltungs- und Betätigungsmöglichkeiten durch die öffentliche Gewalt gegeben sein, wenn dieser Ausschluss nicht durch eine auf die Behinderung bezogene Förderungsmaßnahme hinlänglich kompensiert wird (BVerfG aaO). Die Klägerin wird aber nicht durch die öffentliche Gewalt, sondern allein durch ihre Behinderungen von bestimmten Entfaltungs- und Betätigungsmöglichkeiten ausgeschlossen, die eine gesunde Person hat. Das Verbot der Benachteiligung Behinderter kann auch nicht dadurch zu einem positiven Leistungsanspruch umgemünzt werden, dass auf eine Besserstellung der (bloß) Kranken in der GKV hingewiesen wird (so Davy aaO). Die soziale Sicherung kranker Versicherter ist die ursprüngliche und vorrangige Aufgabe der GKV, während die medizinische Rehabilitation erst später und neben anderen Leistungsträgern dazugetreten ist. In einem gegliederten System der sozialen Sicherheit gibt es sachliche Gründe, die jeweiligen Sozialleistungen für verschiedene Personengruppen unterschiedlich auszugestalten. Der – im Übrigen unzutreffende – Hinweis auf die unbegrenzten Leistungsansprüche der (bloß) kranken Personen ist daher nicht geeignet, auch Behinderten unbegrenzte Leistungsansprüche einzuräumen und insbesondere die GKV zu verpflichten, jedweden Bedarf nach Behinderungsausgleich durch entsprechende Hilfsmittel zu befriedigen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.