Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Versagung einer Satzungsgenehmigung. keine Leistungsausweitung der Leistungen zur künstlichen Befruchtung auf nichteheliche Lebensgemeinschaften. Ehe ist Grundlage für eine erhöhte Belastbarkeit der Partnerschaft und eine dem Kindeswohl mehr Rechnung tragende Lebensbasis. Zulässigkeit der Aufsichtsklage
Leitsatz (amtlich)
1. Krankenkassen sind nicht ermächtigt, eine Kostenübernahme für künstliche Befruchtung bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft kraft Satzung zu regeln.
2. Der Gesetzgeber darf bei Regelung der Kostenübernahme für künstliche Befruchtung davon ausgehen, dass die Ehe die Grundlage für eine erhöhte Belastbarkeit der Partnerschaft und eine Lebensbasis für ein Kind darstellt, die den Kindeswohlbelangen mehr Rechnung trägt als eine nichteheliche Partnerschaft.
Orientierungssatz
Auch mit der Aufsichtsklage kann die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung begehrt werden, nämlich die Erteilung einer beantragten Satzungsgenehmigung, wenn die Aufsichtsbehörde dies abgelehnt hat und der Versicherungsträger geltend macht, dass er auf die Vornahme dieses Akts einen Rechtsanspruch habe (vgl BSG vom 25.6.1991 - 1 RR 6/90 = BSGE 69, 72, 73 = SozR 3-2500 § 241 Nr 1 S 2 mwN; BSG vom 19.9.2007 - B 1 A 4/06 R = BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 11 und BSG vom 8.11.2011 - B 1 A 1/11 R = BSGE 109, 230 = SozR 4-2500 § 53 Nr 2, RdNr 9 mwN).
Normenkette
SGB V § 11 Abs. 6 S. 1 Fassung: 2012-10-23, S. 2 Fassung: 2012-10-23, § 27a Abs. 1 Nrn. 1-5, Abs. 3 Sätze 1-2, § 195 Abs. 1-2; GG Art 6 Abs. 1; SGG § 54 Abs. 1 S. 1, Abs. 3
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. Juni 2014 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für alle Rechtszüge wird auf 50 000 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Satzungsregelung, die eine Übernahme der Kosten künstlicher Befruchtung für versicherte Paare in einer auf Dauer angelegten Lebensgemeinschaft vorsieht.
Die Klägerin ist eine geöffnete Betriebskrankenkasse (BKK). Ihr Verwaltungsrat beschloss Nachträge zur Satzung, ua den 7. Nachtrag zu Art I § 13 Abs IX (19.4.2012). Die Regelung hat folgenden Wortlaut: "Kostenübernahme künstliche Befruchtung 1. Zusätzlich zu dem Zuschuss nach § 27a (3) erhalten bei der BKK VBU versicherte Ehegatten weitere 25 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen. 2. Zusätzlich übernimmt die BKK VBU 75 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen a. bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft b. ab dem 20. Lebensjahr wenn beide Partner/Ehegatten bei der BKK VBU versichert sind. Die Kostenerstattung kann nur auf der Basis einer spezifizierten Rechnung eines zugelassenen oder nach § 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Leistungserbringers erfolgen." Der Satzungsnachtrag sollte vorbehaltlich der Genehmigung am 1.5.2012 in Kraft treten. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA), genehmigte den 7. Nachtrag zur Satzung mit Ausnahme von Art I § 13 Abs IX Nr 2a (Kostenübernahme künstliche Befruchtung bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft) und insoweit Art II (Inkrafttreten) gemäß § 195 Abs 1 SGB V iVm § 90 Abs 1 SGB IV. Es bestünden hinsichtlich der Genehmigung von Art I § 13 Abs IX Nr 2a Satzung Bedenken. Ein endgültiges Prüfungsergebnis liege noch nicht vor (Bescheid vom 18.6.2012). Später teilte die Beklagte mit, dass es bei der Versagung der Satzungsgenehmigung verbleibe (Bescheid vom 17.9.2012). Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klage ausgeführt, die beschlossene Satzungsänderung sei nach § 11 Abs 6 SGB V zulässig und daher zu genehmigen. Das LSG hat die Klage abgewiesen: Die Ermächtigungsgrundlage erlaube es dem Satzungsgeber nicht, von den Voraussetzungen des § 27a Abs 1 SGB V abzuweichen (Urteil vom 13.6.2014).
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 11 Abs 6 und § 27a SGB V. Der 7. Nachtrag zur Satzung sei auch hinsichtlich der Kostenübernahme künstlicher Befruchtung bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft genehmigungsfähig.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. Juni 2014 und den Bescheid der Beklagten vom 17. September 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, Art I § 13 Abs 9 Nr 2a des 7. Nachtrags zur Satzung vom 1. Januar 2012 zu genehmigen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Revision der klagenden Krankenkasse (KK) auf Verpflichtung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA, die gewünschte Satzungsänderung zu genehmigen, ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG die zulässige Klage (dazu 1.) abgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, die Satzungsänderung der Klägerin zu genehmigen. Die Beklagte lehnte eine Genehmigung der Satzungsänderung rechtmäßig ab, weil die Einfügung des Art I § 13 Abs IX Nr 2a Satzung nicht mit höherrangigem Recht in Einklang steht (dazu 2.).
1. Der Senat kann offenlassen, ob es sich bei der Klage um eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 SGG) oder um eine Aufsichtsklage (§ 54 Abs 3 SGG) handelt. Auch mit der Aufsichtsklage kann die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung begehrt werden, nämlich die Erteilung einer beantragten Satzungsgenehmigung, wenn die Aufsichtsbehörde dies abgelehnt hat und der Versicherungsträger geltend macht, dass er auf die Vornahme dieses Akts einen Rechtsanspruch habe (vgl BSGE 69, 72, 73 = SozR 3-2500 § 241 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 11; BSGE 109, 230 = SozR 4-2500 § 53 Nr 2, RdNr 9 mwN). So liegt es hier.
2. Nach § 195 Abs 1 SGB V bedarf die Satzung einer KK der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Dies gilt auch für Satzungsänderungen. Ist eine verfahrensmäßig ordnungsgemäß zustande gekommene Satzungsänderung mit höherrangigem Recht vereinbar, besteht nach § 195 Abs 1 SGB V ein Anspruch auf die Genehmigung (vgl sinngemäß BSGE 70, 149, 150 = SozR 3-2500 § 240 Nr 8 S 24 f; BSGE 89, 227, 230 f = SozR 3-2500 § 194 Nr 1 S 4 f mwN; BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 12; BSGE 106, 199 = SozR 4-2500 § 53 Nr 1, RdNr 11; BSGE 109, 230 = SozR 4-2500 § 53 Nr 2, RdNr 10 mwN). Eine solche Genehmigung ist im Verhältnis zum Versicherungsträger ein Verwaltungsakt (vgl zB BSG SozR 3-2200 § 700 Nr 1 S 2 f). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung, da die von ihr beschlossene Satzungsänderung nach aktueller Rechtslage (dazu a) mit § 11 Abs 6 SGB V (dazu b) unvereinbar ist.
a) Maßgeblich für die Vereinbarkeit der unstreitig und in Einklang mit dem Akteninhalt dem Verfahren nach ordnungsgemäß zustande gekommenen Satzungsänderung mit höherrangigem Recht ist § 11 Abs 6 SGB V idF durch Art 3 Nr 1 Buchst b Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz - PNG vom 23.10.2012, BGBl I 2246 mWv 30.10.2012). Es ist nämlich auf die Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat abzustellen, denn dieser Zeitpunkt ist sowohl für den Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung bei einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage als auch bei einer Aufsichtsklage maßgeblich, soweit sie - wie hier - auf eine Verpflichtung gerichtet ist (vgl BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 15; BSGE 106, 199 = SozR 4-2500 § 53 Nr 1, RdNr 12 mwN; BSGE 109, 230 = SozR 4-2500 § 53 Nr 2, RdNr 11 mwN).
b) Die Genehmigung von Art I § 13 Abs IX Nr 2a Satzung ist speziell an § 11 Abs 6 S 1 und 2 SGB V zu messen. Danach kann die KK in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der … künstlichen Befruchtung (§ 27a) … vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Andere Rechtsgrundlagen kommen von vornherein nicht in Betracht. Die Satzungsbestimmung der Klägerin, die eine Kostenübernahme für künstliche Befruchtungen der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft vorsieht, wenn beide Partner/Ehegatten bei der Klägerin versichert sind, ist nach Wortlaut (dazu aa), Regelungssystem (dazu bb) und -zweck (dazu cc) mit § 11 Abs 6 S 1 SGB V unvereinbar, ohne dass dessen Entstehungsgeschichte (dazu dd) entgegensteht. Die betroffene Satzungsregelung soll nicht zusätzliche Leistungen an den anspruchsberechtigten Personenkreis, sondern unter Verzicht auf tatbestandliche Anspruchsvoraussetzungen "andere" Leistungen gegenüber dem Bereich der künstlichen Befruchtung nach § 27a SGB V vorsehen.
aa) Schon der Wortlaut der genannten Gesetzesregelung spricht gegen die Zulässigkeit des betroffenen Satzungsnachtrags. Das Gesetz will dem Satzungsgeber nämlich nicht ermöglichen, wesentlich neue, anders als im Gesetz vorgeformte Leistungen zuzulassen. Es beschränkt dessen Regelungskompetenz vielmehr auf "zusätzliche" Leistungen. Es ermächtigt ihn auch nicht generell, Satzungsleistungen für alle denkbaren zusätzlichen Leistungen der künstlichen Befruchtung vorzusehen, sondern bloß gerade durch die Regelung des "§ 27a SGB V" geprägte zusätzliche Leistungen. § 27a Abs 1 SGB V gibt Versicherten nur dann Anspruch auf Leistungen der künstlichen Befruchtung, wenn insgesamt sieben im Gesetz näher umschriebene Voraussetzungen erfüllt sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 12): Die Maßnahme muss erforderlich sein (Abs 1 Nr 1), hinreichende Erfolgsaussicht haben (Abs 1 Nr 2), miteinander verheiratete Eheleute (Abs 1 Nr 3), die die Altersgrenzen erfüllen (Abs 3 S 1), und eine homologe Insemination betreffen (Abs 1 Nr 4), darf erst nach erfolgter Beratung stattfinden (Abs 1 Nr 5) und muss vor ihrem Beginn genehmigt sein (Abs 3 S 2). Zu den prägenden Merkmalen der Leistung gehört es dementsprechend, dass sie miteinander verheiratete Eheleute und eine homologe Insemination betreffen muss. Hiervon weicht die betroffene Satzungsänderung grundlegend ab.
bb) Das Regelungssystem unterstreicht dieses Ergebnis. Die Satzung einer KK darf keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) widersprechen. Sie darf Leistungen nur vorsehen, soweit das SGB V sie zulässt (vgl § 195 Abs 2 SGB V). Grundsätzlich legt das Gesetz selbst die Leistungen der GKV fest (§§ 11 ff SGB V), mag sich der konkrete Individualanspruch des Versicherten (vgl dazu BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - LS 1, Juris, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 32 vorgesehen) auch erst in seiner Reichweite und Gestalt aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergeben (vgl dazu BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - RdNr 8 mwN, Juris, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 32 vorgesehen). Soweit die einzelne KK selbst ausnahmsweise Leistungen ausgestalten darf, will der Gesetzgeber damit nicht quasi einen Freibrief ausstellen, um ein gesetzesunabhängiges Leistungsrecht kraft Satzung zu schaffen. Der Satzungsgeber hat aufgrund gesetzlicher Öffnungen für Gestaltungsleistungen vielmehr jeweils nur ein begrenztes, vom Gesetz eröffnetes Gestaltungsfeld. Grundlegende Umgestaltungen bleiben dem Gesetzgeber vorbehalten. Dieses Gesetzesverständnis spiegelt sich auch in § 11 Abs 6 S 1 SGB V wider. Die Regelung verweist - wie aufgezeigt - für Leistungen der künstlichen Befruchtung auf das Grundmodell des § 27a SGB V. Der Satzungsgeber wird lediglich zur Ausgestaltung zusätzlicher Leistungen des § 27a SGB V ermächtigt.
cc) Auch der Regelungszweck von § 11 Abs 6, § 27a SGB V spricht für eine Gesetzesauslegung, die dem Satzungsgeber keine Beliebigkeit in der Regelungsweite der Leistung künstlicher Befruchtung gestattet. Der Gesetzgeber des § 27a SGB V beschränkte gestützt auf hinreichende sachliche Gründe die Gewährung von Leistungen der GKV zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels künstlicher Befruchtung auf Ehepaare. Er legte verfassungskonform zugrunde, dass die Ehe nach wie vor die rechtlich verfasste Paarbeziehung von Mann und Frau ist, in der die gegenseitige Solidarität nicht nur faktisch gelebt wird, solange es gefällt, sondern rechtlich eingefordert werden kann. Dementsprechend durfte der Gesetzgeber davon ausgehen, dass die Ehe auch in einer Situation, in der sich Paare ihren Kinderwunsch im Wege der künstlichen Befruchtung erfüllen wollen, die Grundlage für eine erhöhte Belastbarkeit der Partnerschaft darstellt. Es lag in seinem Einschätzungsermessen, dass er die eheliche Partnerschaft als besonders geeignet ansah, die mit den in Frage stehenden medizinischen Maßnahmen verbundenen Belastungen und Risiken gemeinsam zu bewältigen (vgl zum Ganzen BVerfGE 117, 316 = SozR 4-2500 § 27a Nr 11, RdNr 37).
Zudem durfte der Gesetzgeber die Ehe in typisierender Betrachtung auch wegen ihres besonderen rechtlichen Rahmens als eine Lebensbasis für ein Kind ansehen, die den Kindeswohlbelangen mehr Rechnung trägt als eine nichteheliche Partnerschaft. So ist die Ehe auf Lebenszeit angelegt und nur unter den Voraussetzungen der Aufhebung oder Scheidung wieder auflösbar, während nichteheliche Partnerschaften jederzeit beendet werden können. Die ehelichen Bindungen bieten einem Kind grundsätzlich mehr rechtliche Sicherheit, von beiden Elternteilen betreut zu werden (vgl zum Ganzen BVerfGE 117, 316 = SozR 4-2500 § 27a Nr 11, RdNr 38).
§ 27a SGB V schließt vor diesem Hintergrund nicht nur andere Paare in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft von der Finanzierung der Leistungen künstlicher Befruchtung aus, sondern auch Fälle der heterologen Insemination. Die rechtlichen Sicherungen für das Kind, die den prägenden Hintergrund dieser gesetzlichen Ausgestaltung der GKV-Leistungen künstlicher Befruchtung bilden, würden bei einer Ausweitung dieser Leistung kraft Satzungsrechts auf beliebige andere versicherte Paare in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft vernachlässigt. Soweit der Gesetzgeber eine solche Entkernung der bisherigen Ausgestaltung dieser Leistungen kraft Satzung zulassen will, muss er dies klar bestimmen.
dd) Die Entstehungsgeschichte steht dem Auslegungsergebnis nicht entgegen. Die Gesetzesmaterialien (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ≪GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG≫, BT-Drucks 17/6906 S 53, Zu Nr 2 (§ 11), Zu Buchst b) gestehen zwar zu, dass den KKn in den genannten Bereichen des § 11 Abs 6 SGB V ein weiter Gestaltungsspielraum eingeräumt wird. Sie ziehen aber nicht in Zweifel, dass die Gestaltungsbefugnis bei einer wesentlichen Umgestaltung gesetzlich ausgeformter Leistungen endet. So liegt es hier, wie dargelegt.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt unter Berücksichtigung der bundesweiten Bedeutung der Sache aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG (vgl auch BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 33).
Fundstellen
BSGE 2015, 236 |
NJW 2015, 1903 |
FamRZ 2015, 855 |
ArztR 2015, 137 |
SGb 2015, 580 |
GesR 2015, 232 |
Breith. 2015, 609 |