Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflegeversicherung. Gewährung eines zweiten Zuschusses für Umbauarbeiten in der Wohnung. Umzug in eine neue Wohnung. Abgrenzung nach Motiven für den Umzug. Keine mutwillige Bedarfsherbeiführung. Wiederholte Gewährung eines Zuschusses für eine noch behindertengerecht auszustattende Wohnung nach einem Umzug
Leitsatz (amtlich)
Der Umzug aus einer bereits mit einem Zuschuss behindertengerecht gestalteten Wohnung in eine erst noch behindertengerecht auszustattende Wohnung kann einen Anspruch eines pflegebedürftigen Versicherten auf einen zweiten Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung seines individuellen Wohnumfeldes begründen.
Leitsatz (redaktionell)
1. Die Gewährung eines zweiten Zuschusses nach § 40 Abs. 4 SGB XI kommt erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Lauf der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds erforderlich werden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig waren (stRspr; vgl. BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2).
2. Eine objektive Änderung der Pflegesituation kann in einem Umzug begründet liegen, der auf einer krankheitsbedingten Ausweitung des Pflegebedarfs beruht.
3. Die nachträgliche Ausweitung des Pflegebedarfs ist aber nur eine Variante einer nachträglichen Änderung der Pflegesituation. Nach dem Gesetz und dem Versicherungsvertrag kommen auch andere Gründe zur Rechtfertigung eines Zuschusses zu einer neuen Umbaumaßnahme in Betracht, solange der Bedarf nicht mutwillig herbeigeführt wird. Ein Umzug aus einer bereits behindertengerecht gestalteten Wohnung in eine nicht behindertengerecht ausgestattete Wohnung kann deshalb eine nachträgliche Änderung der Pflegesituation darstellen, auch wenn sich der Pflegebedarf nicht krankheits- oder behinderungsbedingt verändert hat. Die Gewährung eines zweiten Zuschusses für Umbauarbeiten in der neuen Wohnung hängt dann davon ab, ob der Umzug in diese Wohnung auf nachvollziehbaren Erwägungen des Pflegebedürftigen beruht, was z.B. dann gegeben sein kann, wenn der Umzug aus beruflichen Gründen erfolgt oder der Pflegebedürftige aus einer Mietwohnung in geerbtes Wohneigentum umzieht.
4. Eine “Maßnahme” i.S.v. § 40 Abs. 4 SGB XI bzw. des § 4 Abs 7 MB/PPV 1996 umfasst sämtliche Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds des Pflegebedürftigen objektiv erforderlich sind (vgl. BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 u. 3). Eine weitere Maßnahme, die einen zweiten Zuschuss auslösen kann, ist nach dem jeweiligen Zeitpunkt der Durchführung der Umbauarbeiten danach zu beurteilen.
Normenkette
SGB 11 § 40 Abs. 1 S. 1; SGB 11 § 40 Abs 4 S 1
Verfahrensgang
Tatbestand
Es ist streitig, ob der Kläger von der beklagten "Gemeinschaft Privater Versicherungsunternehmen zur Durchführung der Pflegeversicherung nach dem Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG) vom 26.5.1994 für die Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten" (GPV), einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, einen zweiten Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes beanspruchen kann.
Der 1936 geborene, als Ruhestandsbeamter bei der Beklagten zu einem Satz von 30 % privat pflegeversicherte Kläger ist nach mehreren Schlaganfällen sowie wegen einer Multiplen Sklerose ständig auf einen Rollstuhl angewiesen und pflegebedürftig. Bis Ende 2004 war der Kläger der Pflegestufe II zugeordnet; seit Januar 2005 erhält er Leistungen nach der Pflegestufe III. Er wird von seiner Ehefrau sowie von Mitarbeitern eines Pflegedienstes, die zweimal täglich ins Haus kommen, betreut und gepflegt.
Zunächst hatte der Kläger mit seiner Ehefrau in dem von ihm erbauten Einfamilienhaus in der Erdgeschosswohnung gewohnt. Für den Einbau einer behindertengerechten Dusche hatte er im März 2002 einen Zuschuss zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in Höhe des Höchstbetrages von 2.557 Euro erhalten. Davon trug die Beihilfestelle einen Anteil von 70 % und die Beklagte entsprechend dem Versicherungsvertrag einen Anteil von 30 %.
Im August 2003 zog der Kläger mit seiner Ehefrau, bei der einen Monat später eine Krebserkrankung diagnostiziert wurde, in die im Keller des Hauses gelegene Einliegerwohnung, in der bis dahin seine Tochter und sein Schwiegersohn wohnten, die im Gegenzug in die größere Erdgeschosswohnung wechselten. Zugleich wurde das Eigentum an dem Haus auf die Tochter übertragen. In der Einliegerwohnung musste das Badezimmer behindertengerecht umgestaltet und ein Treppenlift eingebaut werden, um die vier Stufen zwischen dem Wohnzimmer und den höher gelegenen anderen Räumen zu überbrücken. Der Umbau des Badezimmers ist bereits erfolgt; der Treppenlift ist noch nicht eingebaut worden.
Im Oktober 2003 beantragte der Kläger unter Vorlage von Kostenvoranschlägen einen zweiten Zuschuss in Höhe von 2.557 Euro für die Anpassungsmaßnahmen in der neuen Wohnung, wovon die Beihilfestelle wiederum 70 % und die Beklagte 30 % (= 767,10 Euro) tragen sollten. Nach Einholung eines Gutachtens der Pflegefachkraft H von der M GmbH (Hausbesuch am 25.10.2003) wurde der Leistungsantrag abgelehnt, weil bereits der Umbau des Badezimmers in der alten Wohnung im höchstmöglichen Umfang bezuschusst worden sei und der Umzug zwar nachvollziehbar, nicht aber wegen einer Änderung des Pflegebedarfs erforderlich gewesen sei (Schreiben vom 19.11.2003). Der "Widerspruch" des Klägers blieb erfolglos (Schreiben vom 21.1.2004).
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 8.12.2005). Das Landessozialgericht (LSG) hat dieses Urteil auf die Berufung des Klägers nach Beweisaufnahme geändert und die Beklagte verurteilt, über den Leistungsantrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom 4.5.2006). Zur Begründung hat es ausgeführt, dem Kläger stehe grundsätzlich ein Anspruch auf einen zweiten Zuschuss zu, weil er im Wesentlichen wegen einer Verschlechterung seines Gesundheitszustandes im Sommer 2003 die Wohnung getauscht habe. Der Kläger habe die bisherige Wohnung im Erdgeschoss nur über eine Treppe und eine Rampe verlassen können, was ihm nach der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes nicht mehr möglich gewesen sei, während die Einliegerwohnung im Keller einen ebenerdigen Ausgang habe. Die Krankheit seiner Ehefrau sei für den Umzugsentschluss nicht ausschlaggebend gewesen, hätte aber ebenfalls zu einer Änderung der Pflegesituation geführt und damit einen erneuten Anspruch auf einen Zuschuss für die Umbaumaßnahmen ausgelöst, weil dadurch auch die Pflege durch die Ehefrau erleichtert werde. Eine unmittelbare Verurteilung zur Zahlung scheide aber aus, weil nach den Vertragsbedingungen die Gewährung eines solchen Zuschusses im Ermessen der Beklagten stehe, was der Ermessensregelung des § 40 Abs 4 SGB XI für den Bereich der sozialen Pflegeversicherung entspreche. Anhaltspunkte für eine Reduzierung des Ermessens auf Null seien nicht ersichtlich.
Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 23 Abs 1 und § 40 Abs 4 SGB XI). Sie macht geltend, der Umzug in die Einliegerwohnung sei nicht aus pflegerischen Gründen erforderlich geworden, weil die Pflege in der alten Wohnung nach der damaligen Umbaumaßnahme sichergestellt gewesen sei. Auch der Zugang zu dieser Wohnung sei nicht unzumutbar erschwert gewesen. Der Wohnungstausch sei vielmehr auf den Wunsch nach einem Generationswechsel im Hause zurückzuführen, wodurch ein erneuter Anspruch auf einen Zuschuss nicht begründet werde. Die krankheitsbedingte Einschränkung der pflegerischen Fähigkeiten der Ehefrau sei nicht zu berücksichtigen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgericht Rheinland-Pfalz vom 4.5.2006 zu ändern und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 8.12.2005 zurückzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil als zutreffend.
Das beihilferechtliche Verfahren ruht bis zum Abschluss dieses Rechtsstreits.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist unbegründet. Der Kläger erfüllt dem Grunde nach die vertraglichen Voraussetzungen für die Gewährung eines zweiten Zuschusses zu einer Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes. Die Beklagte hat deshalb, wie vom LSG zutreffend erkannt, über den Leistungsantrag des Klägers neu zu entscheiden, wobei sie allerdings bei der Ausübung des Ermessens die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.
1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.
a) Die erhobene isolierte Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG ist die zulässige Klageart. Die Beklagte ist eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), zu der sich durch Vertrag vom 10.11./5.12.1994 diejenigen privaten Krankenversicherungsunternehmen zusammengeschlossen haben, die auch die private Pflegeversicherung (PPV) für Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) anbieten. Sie fungiert gegenüber den Versicherten als Versicherer. Nach dem von den beteiligten Unternehmen untereinander abgeschlossenen "Mitversicherungsvertrag" haftet jeder der beteiligten Mitversicherer gegenüber jedem Versicherungsnehmer als Gesamtschuldner; die Vertretung und die Geschäftsführung der GbR wurde generell dem Verband der privaten Krankenversicherung eV, die praktische Durchführung der PPV aber durch einen weiteren Vertrag auf die PBeaKK und die KVB übertragen. Hierzu zählen insbesondere das Leistungswesen mit der Feststellung der bedingungsgemäßen Leistungsvoraussetzungen und die Auszahlung der beantragten Tarifleistungen. Die Vereinbarung umfasst auch die Abwehr vermeintlich unbegründeter Leistungsbegehren durch die PBeaKK und die KVB unter Einschluss der gerichtlichen Verfahren. Die PBeaKK und die KVB erfüllen damit ihre vertraglichen Verpflichtungen gegenüber der GPV als Treuhänder (BSGE 86, 94 = SozR 3-3300 § 77 Nr 3) . Da im vorliegenden Fall die KVB die für den Kläger zuständige Beihilfestelle ist, obliegt ihr auch die Durchführung der PPV gegenüber dem Kläger in Treuhandschaft für die Beklagte. Als Treuhänderin privater Versicherungsunternehmen ist sie nicht befugt, zur Regelung der zwischen diesen Unternehmen bzw der Beklagten und den Versicherungsnehmern bestehenden Rechtsverhältnisse Verwaltungsakte zu erlassen (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 3) . Daran hat sich die KVB gehalten. Die Ablehnung des Leistungsantrags ist für den Bereich der PPV nicht durch förmlichen Bescheid (Verwaltungsakt), sondern durch schlichte Mitteilung erfolgt. Dies gilt auch für die Entscheidung über den "Widerspruch" des Klägers.
b) Die nach § 12 Abs 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und nach der inhaltsgleichen Regelung des § 17 Abs 2 der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die PPV/Bedingungsteil MB/PPV 1996 bestimmte Klagefrist von sechs Monaten nach Ablehnung des Leistungsantrags hat der Kläger eingehalten. Die Klagefrist wurde erst durch das mit Rechtsfolgenbelehrung versehene Schreiben der KVB vom 21.1.2004 in Lauf gesetzt (§ 12 Abs 3 Satz 2 VVG); sie ist deshalb durch die Klageerhebung am 1.6.2004 gewahrt worden.
Dem steht nicht entgegen, dass die Klage seinerzeit gegen die KVB gerichtet war. Erst im November 2004 ist auf Antrag des Klägers der Wechsel auf Beklagtenseite von der KVB zur jetzigen Beklagten erfolgt. Dennoch wirkte die Klageerhebung im Juni 2004 fristwahrend, weil die KVB im vorliegenden Rechtsstreit ebenfalls als Beklagte hätte fungieren können, und zwar im Wege gewillkürter Prozessstandschaft für die jetzige Beklagte (BSGE 86, 94 = SozR 3-3300 § 77 Nr 3 und BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 3) . Zudem muss die Beklagte nach § 2 Abs 4 des Vertrages vom 10.11./5.12.1994 alle im Rahmen des Pflegeversicherungsvertrages gegenüber der PBeaKK und der KVB abgegebenen Erklärungen der Versicherten gegen sich gelten lassen, was auch für die mit der Klageschrift verkörperte Erklärung gilt. Einwände gegen die Wahrung der Klagefrist hat die Beklagte zu Recht nicht erhoben.
2. Die Klage ist auch begründet. Rechtsgrundlage des Begehrens ist der Versicherungsvertrag iVm § 178b Abs 4 VVG. Für die Bezuschussung der Kosten für behinderungs- und pflegebedingte bauliche Maßnahmen in einer Wohnung ist die § 40 Abs 4 SGB XI nachgebildete Regelung des § 4 Abs 7 MB/PPV 1996 maßgebend, in der es heißt: "Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der versicherten Person, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, können gemäß Nr 4.3 des Tarifs PV subsidiär finanzielle Zuschüsse gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung der versicherten Person wiederhergestellt wird." Nach Nr 4.3 des Tarifs PV ist der Zuschuss für jede Maßnahme einkommensabhängig, stets aber auf 2.557 Euro begrenzt, was bei einem Versicherungsschutz in Höhe von 30 % einem Höchstbetrag von 767,10 Euro entspricht. Wie sich aus der auch insoweit § 40 Abs 4 SGB XI entsprechenden Regelung in § 4 Abs 7 MB/PPV 1996 ergibt ("können"), handelt es sich dabei aber nicht um eine Pflichtleistung, sondern nur um eine Ermessensleistung. Daher hat der Träger der PPV, sofern die tatbestandlichen Voraussetzungen des Zuschusses für eine solche Maßnahme erfüllt sind, Ermessen auszuüben (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 3) . Dies gilt sowohl für das Ob der Leistung als auch für deren Höhe. Entgegen der Ansicht der Beklagten sind die tatbestandlichen Voraussetzungen für einen zweiten Zuschuss im vorliegenden Fall erfüllt.
Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine Zuschussgewährung liegen vor, weil es sich um eine neue Maßnahme handelt, die durch den Umzug erforderlich geworden ist. Der begehrte Zuschuss zum Umbau der Dusche und zum Einbau eines Treppenlifts würde dazu dienen, dem Kläger eine größere Selbstständigkeit in der Wohnung zu verschaffen und seine Pflege zu erleichtern. Das LSG hat bindend festgestellt, dass der erneute Zuschussbedarf auf einer Änderung des Pflegebedarfs beruht und nicht erst durch die Krankheit der Ehefrau ausgelöst worden ist. Das reicht nach der bisherigen Rechtsprechung des erkennenden Senates aus, um einen erneuten Anspruch auf einen Zuschuss dem Grunde nach zu bejahen. Aber auch andere nachvollziehbare Erwägungen des Pflegebedürftigen, die zu einer neuen Umbaumaßnahme führen, können einen erneuten Zuschuss rechtfertigen, solange der Bedarf nicht mutwillig herbeigeführt wird.
a) Der Senat hatte sich bisher erst einmal mit der Frage einer zweiten Zuschussgewährung nach § 40 Abs 4 SGB XI zu befassen. Es ging um einen Fall, in dem der nach einem Sportunfall querschnittgelähmte und pflegebedürftige Versicherte in seinem angemieteten Haus etwa zeitgleich sowohl einen Außen- als auch einen Innentreppenlift hatte einbauen lassen, deren Gesamtkosten von der Pflegekasse mit dem Höchstbetrag von 5.000 DM (jetzt: 2.557 Euro) bezuschusst worden waren. Der Versicherte forderte einen zweiten Zuschuss in gleicher Höhe, weil er meinte, es handele sich um zwei separate "Maßnahmen" iS des § 40 Abs 4 SGB XI. Der Senat hat seinerzeit die klageabweisende Entscheidung der Vorinstanz bestätigt (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2) , weil die Installierung beider Treppenlifte eine einheitliche "Maßnahme" darstellte, die deshalb auch nur einmal bezuschusst werden konnte. Eine "Maßnahme" iS des § 40 Abs 4 SGB XI bzw des § 4 Abs 7 MB/PPV 1996 umfasst sämtliche Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen objektiv erforderlich sind (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 und 3) , was in jenem Fall für die Installierung beider Treppenlifte zutraf, weil beide Baumaßnahmen auf dem damals gegebenen objektiven Pflegebedarf beruhten. Maßgebend ist insoweit der Zeitpunkt der Durchführung der Umbauarbeiten, wenn der Zuschuss nachträglich beantragt wird, bzw der Zeitpunkt der Antragstellung, wenn die Umbauarbeiten erst danach durchgeführt worden sind oder werden sollen. Die Zusammenfassung mehrerer Einzelmaßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Umfeldes eines Pflegebedürftigen notwendig sind, zu einer Gesamtmaßnahme im Rechtssinne gilt auch dann, wenn die Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag gemeinsam vergeben oder zeitlich nacheinander durchgeführt werden. Die Gewährung eines zweiten Zuschusses kommt danach also erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Lauf der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig waren (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2).
b) Eine solch nachträgliche "Änderung der Pflegesituation" lag hier vor. Das LSG hat festgestellt, dem Kläger sei es nach der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes im Sommer 2003 nicht mehr möglich gewesen, die von ihm und seiner Ehefrau bis dahin bewohnte Erdgeschosswohnung über die nach außen führende Treppe und Rampe zu verlassen und zu erreichen. Bis dahin habe er den Weg über die Treppe und die Rampe noch mit einem Rollator oder mit Stützung durch eine Begleitperson bewältigen können. Aus diesem Grunde sei es im August 2003 zum Umzug in die ebenerdig gelegene Einliegerwohnung gekommen. Diese von der Beklagten nicht mit Verfahrensrügen angegriffene und daher für den erkennenden Senat bindende Feststellung (§ 163 SGG) stellt eine nachträgliche Änderung der Pflegesituation dar, auf der die in der neuen Wohnung notwendigen Umbaumaßnahmen (Herrichtung des Badezimmers, Einbau eines Treppenlifts) beruhen. Es handelt sich im Vergleich zu der bezuschussten ersten Umbaumaßnahme, dem Einbau einer behindertengerechten Dusche in der Erdgeschosswohnung im Jahre 2002, um eine zweite Maßnahme iS des § 40 Abs 4 SGB XI bzw § 4 Abs 7 MB/PPV 1996, weil sie wegen einer erst im Jahre 2003 eingetretenen Ausweitung des Pflegebedarfs und des dadurch veranlassten Umzugs erforderlich geworden ist.
c) Der Feststellung des LSG, die krankheitsbedingte Ausweitung des Pflegebedarfs des Klägers im Sommer 2003 sei der Grund für den Wohnungswechsel gewesen, steht auch nicht die Einschätzung des Sachverständigen H im M-Gutachten vom 25.10.2003 entgegen, der Umzug in die Einliegerwohnung stehe nicht in erster Linie im Zusammenhang mit dem Pflegebedarf, sondern mit dem Umstand, dass die Ehefrau des Klägers der Versorgung des Hauses nicht mehr gewachsen gewesen sei und das Haus an die Tochter übergeben werden sollte. Nach § 64 Abs 1 Satz 1 VVG sind Versicherer und Versicherungsnehmer bei entsprechender Vereinbarung (so hier: § 6 Abs 2 MB/PPV 1996) grundsätzlich an die Feststellungen des Sachverständigen zu den Voraussetzungen des Anspruchs aus der Versicherung oder zur Höhe des Schadens gebunden; diese sind nur dann nicht verbindlich, wenn sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen (vgl BSGE 88, 262 und 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr 5 und 6 sowie SozR 4-7690 § 64 Nr 1) . Der Einschätzung des Sachverständigen, der Generationenwechsel im Hause sei der eigentliche Grund für den Umzug in die Einliegerwohnung, kommt eine Bindungswirkung nach § 64 Abs 1 Satz 1 VVG nicht zu. Die Bindungswirkung betrifft nur die medizinischen und pflegefachlichen Feststellungen zu den für den Grund und die Höhe eines Anspruchs aus der PPV maßgeblichen Tatsachen. Dies betrifft zB die Frage, ob die im Leistungsantrag genannten Umbaumaßnahmen geeignet und notwendig sind, die Pflege des Klägers in der neuen Wohnung zu ermöglichen bzw erheblich zu erleichtern oder ihm eine möglichst selbstständige Lebensführung zu sichern. Einschätzungen und Wertungen zu der Frage, weshalb es zum Wohnungstausch mit der Tochter und dem Schwiegersohn gekommen ist und welche rechtlichen Überlegungen der Zuschussgewährung entgegenstehen könnten, werden von der Bindungswirkung des § 64 Abs 1 Satz 1 VVG nicht erfasst, wie das LSG zutreffend ausgeführt hat.
d) Damit sind die Voraussetzungen für einen zweiten Zuschuss dem Grunde nach erfüllt. Dass die Umbauarbeiten nicht in der bisherigen, sondern in der neuen Wohnung durchzuführen sind, steht dem Anspruch nicht entgegen. Der erkennende Senat hat bereits entschieden, dass auch die behindertengerechte Anpassung bzw Ausstattung einer nach Umzug bezogenen bzw noch zu beziehenden neuen Wohnung bezuschusst werden kann ( Urteil vom 26.4.2001 - B 3 P 24/00 R - SozR 3-3300 § 40 Nr 5 zum Zuschuss für den Neubau eines behindertengerecht gestalteten Eigenheimes) . Ferner kommt es nicht darauf an, ob und in welchem Umfang durch den Umzug oder die Umbaumaßnahme die Pflege bei einer der in § 14 Abs 4 SGB XI genannten, für die Bemessung des täglichen Pflegebedarfs und die Einstufung in einer der Pflegestufen relevanten Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens ermöglicht oder erheblich erleichtert wird. Die Regelung des § 40 Abs 4 SGB XI bzw des § 4 Abs 7 MB/PPV 1996 knüpft die Zuschussfähigkeit einer Umbaumaßnahme nur daran, dass "die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird", ohne auf den Verrichtungskatalog des § 14 Abs 4 SGB XI Bezug zu nehmen. Deshalb ist der Einwand der Beklagten unerheblich, nach der - aus ihrer Sicht gemäß § 64 VVG insoweit bindenden - Feststellung des Sachverständigen H im M-Gutachten vom 25.10.2003 falle die Hilfe bei der Verrichtung "Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung" (§ 14 Abs 4 Nr 3 SGB XI) nur zweimal im Monat an, sodass diese Hilfestellung bei der Bemessung des täglichen Pflegebedarfs nicht zu berücksichtigen sei, weil sie nicht in jeder Woche mindestens einmal erforderlich werde. Maßgebend ist allein, dass hier dem Kläger durch den Umzug ein jederzeitiges selbstständiges Verlassen und Zurückkehren in die neue Wohnung - aus welchem Anlass auch immer - ermöglicht worden ist, und dass die Umbaumaßnahme das selbstständige Überwinden der Stufen zwischen dem Wohnzimmer und den anderen Räumen ermöglicht, die Hilfe bei der Körperpflege im Badezimmer erheblich erleichtert und dem Kläger insgesamt eine selbstständigere Lebensführung gesichert wird.
e) Aber selbst wenn der Vortrag der Beklagten als richtig unterstellt würde, der Zugang zur alten Wohnung sei im Sommer 2003 durch die Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Klägers nicht unmöglich geworden, sondern allenfalls erschwert worden, und der Generationenwechsel im Haus sei der eigentliche Grund für den Wohnungstausch gewesen, wäre ein Anspruch auf einen zweiten Zuschuss dem Grunde nach zu bejahen. Der Einwand der Beklagten, ein zweiter Zuschuss komme in einem solchen Fall nicht in Betracht, weil es an einer nachträglichen Ausweitung des Pflegebedarfs als Grund für die weiteren Umbauarbeiten fehle, trifft nicht zu. Der erkennende Senat hat das Hinzutreten einer weiteren Behinderung oder die altersbedingte Ausweitung des Pflegebedarfs eines Behinderten nur beispielhaft als Voraussetzung für die Gewährung eines zweiten Zuschusses genannt (vgl BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 und 5) ; beim Verbleib des Pflegebedürftigen in seiner bisherigen Wohnung, um den es damals ging, dürfte dies auch die einzige Möglichkeit sein, damit weitere Umbauarbeiten eine gesonderte zweite Maßnahme iS des § 40 Abs 4 SGB XI bzw § 4 Abs 7 MB/PPV 1996 darstellen und somit erneut bezuschusst werden können. Damit ist aber nicht gesagt, dass die Ausweitung des Pflegebedarfs als einzige Möglichkeit zur Erlangung eines zweiten Zuschusses in Betracht kommt. Maßgeblich ist allein die nachträgliche objektive Änderung der Pflegesituation (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 und 5) , um abzugrenzen, ob verschiedene Einzelmaßnahmen eine Gesamtmaßnahme darstellen, die nur einmal bezuschusst werden kann, oder ob es sich rechtlich um zwei verschiedene Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen handelt, die auch mehrfach bezuschusst werden können. Weder das Gesetz noch der Versicherungsvertrag knüpfen die Zuschussfähigkeit einer zweiten Maßnahme daran, dass sie allein oder im Wesentlichen auf einer Ausweitung des Pflegebedarfs basiert. Die nachträgliche Ausweitung des Pflegebedarfs ist nur eine - wenn auch wohl die bedeutendste - Variante einer nachträglichen Änderung der Pflegesituation, schließt aber andere Varianten nicht aus. Nach dem Gesetz und dem Versicherungsvertrag reichen auch andere nachvollziehbare Erwägungen eines Pflegebedürftigen aus, die zu einer neuen Umbaumaßnahme führen, um einen erneuten Zuschuss zu rechtfertigen, solange der Bedarf nicht mutwillig herbeigeführt wird. Ein Umzug aus einer bereits behindertengerecht gestalteten Wohnung in eine nicht behindertengerecht ausgestattete Wohnung kann deshalb eine nachträgliche Änderung der Pflegesituation darstellen, auch wenn sich der Pflegebedarf nicht krankheits- oder behinderungsbedingt verändert hat. Die Gewährung eines zweiten Zuschusses für Umbauarbeiten in der neuen Wohnung hängt davon ab, ob der Umzug in diese Wohnung auf nachvollziehbaren Erwägungen des Pflegebedürftigen beruht, was zB dann gegeben sein kann, wenn der Umzug aus beruflichen Gründen erfolgt oder der Pflegebedürftige aus einer Mietwohnung in geerbtes Wohneigentum umzieht (insoweit noch offen gelassen in BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 5) . Zu den nachvollziehbaren Erwägungen für einen Umzug in eine noch nicht behindertengerecht ausgestattete Wohnung zählt auch der Entschluss eines Pflegebedürftigen, wegen des eigenen Alters und des Alters der Ehefrau sowie zur Verringerung des Arbeitsaufwandes bei der Haushaltsführung in eine kleinere Wohnung im eigenen Haus umzuziehen, einem erwachsenen Kind und dessen Ehepartner bzw Familie die bisher genutzte größere Wohnung zu überlassen und auch eigentumsrechtlich einen Generationenwechsel herbeizuführen.
3. Bei der Frage, ob ein dem Grunde nach gegebener Anspruch auf einen zweiten Zuschuss überhaupt erfüllt werden soll und in welcher Höhe der Zuschuss gezahlt wird, steht der Beklagten nach § 4 Abs 7 MB/PPV 1996 Ermessen zu. Die Gründe für den erneuten Zuschussbedarf hat die Beklagte unter Würdigung der Gesamtsituation im Rahmen ihrer Ermessensausübung zu berücksichtigen, wozu auch die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Klägers gehören. Da die Beklagte sich bislang aus Rechtsgründen gehindert sah, einen Zuschuss zu bewilligen, und damit ihr Ermessen nicht ausgeübt hat, war sie lediglich zur erneuten Entscheidung über den Leistungsantrag zu verurteilen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
KrV 2007, 158 |
NZS 2008, 41 |
br 2008, 188 |
br 2008, 92 |
HzA aktuell 2007, 49 |
SRA 2008, 61 |