Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankengeld. Arbeitsloser. abschnittsweise Krankengeldgewährung. neue Prüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt. Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bzw Arbeitsfähigkeit eines Arbeitslosen. Anwendung der Zumutbarkeitsmaßstäbe des § 121 Abs 3 S 3 SGB 3 ab siebten Monat der Arbeitslosigkeit
Leitsatz (amtlich)
1. Wird das Krankengeld abschnittsweise gewährt, ist das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krankengeldes für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen (Fortführung von BSG vom 26.11.1991 - 1/3 RK 25/90 = BSGE 70, 31 = SozR 3-2500 § 48 Nr 1 und BSG vom 13.7.2004 - B 1 KR 39/02 R = SozR 4-2500 § 44 Nr 2).
2. In der Krankenversicherung der Arbeitslosen richtet sich der Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten nach dem Ende des sechsten Monats seiner Arbeitslosigkeit auch dann nach den Zumutbarkeitskriterien des SGB 3, wenn er bereits während der ersten sechs Monate arbeitsunfähig wurde und er sodann über diese Zeit hinaus Krankengeld bezog (Weiterführung von BSG vom 19.9.2002 - B 1 KR 11/02 R = BSGE 90, 72 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10).
Normenkette
SGB V § 44 Abs. 1 S. 1, § 46 S. 1 Nr. 2, § 192 Abs. 1 Nr. 2; SGB III § 121 Abs. 3 Sätze 2-3
Verfahrensgang
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg).
Der 1942 geborene Kläger übte zuletzt im Betrieb seiner Ehefrau seit Oktober 1998 Arbeiten als Hausmeister und Verkäufer aus, für die es keiner Anlernzeit bedurfte. Das Beschäftigungsverhältnis endete zum 30. September 1999. Danach war der Kläger arbeitslos und ab 1. Oktober 1999 in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) versichert. Seine Mitgliedschaft bei der Beklagten bestand bis Ende 2000. Vom 11. November bis 1. Dezember 1999 befand er sich wegen eines Aorten-Aneurysmas in stationärer Krankenhausbehandlung. Danach wurde bei ihm ärztlich weiterhin krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit festgestellt und ihm von der Beklagten ab 23. Dezember 1999 Krg gewährt. Im August 2000 erstattete der Sozialmedizinische Dienst der Bundesknappschaft ein Gutachten. Hierauf stellte die Beklagte mit Bescheid vom 22. September 2000 fest, ab 26. September 2000 bestehe keine Arbeitsunfähigkeit mehr und damit auch kein Anspruch auf Krg. Der Kläger legte Widerspruch ein. Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, der eine "Wiederaufnahme/Vermittlung einer Arbeit" ab 26. September 2000 als möglich ansah. Gleichwohl half die Beklagte dem Widerspruch insoweit ab, als sie dem Kläger bis 27. November 2000 Krg gewährte. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Der Kläger sei über den 27. November 2000 hinaus nicht arbeitsunfähig, denn er könne noch vollschichtig leichte Arbeiten ohne Zwangshaltungen und schweres Heben und Tragen von Lasten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt verrichten. Bei Versicherten, die bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos sind, sei Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit zunächst die letzte, vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Beschäftigung; vom siebten Monat der Arbeitslosigkeit an komme es dann auf die dem Versicherten entsprechend § 121 Abs 3 Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) zumutbaren Beschäftigungen an (Widerspruchsbescheid vom 1. Februar 2001).
Das vom Kläger angerufene Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 24. April 2003). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung zurückgewiesen. Den in der KVdA Versicherten, die zuletzt eine ungelernte Tätigkeit verrichtet hätten, seien im Rahmen des § 121 Abs 3 Satz 2 SGB III ungelernte Tätigkeiten zumutbar. Sie erlitten dadurch weder einen Verlust ihrer sozialen Stellung noch finanzielle Einbußen. Der Kläger sei daher nicht arbeitsunfähig, denn er könne vollschichtig leichte körperliche Arbeiten in wechselnder Körperhaltung verrichten (Urteil vom 11. Mai 2004).
Der Kläger rügt mit seiner Revision sinngemäß eine Verletzung von § 44 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V): Er sei kurz nach Aufgabe seiner Beschäftigung arbeitsunfähig krank geworden. Für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit sei zu diesem Zeitpunkt auf das Tätigkeitsbild eines Verkäufers und Hausmeisters abzustellen gewesen. Daran könne sich nichts ändern, wenn die Krankheit auf Grund ihrer Schwere mehr als ein halbes Jahr fortdauere. Er habe seiner Erkrankung wegen nicht die Chance gehabt, einen der zuletzt ausgeübten Arbeit vergleichbaren Arbeitsplatz zu suchen. Die Auffassung des LSG führe zu einer ungerechtfertigten Benachteiligung gegenüber gesunden Arbeitslosen, die ein halbes Jahr lang die Möglichkeit hätten, sich einen neuen Arbeitsplatz zu suchen und die erst danach auf den allgemeinen Arbeitsmarkt verwiesen würden. Im Übrigen sei seine Krankheit sicherlich schon vor Beendigung des Arbeitsverhältnisses vorhanden gewesen. Er habe diese nur nicht ärztlich bestätigen lassen, um seine Ehefrau nicht mit Lohnfortzahlungsansprüchen zu belasten.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts vom 11. Mai 2004 und des Sozialgerichts vom 24. April 2003 sowie den Bescheid der Beklagten vom 22. September 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Februar 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Krankengeld für die Zeit vom 28. November bis 31. Dezember 2000 zu gewähren, hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Revision des Klägers, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz ≪SGG≫) entscheidet, ist unbegründet. Das LSG hat seine Berufung gegen das Urteil des SG (nur) im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen. Das SG hat die Klage gegen den angefochtenen Bescheid der Beklagten zutreffend abgewiesen und einen Anspruch des Klägers auf Gewährung von Krg für die Zeit vom 28. November bis 31. Dezember 2000 verneint.
1. Umfang des Versicherungsschutzes und damit Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit des arbeitslosen Klägers ergeben sich aus seiner Versicherung in der KVdA.
a) Nach § 44 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte ua Anspruch auf Krg, wenn Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Der Maßstab für die Arbeitsunfähigkeit ergibt sich allein aus dem Umfang des Versicherungsschutzes im jeweils konkret bestehenden Versicherungsverhältnis (vgl BSG, Urteil vom 19. September 2002 - B 1 KR 11/02 R, BSGE 90, 72, 75 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 32). Dies ist hier die Versicherung des Klägers in der KVdA. Hingegen ist die Versicherung auf Grund seiner früheren Beschäftigung für die Beurteilung seiner Arbeitsunfähigkeit ohne Bedeutung. Denn der Kläger hatte keinen Anspruch auf Krg als er Ende September 1999 aus seiner letzten Beschäftigung ausschied. Sein Anspruch auf Krg entstand erst, als er während seines die KVdA begründenden Arbeitslosengeld(Alg)-Bezuges erkrankte. Insoweit unterscheidet sich die vorliegende Situation maßgeblich von den Fällen, in denen die zum Krg-Bezug führende krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des später Arbeitslosen noch während eines bestehenden Beschäftigungsverhältnisses eintrat und die Krg-Gewährung noch vor Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses begann (dazu 1b).
b) Die zuletzt ausgeübte bzw eine gleichartige Tätigkeit bleibt nach dem Verlust des Arbeitsplatzes nur dann für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit maßgebend, wenn der Versicherte bereits bei Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis im Krg-Bezug stand (vgl dazu BSG, Urteil vom 14. Februar 2001 - B 1 KR 30/00 R, SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 23 f). Der Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ergibt sich in diesen Fällen auch nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses aus der Mitgliedschaft des Versicherten auf Grund seiner früheren versicherungspflichtigen Beschäftigung gemäß § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V. Diese Mitgliedschaft wird durch den Bezug des Krg gemäß § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V aufrechterhalten. Die spätere Arbeitslosmeldung hat hierauf keinen Einfluss, zumal die Zuerkennung eines Anspruchs auf Krg den Anspruch auf Alg zum Ruhen bringt (vgl § 142 Abs 1 Nr 2 SGB III), sodass mangels Bezugs von Krg ggf trotz Arbeitslosmeldung die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V für die KVdA nicht eintreten können. Das leistungsrechtliche Vorrangverhältnis des Krg vor dem AIg ist nur für den Fall des § 126 Abs 1 Satz 1 SGB III umgekehrt (vgl dazu BSG, Urteil vom 14. Februar 2001 - B 1 KR 30/00 R, SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 28; vgl auch BSG, Urteil vom 3. Juni 2004 - B 11 AL 55/03 R - BSGE 93, 59, 62 = SozR 4-4300 § 125 Nr 1 RdNr 11); in den übrigen Fällen führt es mittelbar zu einem nicht durch ausdrückliche Konkurrenzregeln geregelten Vorrang der durch den Anspruch auf Krg aufrechterhaltenen Mitgliedschaft aus der früheren versicherungspflichtigen Beschäftigung (§ 5 Abs 1 Nr 1 iVm § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V) vor der KVdA gemäß § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V. Vorrang hat in solchen Fällen der Versicherungspflichttatbestand, der den Erhalt der Mitgliedschaft begründet. Er geht einer (subsidiären) KVdA vor (vgl dazu auch Karl Peters in: Kasseler Komm, § 192 SGB V RdNr 19, Stand Dezember 1998).
Ein solcher Fall des Ausscheidens aus dem Beschäftigungsverhältnis während eines laufenden Krg-Bezuges liegt hier nicht vor. Entgegen der Ansicht der Revision spielte somit die frühere Beschäftigtenversicherung des Klägers als (ungelernter) Verkäufer und Hausmeister für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit während seiner Arbeitslosigkeit keine Rolle mehr.
2. Der Kläger war im streitigen Zeitraum - gemessen an den ihm rechtlich und gesundheitlich zumutbaren Arbeiten - nicht arbeitsunfähig krank. Er war zu dieser Zeit bereits seit mehr als sechs Monaten arbeitslos. Maßstab für die Beurteilung seiner Arbeitsunfähigkeit waren daher alle Beschäftigungen, die ihm zu diesem Zeitpunkt gemäß § 121 Abs 3 Satz 3 SGB III arbeitslosenversicherungsrechtlich zumutbar waren.
a) Ein in der KVdA nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V versicherter Arbeitsloser ist arbeitsunfähig iS von § 44 Abs 1 Satz 1 SGB V, wenn er auf Grund gesundheitlicher Einschränkungen nicht mehr in der Lage ist, Arbeiten zu verrichten, für die er sich der Arbeitsverwaltung zwecks Vermittlung zur Verfügung gestellt hat: Denn die Fähigkeit und Bereitschaft zur Ausübung zumutbarer Beschäftigungen sind Voraussetzung für die Gewährung von Alg (§ 119 Abs 4 Nr 1 in den vor dem 1. Januar 2005 geltenden Fassungen, § 121 SGB III) und die gesundheitliche Fähigkeit, diese Verpflichtung zu erfüllen, wesentlicher "Versicherungsgegenstand" in der KVdA. Die in der KVdA Versicherten benötigen einen Versicherungsschutz mit Krg ausschließlich für den Fall, dass sie die Geldleistungen der Arbeitslosenversicherung nicht mehr erhalten können. Da diese so lange zu zahlen sind, wie der Arbeitslose für eine Vermittlung in eine neue Tätigkeit zur Verfügung steht, kann ein Schutzbedürfnis nicht schon dann angenommen werden, wenn die Einsatzfähigkeit im früheren Beruf bzw für die zuletzt ausgeübten Arbeiten nicht mehr gegeben ist, sondern erst dann, wenn die Vermittelbarkeit krankheitsbedingt aufgehoben ist. Das Krg stellt sich in der KVdA nicht als Ersatz für Lohnausfall, sondern als Ersatz für eine entgehende Leistung wegen Arbeitslosigkeit dar (vgl BSG, Urteil vom 19. September 2002 - B 1 KR 11/02 R, BSGE 90, 72, 77 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 34 und Urteil des erkennenden Senats vom 7. Dezember 2004 - B 1 KR 5/03 R - zu zeitlichen Leistungseinschränkungen kranker Arbeitsloser - zur Veröffentlichung vorgesehen; ferner Urteil vom 3. Juni 2004 - B 11 AL 55/03 R - BSGE 93, 59 = SozR 4-4300 § 125 Nr 1, jeweils RdNr 7 mwN). Entscheidend für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit Arbeitsloser sind somit im Grundsatz Arbeiten, die dem Versicherten arbeitslosenversicherungsrechtlich zumutbar sind.
b) Bei gesunden Arbeitslosen richtet sich die Überprüfung der Arbeitsbereitschaft und subjektiven Verfügbarkeit nach den Zumutbarkeitsregeln des § 121 SGB III. Weigert sich der Arbeitslose schon bei der Arbeitslosmeldung und Alg-Antragstellung in allgemeiner Form, ihm zumutbare Beschäftigungen aufzunehmen und auszuüben, fehlt es bereits an der Arbeitsbereitschaft als einer Voraussetzung (§ 119 Abs 2 SGB III in den vor dem 1. Januar 2005 geltenden Fassungen; für den Anspruch auf Alg vgl Estelmann in: Eicher/Schlegel, SGB III, § 121 RdNr 3, Stand Juni 2004). Bei laufendem Leistungsbezug erhalten die Zumutbarkeitskriterien ihre besondere Bedeutung bei einem konkreten Arbeitsangebot im Zusammenwirken mit der Sanktion einer Sperrzeit nach § 144 Abs 1 Nr 2 SGB III in den vor dem 1. Juni 2005 geltenden Fassungen (vgl Valgolio in: Spellbrink/Eicher, Kasseler Handbuch des Arbeitsförderungsrechts, § 10 RdNr 210). Seit 1. April 1997 hängt in der Arbeitslosenversicherung die Zumutbarkeit - auch in den ersten sechs Monaten der Arbeitslosigkeit - nicht mehr von der Zugehörigkeit zu bestimmten Qualifikationsstufen, sondern vom Umfang der Einkommenseinbußen ab, die mit einer Arbeitsaufnahme verbunden wären (vgl § 103b Arbeitsförderungsgesetz ≪AFG≫ idF des Arbeitsförderungs-Reformgesetzes ≪AFRG≫ vom 24. März 1997, BGBl I, 594, in Kraft seit 1. April 1997, vgl Art 83 Abs 3 AFRG; § 121 SGB III, ebenfalls idF des AFRG, in Kraft seit 1. Januar 1998, vgl Art 83 Abs 1 AFRG). Gelingt es dem Arbeitslosen nicht, die Arbeitslosigkeit durch Aufnahme einer neuen, ggf durch die Arbeitsverwaltung vermittelten, den beruflichen Kenntnissen und Fähigkeiten entsprechenden Beschäftigung zu beenden, muss der Arbeitslose im Interesse der Versichertengemeinschaft auch bereit sein, Beschäftigungen anzunehmen, die seiner Qualifikation und persönlichen Vorstellung nicht entsprechen, sofern nur das Entgelt aus einer solchen Beschäftigung in einem angemessenen Verhältnis zu dem Entgelt steht, das die Grundlage des Alg-Anspruchs bildet (vgl dazu Gesetzesbegründung zum AFRG, BT-Drucks 13/4941, S 145 und 238 zu Art 10 Nr 10 - § 103b AFG; Estelmann, aaO, § 121 RdNr 51 ff; Valgolio in: Spellbrink/Eicher, aaO, § 10 RdNr 210). In den ersten drei Monaten der Arbeitslosigkeit ist dem Arbeitslosen eine Minderung um mehr als 20 vH und in den folgenden drei Monaten um mehr als 30 vH des der Bemessung seines Alg zu Grunde liegenden Arbeitsentgelts (Bemessungsentgelt) unzumutbar (Satz 2 aaO). Vom siebten Monat der Arbeitslosigkeit an ist dem Arbeitslosen eine Beschäftigung nur dann nicht zumutbar, wenn das daraus erzielbare Nettoarbeitsentgelt unter Berücksichtigung der mit der Beschäftigung zusammenhängenden Aufwendungen niedriger ist als das Alg (Satz 3 aaO).
Diese Regelungen in § 121 SGB III bzw § 103b AFG (in der ab 1. April 1997 geltenden Fassung) könnten dazu führen, dass zB ein bisher ungelernter Arbeitnehmer, der vor Eintritt der Arbeitslosigkeit schwere oder mittelschwere Arbeiten verrichtet hat, nach Auftreten einer Erkrankung während der ersten sechs Monate seiner Arbeitslosigkeit nicht arbeitsunfähig ist, wenn er krankheitsbedingt (vollschichtig) nur noch leichte Arbeiten verrichten kann, er jedoch mit diesem Leistungsvermögen mindestens so viel wie vor Eintritt der Arbeitslosigkeit verdienen könnte. Dabei würde es keine Rolle spielen, ob es insoweit tatsächlich offene Stellen gibt, weil das Vermittlungsrisiko sonst einseitig zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verschoben würde.
c) In der Rechtsprechung ist bislang nicht abschließend geklärt, ob im Hinblick auf diese gemäß § 121 Abs 3 Satz 2 SGB III "beschränkte Verweisbarkeit" der in der KVdA versicherten Arbeitslosen auch krankenversicherungsrechtlich jedenfalls in den ersten sechs Monaten ihrer Arbeitslosigkeit ein besonderer "Berufsschutz" einzuräumen ist. Insoweit hat es der Senat offen gelassen, ob Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit sämtliche Beschäftigungen sind, auf die sich der Arbeitslose nach Maßgabe vor allem des § 121 SGB III zumutbar verweisen lassen muss oder ob der Kreis der Beschäftigungen in den ersten sechs Monaten - wie auch immer - enger zu ziehen ist (vgl Urteil vom 19. September 2002 - B 1 KR 11/02 R, BSGE 90, 72, 76 f = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 34; zuletzt BSG, Urteil vom 7. Dezember 2004 - B 1 KR 5/03 R - unter II 2d - zur Veröffentlichung vorgesehen). Der erkennende Senat kann diese Frage auch im Fall des Klägers offen lassen, da Streitgegenstand ein Anspruch auf Krg nach Ablauf der Sechs-Monats-Frist ist. Allerdings besteht hier die Besonderheit, dass die Arbeitsunfähigkeit in der Sechs-Monats-Frist eingetreten ist und darüber hinaus fortdauert.
d) Ist der Versicherte seit dem Verlust des Arbeitsplatzes mehr als sechs Monate als Arbeitsloser in der KVdA versichert, richtet sich seine Arbeitsunfähigkeit - wie der Senat bereits entschieden hat - nicht mehr nach den besonderen Anforderungen der zuletzt ausgeübten Beschäftigung (vgl BSGE 90, 72, 78 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 35 sowie Leitsatz 1 der Entscheidung). Ab dem siebten Monat des Leistungsbezugs besteht keine Handhabe mehr, dem Versicherten eine über die gesundheitliche Leistungsminderung hinausgehende Einschränkung der Verfügbarkeit zuzugestehen. Vom siebten Monat der Arbeitslosigkeit an ist einem Arbeitslosen eine Beschäftigung nach § 121 Abs 3 Satz 3 SGB III nur dann nicht zumutbar, wenn das daraus erzielbare Nettoeinkommen unter Berücksichtigung der mit der Beschäftigung zusammenhängenden Aufwendungen niedriger ist als das Alg. Eine gesundheitlich zumutbare Tätigkeit mit einem niedrigeren Nettoverdienst als dem Betrag der Leistung wegen Arbeitslosigkeit ist in der Regel ausgeschlossen (Ausnahme: exorbitant hohe Verdienste vor Eintritt der Arbeitslosigkeit). Deshalb kann der Berufsschutz ab dem siebten Monat in der KVdA in der Regel auch dann keine Rolle mehr spielen, wenn man ihn im Übrigen mit Hilfe der arbeitslosenversicherungsrechtlichen Zumutbarkeitskriterien als konkretisierbar ansieht (vgl BSGE 90, 72, 78 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 36; Behrend in: Eicher/Schlegel, aaO, SGB III § 126 RdNr 8).
3. Die unter 2d) angeführte Rechtsprechung muss auch auf die vorliegend zu entscheidende Sachverhaltskonstellation übertragen werden. Auch dem Kläger war es im streitigen Zeitraum (sozial) zumutbar, sich für sämtliche Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes verfügbar zu halten, ohne sich insoweit auf einen besonderen Berufsschutz oder die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung als (ungelernter) Hausmeister/Verkäufer berufen zu können. Nach den mit Revisionsrügen nicht angegriffenen und damit den Senat bindenden Tatsachenfeststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) war der Kläger gesundheitlich in der Lage, vollschichtig leichte körperliche Arbeiten in wechselnder Körperhaltung zu verrichten. Eine zeitliche Einschränkung seines Leistungsvermögens lag nicht vor, sodass davon auszugehen ist, dass er auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt mit dem ihm verbliebenen Leistungsvermögen jedenfalls ein Arbeitsentgelt in Höhe des (hypothetischen) Alg zu erzielen vermochte. Er war damit im Rechtssinne nicht über den 27. November 2000 hinaus arbeitsunfähig krank.
a) Die Revision ist der Meinung, dass der Kreis der dem Kläger zum Zeitpunkt des erstmaligen Eintritts der Leistungseinschränkungen (hier: in den ersten sechs Monaten seiner Arbeitslosigkeit) zumutbaren Beschäftigungen enger zu ziehen bzw auf die zuletzt ausgeübte oder ähnlich geartete Beschäftigung zu beschränken war und dieser Zumutbarkeitsmaßstab auch noch über den sechsten Monat hinaus im streitigen Zeitraum galt. Dieser besondere Berufsschutz sei während des Bezuges von Krg aufrechterhalten worden und setze sich nach (teilweisem) Wegfall der krankheitsbedingten Leistungseinschränkungen für die noch nicht verbrauchte Dauer des sechsmonatigen besonderen Berufsschutzes fort, selbst wenn die Arbeitslosigkeit insgesamt schon mehr als sechs Monate angedauert habe (ebenso: S. Becker, SozSich 2004, 134, 139).
b) Dem folgt der Senat nicht. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob die Beklagte dem Kläger nach den oben (2.b, c) genannten Grundsätzen ab 23. Dezember 1999 überhaupt zu Recht Krg bewilligt hatte. Ein Krg-Anspruch kam in Betracht, wenn der Kläger zunächst gesundheitlich nicht in der Lage war, selbst leichte Arbeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes vollschichtig zu verrichten, oder wenn der Kläger damals zwar hätte leichte Arbeiten verrichten können, er jedoch in seiner letzten Beschäftigung so viel verdient hatte, dass ihm mit leichten Arbeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes eine Verdiensteinbuße von mehr als 20 vH entstanden wäre. Das LSG hat dazu keine Feststellungen getroffen. Allerdings erscheint eine unzumutbare Verdiensteinbuße zweifelhaft, zumal sich aus den in Bezug genommenen Akten ein Bruttoverdienst von zuletzt lediglich 1.700 DM monatlich ergibt. Aber selbst wenn sich die Arbeitsunfähigkeit des Klägers zunächst aus einer Unzumutbarkeit der Verdiensteinbuße ergeben haben sollte, weil nur mit mittelschweren oder schweren Arbeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes oder mit "Hausmeister- und Verkäuferarbeiten" annähernd ein Arbeitsentgelt wie in der letzten Beschäftigung zu erzielen gewesen wäre, könnte der Kläger nicht verlangen, dass der zu Beginn seiner Arbeitsunfähigkeit maßgebliche Beurteilungsmaßstab unverändert auch für Krankheitszeiten über den sechsten Monat der Arbeitslosigkeit hinaus rechtlichen Bestand hat (dazu im Folgenden).
c) Die Arbeitsunfähigkeit Arbeitsloser richtet sich, soweit es um zumutbare Verdiensteinbußen geht, ab dem siebten Monat der die KVdA begründenden Arbeitslosigkeit auch dann nach § 121 Abs 3 Satz 3 SGB III, wenn die zur Leistungseinschränkung führende Krankheit bereits in den ersten sechs Monaten der Arbeitslosigkeit eingetreten ist und dem Arbeitslosen seither Krg gewährt worden ist. Der vom Bundessozialgericht (BSG) in verschiedenen Zusammenhängen erwähnte "Grundsatz der Einheit des Versicherungsfalles" bzw der "Grundsatz, dass sich der Umfang des Versicherungsschutzes nach dem Zeitpunkt des Versicherungsfalles bestimmt", steht der Anwendbarkeit des § 121 Abs 3 Satz 3 SGB III in solchen Fällen nicht entgegen.
Allerdings wurde unter der Geltung der Reichsversicherungsordnung (RVO) unter Berufung auf den - gesetzlich nicht geregelten - "Grundsatz der Einheit des Versicherungsfalles" die Ansicht vertreten, dass die Behandlungsbedürftigkeit und die Arbeitsunfähigkeit nur verschiedene Erscheinungsformen des "einheitlichen Versicherungsfalles Krankheit" seien (vgl BSGE 25, 37 f; 45, 11, 14 f). Daher seien alle aus dem Versicherungsfall der Krankheit entstehenden Ansprüche ihrem Rechtsgrund nach auf den Eintritt der Erkrankung iS eines eine Heilbehandlung erfordernden Zustandes zurückbezogen. Es sei für alle sich aus dem Versicherungsfall ergebenden Ansprüche genügend, aber auch erforderlich, dass der Versicherungsfall während eines Versicherungsverhältnisses mit entsprechender Anspruchsberechtigung eingetreten sei. Liege diese Grundvoraussetzung vor, seien die Entstehung und der Fortbestand der einzelnen auf dem gleichen Versicherungsverhältnis beruhenden Ansprüche von der Fortdauer der Mitgliedschaft unabhängig (vgl Nachweise bei Kummer in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Krankenversicherungsrecht 1994, § 20 RdNr 13 ff; Leitherer, aaO, § 19 RdNr 280 ff; ablehnend zu dieser Rechtsfigur bereits unter Geltung der RVO Karl Peters, SGb 1984, 229, 237 ff; zum Ganzen auch Schmidt in: Horst Peters, Handbuch der Krankenversicherung, RdNr 59 f vor § 27 SGB V; für eine Trennung der Versicherungsfälle "krankheitsbedingte Behandlungsbedürftigkeit" und "krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit", aaO, RdNr 120 ff, Stand November 1990).
Zwar hatte der 3. Senat des BSG speziell für das Krg unter Berufung auf das "Prinzip der Einheit des Versicherungsfalles" die Ansicht vertreten, dass durch die Arbeitslosmeldung und den Alg-Bezug weder eine bestehende Arbeitsunfähigkeit unterbrochen noch die Berechnungsgrundlage für das Krg aus dem früheren Versicherungsverhältnis verändert würden (vgl BSG, Urteil vom 27. Februar 1984 - 3 RK 8/83, USK 8415; BSG SozR 4100 § 158 Nr 6 S 6). Der erkennende 1. Senat hat indessen bereits in seinem Urteil vom 19. September 2002 klargestellt, dass diese Rechtsprechung seit dem 1. Januar 1989 durch das SGB V überholt ist, denn unter Geltung des SGB V wird der Umfang des Versicherungsfalles aus dem jeweils konkret bestehenden Versicherungsverhältnis abgeleitet (vgl BSGE 90, 72, 75 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 32; in diesem Sinne auch Schulin, KrV 1989, 215, 219 f; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 328, 335, 341 ff). Dies gilt jedenfalls, soweit es um den Maßstab für die Arbeitsunfähigkeit der in der KVdA versicherten Arbeitslosen geht. Als ein dem "Grundsatz der Einheitlichkeit des Versicherungsfalles" ähnlicher, indessen spezialgesetzlich geregelter "Vertrauensschutz" könnte nach Inkrafttreten des SGB V allenfalls noch § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V angesehen werden. Dessen Voraussetzungen liegen hier aber - wie bereits ausgeführt - nicht vor, weil beim Kläger die Arbeitsunfähigkeit erst während der Arbeitslosigkeit und nach Ausscheiden aus der früheren Beschäftigung eintrat.
d) Der Senat folgt auch nicht der Ansicht, dass sich aus § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ein krankenversicherungsrechtlicher "Berufsschutz" des Arbeitslosen ergebe (so aber S. Becker, SozSich 2004, 134, 139). Dem steht schon entgegen, dass die Regelung nur die Rechtsfolge anordnet, dass die Mitgliedschaft als "Versicherungspflichtiger" durch den Krg-Bezug erhalten bleibt. Darüber, welche Rechte und Pflichten sich im Zeitablauf aus der hier entscheidenden Mitgliedschaft in der KVdA ergeben, sagt § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V jedoch nichts aus.
d) Ebenso wenig kann der "Grundsatz, dass sich der Umfang des Versicherungsschutzes nach dem Zeitpunkt des Versicherungsfalles bestimmt", einen Vertrauenstatbestand zu Gunsten des Klägers begründen. Der genannte Grundsatz schließt es nicht aus, bei der abschnittsweisen Gewährung von Krg die tatbestandlichen Voraussetzungen hierfür nach jedem Bewilligungsabschnitt für jeden weiteren Leistungsabschnitt neu zu prüfen.
Der Anspruch auf Krg setzt, sofern es sich nicht um Krg wegen Krankenhausaufenthalts handelt (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V), grundsätzlich die vorherige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit voraus (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V). Einzelheiten zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (AU-Richtlinien) sowie im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) geregelt. Nach § 31 BMV-Ä darf die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und ihrer voraussichtlichen Dauer sowie die Ausstellung der Bescheinigung nur auf Grund einer ärztlichen Untersuchung erfolgen. Nach den AU-Richtlinien soll die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für Krg-Bezieher auf der hierfür vorgesehenen "Bescheinigung für die Krankengeldzahlung" (vgl § 6 Abs 1 Satz 1 AU-Richtlinien - in der Praxis auch als "Auszahlschein" bezeichnet) in der Regel nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. Ist es auf Grund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs offensichtlich sachgerecht, können längere Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden (vgl § 6 Abs 2 AU-Richtlinien). Demgemäß wird das Krg in der Praxis jeweils auf Grund der vom Vertragsarzt ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung entsprechend der voraussichtlichen Arbeitsunfähigkeit abschnittsweise gezahlt. Nach der Rechtsprechung des BSG ist hierin regelmäßig die Entscheidung der Krankenkasse zu sehen, dass dem Versicherten ein Krg-Anspruch für die laufende Zeit der vom Vertragsarzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit zusteht, dh ein entsprechender Verwaltungsakt über die zeitlich befristete Bewilligung von Krg vorliegt. Hat der Arzt dem Versicherten für eine bestimmte Zeit Arbeitsunfähigkeit attestiert und gewährt die Krankenkasse auf Grund einer solchen Bescheinigung Krg, kann der Versicherte davon ausgehen, dass er für diese Zeit Anspruch auf Krg hat, soweit die Kasse ihm gegenüber nichts anderes zum Ausdruck bringt (vgl ua BSGE 70, 31, 32 = SozR 3-2500 § 48 Nr 1 S 2; Urteil des erkennenden Senats vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 39/02 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 2).
Zwar wäre eine Bewilligung von Krg durch einen Verwaltungsakt nicht nur abschnittsweise, sondern auch auf Dauer (auf unbestimmte Zeit bzw bis zur Erschöpfung der Anspruchsdauer) ebenfalls denkbar; in der Praxis kommen derartige Fälle indessen nur ausnahmsweise und nur in atypischen Konstellationen vor; ob eine solche atypische Krg-Bewilligung vorliegt, ist im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln. Jedenfalls wird mit der Krg-Bewilligung auch über das - vorläufige - Ende der Krg-Bezugszeit entschieden. Wenn der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beibringt, endet der Anspruch auf Krg mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraums; eines Entziehungsbescheides nach § 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) bedarf es nicht (vgl BSG, Urteil vom 16. September 1986 - 3 RK 37/85, SozR 2200 § 182 Nr 103). Hieran hat das BSG auch unter Geltung des SGB V festgehalten und ua entschieden, dass nur eine Einstellung der Krg-Zahlung vor Ablauf des vom Arzt festgestellten "Endzeitpunktes" der Arbeitsunfähigkeit die Aufhebung des Bewilligungsbescheides nach Maßgabe des § 48 SGB X voraussetzt (vgl Urteil des Senats vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 39/02 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 2). Demgemäß endete die Krg-Bewilligung nach Maßgabe des Abhilfebescheides der Beklagten im Falle des Klägers mit Ablauf des 27. November 2000.
f) Wird das Krg - wie im Fall des Klägers - abschnittsweise gewährt, ist das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krg für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen. Erst wenn nach ggf vorausgegangener Krg-Gewährung eine erneute ärztliche Bescheinigung (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V) vorgelegt wird, besteht für die Krankenkasse überhaupt Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs und damit eines neuen Leistungsfalles zu prüfen. Dabei ist grundsätzlich der Versicherungsschutz zu diesem Zeitpunkt maßgebend (vgl BSGE 90, 72, 83 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 41: Zeitpunkt der Anspruchsentstehung). Rechtliche Gesichtspunkte, die es rechtfertigen können, andere als die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des geltend gemachten Leistungsfalles zu Grunde zu legen, sind nicht ersichtlich. Insbesondere gibt es keinen sachlichen Grund, die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich oder rechtlich an anderen Maßstäben zu messen als denjenigen, die zu der Zeit vorliegen, für die erneut ein Anspruch auf Krg geltend gemacht wird.
Dem steht nicht entgegen, dass Entstehung und Fortbestand sozialrechtlicher Ansprüche im Grundsatz und vorbehaltlich spezialgesetzlicher Regelungen nach dem Recht zu beurteilen sind, das zur Zeit der anspruchsbegründenden Ereignisse oder Umstände gegolten hat, soweit nicht später in Kraft gesetztes Recht etwas anderes bestimmt. Wie der erkennende Senat bereits entschieden hat, gilt dieser Grundsatz beim Krg nur eingeschränkt (vgl zB BSG, Urteil vom 26. November 1991 - 1 RK 1/91, SozR 3-2500 § 48 Nr 2 S 10: Wiederaufleben des Krg-Anspruchs in einer neuen Blockfrist). Im Übrigen geht es vorliegend nicht um eine Änderung des Rechts, sondern darum, dass innerhalb der Vorschriften des SGB III zeitlich abgestufte Zumutbarkeitskriterien bestehen, die dem Anspruch auf Alg von vornherein innewohnen.
Mit der Dauer der Arbeitslosigkeit ändert sich kraft Gesetzes auch der Kreis der einem kranken Arbeitslosen zumutbaren Beschäftigungen nach Maßgabe der zeitlichen Staffelung des § 121 Abs 3 SGB III, denn Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit Arbeitsloser sind alle Beschäftigungen, für die sie sich der Arbeitsverwaltung zwecks Vermittlung zur Verfügung stellen müssen (vgl oben 2.). Insoweit kann für einen kranken Arbeitslosen im Ergebnis nichts anderes gelten als für einen Arbeitnehmer in der Beschäftigtenversicherung, der während eines bestehenden Beschäftigungsverhältnisses erkrankt. Ist Letzterer für die Arbeit am letzten Arbeitsplatz arbeitsunfähig, entfällt seine Arbeitsunfähigkeit gleichwohl, wenn ihm sein Arbeitgeber im Rahmen seines Direktionsrechts in zulässiger Weise eine konkrete andere Arbeit/Tätigkeit anbietet, die der Betroffene im Hinblick auf seinen Gesundheitszustand noch verrichten kann (vgl BSGE 69, 180, 186 = SozR 3-2200 § 182 Nr 9 S 42 - allerdings für Krg-Ansprüche in der fünften Blockfrist); die arbeitsvertragliche Zulässigkeit der Zuweisung einer dem Arbeitnehmer gesundheitlich möglichen Arbeit schlägt insoweit auf seinen Anspruch auf Krg durch.
g) Ein sachlicher Grund, der im Rahmen der Gewährung von Krg eine unterschiedliche Behandlung von Arbeitslosen gebieten würde, die erst nach Ablauf von sechs Monaten ihrer Arbeitslosigkeit erkranken (einerseits), und die - wie der Kläger - vor Ablauf dieses Zeitraums erkranken und dann über das Ende des sechsten Monats hinaus arbeitsunfähig bleiben (andererseits), ergibt sich auch nicht aus dem weiteren Vorbringen der Revision. Denn bei einem arbeitsunfähig kranken Arbeitslosen gelten keine weniger strengen Maßstäbe für die Beurteilung der ihm zumutbaren Arbeiten als bei einem gesunden Arbeitslosen. Der arbeitslosenversicherungsrechtliche und der krankenversicherungsrechtliche Zumutbarkeitsmaßstab dürfen insoweit nicht auseinander fallen.
Soweit geltend gemacht wird, die erste Gruppe der zunächst gesunden Arbeitslosen habe schon sechs Monate lang Gelegenheit gehabt, sich einen der zuletzt ausgeübten Beschäftigung vergleichbaren neuen Arbeitsplatz zu suchen, die zweite Gruppe dagegen nicht, lässt sich daraus für den Maßstab zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit bei der Krg-Gewährung nichts herleiten. So hängt es gerade bei einem Versicherten in der KVdA oftmals von bloßen Zufällen ab, zu welchem Zeitpunkt genau sich bei ihm das Risiko eintretender Arbeitsunfähigkeit verwirklicht bzw wann er zur Dokumentation seiner Arbeitsunfähigkeit einen Arzt aufsucht. Es wäre unverhältnismäßig, in Zeiten hoher Arbeitslosigkeit und des Fehlens einer für alle Arbeitsuchenden ausreichenden Anzahl von Beschäftigungsmöglichkeiten an das Kriterium "Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit in der KVdA" so weit reichende unterschiedliche Rechtsfolgen zu knüpfen, wie es der Kläger begehrt. Zwar dient der Bezug von Krg auch bei Arbeitslosen (nach Ablauf der sechswöchigen Alg-Fortzahlung nach § 126 SGB III) bestimmungsgemäß dazu, schicksalhaft eintretende krankheitsbedingte finanzielle Einbußen zu kompensieren. Andererseits darf nicht übersehen werden, dass die Gewährung von Krg - gemessen an der allgemeinen sozialen Sicherung von Arbeitslosen - teilweise auch mit Begünstigungen verbunden ist, die in eine Beurteilung des Maßstabes für die "Arbeitsunfähigkeit" mit einbezogen werden müssen: So wird Arbeitslosen das Krg in Höhe des Alg gezahlt und ist daher - anders als in der Beschäftigtenversicherung (vgl § 47 Abs 1 SGB V) - nicht mit (weiteren) Einkommenseinbußen verbunden (vgl § 47b Abs 1 Satz 1 SGB V). Ferner überschreitet die Höchstbezugsdauer des Krg typischerweise diejenige der Bezugsdauer von Alg (vgl § 48 SGB V, § 127 SGB III). Zudem findet eine Anrechnung des Krg-Bezugs auf die Bezugsdauer des Alg nicht statt (§ 128 SGB III), sodass die Höchstbezugsdauer von Alg ohne die Krankheit und ohne einen Krg-Bezug an sich längst ausgeschöpft sein kann. Schließlich ist die kuriose Situation denkbar, dass sich mit Rücksicht auf § 123 Satz 1, § 24 Abs 1, § 26 Abs 2 Nr 1 SGB III allein durch den Bezug von Krg wiederum ein neuer Anspruch auf Alg ergibt (dazu schon Urteil des Senats vom 7. Dezember 2004 - B 1 KR 5/03 R, zur Veröffentlichung vorgesehen).
Vor dem aufgezeigten rechtlichen Hintergrund erscheint es sachlich nicht gerechtfertigt, einem längere Zeit im Stadium seiner Arbeitslosigkeit arbeitsunfähigen Betroffenen allein mit Rücksicht auf einen während dieser Arbeitslosigkeit schon frühzeitig eingetretenen Krg-Bezug bei der Beurteilung der ihm zumutbaren Beschäftigungen für seine Arbeitsunfähigkeit einen Status einzuräumen, der sowohl vorteilhafter ist als bei einem durchgehend verfügbar gewesenen gesunden Arbeitslosen als auch günstiger als bei einem Arbeitslosen, der erst nach sechsmonatiger Arbeitslosigkeit arbeitsunfähig wird. Mit einer gegenteiligen Auslegung wäre demgegenüber das schwerlich hinnehmbare Ergebnis verbunden, dass ein Versicherter der Arbeitslosenversicherung infolge der Gewährung von Krg insgesamt wesentlich günstiger gestellt wäre als ohne den Eintritt seiner Arbeitsunfähigkeit (zu dieser verfassungsrechtlich einer besonderen Rechtfertigung erfordernden Problematik vgl - in anderem Zusammenhang - BVerfGE 92, 53, 72 = SozR 3-2200 § 385 Nr 6 S 21 f).
Auch daraus, dass der Kläger vorträgt, er sei in Wirklichkeit schon zu einem früheren Zeitpunkt krank gewesen, habe die Arbeitsunfähigkeit aber aus Rücksicht vor den seine Ehefrau treffenden finanziellen Arbeitgeberlasten erst danach ärztlich feststellen lassen, folgt nichts zu seinen Gunsten. Wie der Senat bereits entschieden hat, kann ein Versicherter aus dem Umstand, dass er sich aus Sorge um seinen Arbeitsplatz nicht bereits zu einem früheren Zeitpunkt um eine Feststellung der an sich schon seit längerem bestehenden Arbeitsunfähigkeit bemüht hat, keine Ansprüche herleiten (dazu: BSGE 90, 72, 81 f = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 39 f). Die insoweit vom Senat angeführten Gesichtspunkte gelten sinngemäß auch für das Vorbringen des hiesigen Klägers.
4. Nach allem hat das LSG den Krg-Anspruch des Klägers zu Recht verneint und die Entscheidung der Vorinstanz sowie der Beklagten zutreffend bestätigt.
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
BSGE 2005, 247 |
NWB 2006, 1869 |
NZS 2006, 135 |
NZS 2006, 91 |
SGb 2005, 516 |
SGb 2006, 156 |