Leitsatz (amtlich)
1. Vereinbaren die Beteiligten die Durchführung eines "Musterprozesses", so wird dadurch die Sachaufklärungspflicht des SG nach SGG § 103 S 1 nicht gegenstandslos.
2. Ein Bewilligungsbescheid über die Gewährung einer Badekur, der lediglich einen Hinweis auf BVG § 11 Abs 2 iVm § 10 Abs 2 enthält, erwächst nicht in Bindungswirkung gegenüber der KK. Diese ist daher nicht gehindert, sich im späteren Ersatzstreitverfahren darauf zu berufen, daß die Badekur wegen der anerkannten Schädigungsfolgen erforderlich gewesen sei (BVG § 18c Abs 6 S 3).
Leitsatz (redaktionell)
Ersatzanspruch der Versorgungsverwaltung nach BVG § 18c Abs 6 S 2:*
Der Ersatzanspruch nach BVG § 18c Abs 6 S 2 wegen einer von der Versorgungsverwaltung gewährten Badekur ist ausgeschlossen, wenn die Badekur wegen anerkannter Schädigungsfolgen durchgeführt wurde.
Normenkette
BVG § 18c Abs. 6 S. 3 Fassung: 1971-12-16, § 10 Abs. 2 Fassung: 1975-06-09, § 11 Abs. 2 S. 1 Fassung: 1974-08-07; SGG § 103 S. 1 Fassung: 1974-07-30, § 163 Fassung: 1953-09-03
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 20.11.1975; Aktenzeichen S 26 V 430/75 E) |
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 20. November 1975 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Der im Jahr 1904 geborene Versorgungsberechtigte Werner K (K.), der zugleich Mitglied der Beklagten ist, bezieht ua wegen "Rippenfellverwachsungen ... mit Pleurakuppenschwiele links und mäßiger Beeinträchtigung der Atemfunktion" Versorgung nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um insgesamt 50 vH. Im Jahr 1972 beantragte er die Gewährung einer Badekur. Bei der wegen dieses Kurantrags durchgeführten Untersuchung kam der Versorgungsarzt Dr. N (Dr. N.) zu der Auffassung, die Badekur sei wegen der Beeinträchtigung der Atemfunktion erforderlich; dem stimmte der Leitende Arzt des Versorgungsamts (VersorgA) Dr. P (Dr. Pf.) zu. Dagegen wird in dem Prüfungsvermerk des Landesversorgungsamts (LVersorgA) vom 12. Dezember 1972 (Dr. K - Dr. K. -) festgestellt, daß die Badekur wegen Nichtschädigungsfolgen (§ 10 Abs 2 Bundesversorgungsgesetz - BVG -) erforderlich sei. In diesem Sinn erging auch der dem Versorgungsberechtigten erteilte Bescheid, in dem auf § 10 Abs 2 BVG hingewiesen wird. Dieser Bescheid wurde auch der Beklagten zur Kenntnis übersandt mit dem Zusatz, daß er gleichzeitig als "vorläufige Anmeldung nach § 18 c Abs 1 BVG gilt".
Die Badekur wurde in der Zeit vom 1. bis 29. März 1973 in Bad Kissingen durchgeführt. Nachdem der Kläger die Beklagte mehrfach vergeblich zur Zahlung ihres (satzungsmäßigen) Zuschusses aufgefordert hatte, erhob er am 20. Mai 1975 Klage vor dem Sozialgericht (SG) München. Durch Urteil vom 20. November 1975 hat das SG die Klage abgewiesen und in den Entscheidungsgründen ausgeführt, zwar gebe § 18 c Abs 6 Satz 2 BVG der Versorgungsverwaltung grundsätzlich einen Erstattungsanspruch eigener Art gegenüber anderen öffentlich-rechtlichen Leistungsträgern. Dieser Anspruch sei aber gemäß Satz 3 dieser Vorschrift ausgeschlossen, wenn die zu behandelnde Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch anerkannte Schädigungsfolgen verursacht worden sei. Dies sei hier der Fall, weil die Badekur ganz eindeutig wegen der anerkannten Schädigungsfolgen, insbesondere wegen der Beeinträchtigung der Atemfunktion, erforderlich gewesen sei. Der anderslautende Prüfungsvermerk des LVersorgA beruhe offensichtlich auf einem internen Verwaltungsversehen.
Das SG hat die Revision zugelassen.
Der Kläger hat gegen das ihm am 20. Februar 1976 zugestellte Urteil unter Beifügung einer Zustimmungserklärung der Beklagten Sprungrevision eingelegt und diese nach Verlängerung der Revisionsbegründungsfrist bis zum 20. Mai 1976 durch Schriftsatz vom 13. Mai 1976 begründet.
Er rügt die Verletzung des § 18 c Abs 6 BVG und führt dazu aus, das SG habe sich bei der rechtlichen Wertung der Entscheidung des LVersorgA, das dem Versorgungsberechtigten eine Kur bewilligt habe, von falschen Vorstellungen leiten lassen. Bei dem versorgungsärztlichen Gutachten des Dr. N.habe es sich lediglich um einen Vorschlag gehandelt, der vom VersorgA dem für die Genehmigung allein zuständigen LVersorgA zugeleitet worden sei. Die Entscheidung des LVersorgA habe nicht auf einem "internen Verwaltungsversehen" beruht, sondern auf der vom Prüfarzt Dr. K. anhand des privatärztlichen Zeugnisses und der anläßlich der Untersuchung festgestellten Nichtschädigungsfolgen gewonnenen Überzeugung. Dementsprechend sei auch in dem Bewilligungsbescheid vom 13. Dezember 1972 auf § 10 Abs 2 BVG Bezug genommen worden. Dieser Bescheid sei weder vom Versorgungsberechtigten noch von der Beklagten beanstandet worden. Das SG habe also den tatsächlichen Sachverhalt der für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm unrichtig subsumiert. Eine Bindung des Revisionsgerichts an diese tatsächlichen Feststellungen gemäß § 163 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) sei nicht eingetreten.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 20. November 1975 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Zuschüsse zu erstatten, die sie dem Versorgungsberechtigten K für die vom 1. bis 29. März 1973 durchgeführte Badekur gezahlt hätte, wenn der Kläger diese Kur nicht als Sachleistung gewährt hätte;
hilfsweise,
das angefochtene Urteil des Sozialgerichts aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht oder ggf an das Bayerische Landessozialgericht zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 20. November 1975 zurückzuweisen.
Sie führt aus, der Gesetzgeber nehme in § 18 c Abs 6 Satz 3 BVG ausdrücklich Ersatzleistungen der Krankenkassen für Maßnahmen wegen Gesundheitsstörungen aus, die als Folge einer Schädigung anerkannt seien. Ein Ersatzanspruch komme daher nicht in Frage, wenn die anerkannten Schädigungsfolgen - uU auch nur teilweise, wie im streithängigen Fall - Kurbedürftigkeit ausgelöst hätten.
Beide Beteiligten sind mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs 2 SGG einverstanden.
Entscheidungsgründe
Die Sprungrevision ist zulässig (§§ 161 Abs 1, 164, 166 SGG). Sie erweist sich jedoch als unbegründet; dem Kläger steht ein Ersatzanspruch gegen die Beklagte wegen der hier streitigen Kurkosten nicht zu.
Das SG ist zutreffend davon ausgegangen, daß es sich im vorliegenden Fall um eine öffentlich-rechtliche Streitigkeit in Angelegenheiten der Kriegsopferversorgung handelt (§ 51 Abs 1 SGG) und daß sich die Anspruchsgrundlage für den von dem Kläger geltend gemachten Ersatzanspruch unmittelbar aus dem BVG (§ 18 c Abs 6) ergibt. Die Zulässigkeit der Leistungsklage folgt aus § 54 Abs 5 SGG (vgl BSGE 5, 140, 143; 30, 230). Ein Verwaltungsakt hatte nicht zu ergehen (vgl BSGE 32, 21); ein Vorverfahren war nicht erforderlich.
Nach § 18 c Abs 6 BVG dürfen auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen öffentlich-rechtlicher Leistungsträger, auf die jedoch kein Anspruch besteht, nicht deshalb versagt oder gekürzt werden, weil nach den §§ 10 bis 24 a BVG Leistungen für denselben Zweck vorgesehen sind. Erbringt ein anderer öffentlich-rechtlicher Leistungsträger eine Zuschuß- oder sonstige Geldleistung nicht, weil bereits aufgrund dieses Gesetzes - des BVG - eine Sachleistung gewährt wird, so hat er den Betrag der Aufwendungen zu ersetzen, den er sonst als Leistung gewährt hätte. Diese Voraussetzungen sind hier gegeben, denn der Versorgungsberechtigte K., der als Rentner Mitglied der Beklagten ist, hat aufgrund seiner Kassenmitgliedschaft gemäß § 184 a der Reichsversicherungsordnung (RVO) iVm der Satzung der Beklagten grundsätzlich einen Anspruch auf Gewährung von Kurmaßnahmen, deren Gegenstand und Umfang die Beklagte im einzelnen festlegen kann.
Das SG hat richtig erkannt, daß es sich bei dem Ersatzanspruch nach § 18 c Abs 6 Satz 2 BVG um einen eigenen Anspruch der Versorgungsverwaltung handelt, der nur mittelbar aus der Person des Versorgungsberechtigten abgeleitet ist (vgl das zur Veröffentlichung bestimmte Urteil des Senats vom 16.12.1976 - 10 RV 201/75 -). Die in dieser Vorschrift getroffene Regelung bezweckt, wie sich insbesondere aus ihrem Zusammenhang mit Satz 3 ergibt und in der Begründung zum Regierungsentwurf (BT-Drucks VI Nr 2649) auch betont worden ist, "daß bei der Heilbehandlung wegen Nichtschädigungsfolgen und bei der Krankenbehandlung andere Rechtsträger, die im konkreten Fall nur zur Gewährung von Kann-Leistungen oder Zuschüssen verpflichtet sind, ihre Leistungen nicht unter Hinweis auf den nach dem BVG bestehenden Rechtsanspruch oder auf das Fehlen eigener Aufwendungen des Berechtigten verweigern und sich damit auf Kosten des Bundes entlasten können". Die Regelung des Ersatzanspruchs folgt grundsätzlich der in § 10 BVG vorgenommenen Verteilung der Belastungen aus der Heilbehandlung, zu denen auch die stationäre Behandlung in einer Kureinrichtung (Badekur, vgl § 11 Abs 2 BVG) gehört, auf den Träger der Versorgung einerseits und die übrigen öffentlich-rechtlichen Leistungsträger andererseits. Deshalb ist dieser Anspruch nach § 18 c Abs 6 Satz 3 BVG ausgeschlossen, wenn die zu behandelnde Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden ist. Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 16. Dezember 1976 (aaO) ausgesprochen hat, ist diese Regelung Ausdruck des allgemeinen Prinzips, daß die Kosten für die Behandlung von Schädigungsfolgen vorrangig der Versorgungsverwaltung zur Last fallen sollen, die für die Behandlung von Nichtschädigungsfolgen dagegen in erster Linie anderen öffentlich-rechtlichen Leistungsträgern (s. auch § 10 Abs 7 BVG).
Für die vorliegende Entscheidung kann dahinstehen, ob - wie die Beklagte meint - bei einer Badekur nur schwer feststellbar ist, welche Gesundheitsstörungen - Schädigungsfolgen oder Nichtschädigungsfolgen - die Kurbedürftigkeit allein oder überwiegend verursacht haben, und ob die von den Krankenkassen im Rahmen des § 184 a RVO gewährten Kuren einem anderen Zweck dienen sollen als die von der Versorgungsverwaltung gemäß § 11 Abs 2 BVG bewilligten Kuren. Jedenfalls hat das SG aufgrund der ärztlichen Gutachten und Beurteilungen festgestellt, daß "ganz eindeutig" die anerkannten Schädigungsfolgen, insbesondere die Beeinträchtigung der Atemfunktion, die Badekur erforderlich gemacht haben. Insoweit handelt es sich um die Feststellung der tatbestandsmäßigen Voraussetzungen, von denen der Ersatzanspruch nach § 18 c Abs 6 Satz 2 BVG abhängig ist und die das Gericht im Rahmen seiner Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) zu prüfen und festzustellen hat. Dieser Verpflichtung wurde das SG nicht dadurch enthoben, daß die Beteiligten die Durchführung eines "Musterprozesses" vereinbart haben. Ein Musterprozeß soll der Klärung einer oder mehrerer Rechtsfragen dienen, die zwischen den Beteiligten streitig sind und die in einer unbestimmten Zahl von Rechtsfällen Bedeutung haben können. Das setzt aber voraus, daß die tatbestandsmäßigen Voraussetzungen unstreitig oder jedenfalls im Verwaltungsverfahren hinreichend geklärt sind. Durch Parteivereinbarung kann jedoch nicht eine zwingende gesetzliche Vorschrift - hier die Sachaufklärungspflicht nach § 103 Satz 1 SGG - außer Kraft gesetzt werden.
Ebenso kann dahinstehen, ob es sich bei dem Prüfungsvermerk des LVersorgA durch Dr. K. um ein "internes Verwaltungsversehen" gehandelt hat, denn jedenfalls hat die Klägerin die entsprechende Feststellung des SG, daß die Badekur wegen der anerkannten Schädigungsfolgen erforderlich gewesen ist, substantiiert nicht angegriffen. Für diese Feststellung hat sich das SG auf das versorgungsärztliche Gutachten des Dr. N. und die zustimmende Beurteilung von Dr. Pf. stützen können. Wenn es dieser Auffassung, die vor allem auf der eingehenden Untersuchung des Versorgungsberechtigten durch den Facharzt für innere Krankheiten Dr. N. beruhte, den Vorzug gegeben hat gegenüber der rein aktenmäßigen Beurteilung durch Dr. K., so hat sich das SG im Rahmen seines freien richterlichen Beweiswürdigungsrechts (§ 128 Abs 1 Satz 1 SGG) gehalten.
Das SG war an einer Prüfung, aus welchen Gründen die Badekur erforderlich war, auch nicht dadurch gehindert, daß nach § 1 Buchst a der Verordnung über die sachliche Zuständigkeit in der Kriegsopferversorgung idF vom 21. Januar 1968 (BGBl I 104) die Landesversorgungsämter für die Entscheidungen über Anträge auf die Gewährung von Badekuren zuständig sind, daß in dem Bescheid, der dem Versorgungsberechtigten am 13. Dezember 1972 erteilt worden ist, die Bewilligung ausdrücklich unter Hinweis auf "§ 11 Abs 2 iVm § 10 Abs 2 BVG" erfolgt ist, und daß dieser Bescheid der Beklagten zur Kenntnis übersandt worden ist. Insoweit war eine "Bindung" der Beklagten in dem Sinne, daß die Badekur wegen Nichtschädigungsfolgen (§ 10 Abs 2 BVG) erforderlich gewesen und bewilligt worden ist, nicht eingetreten. Der erkennende Senat hat zwar in seinem Urteil vom 29. Januar 1976 - 10 RV 171/75 - (SozR 1500 SGG § 81 Nr 1) ausgesprochen, daß eine Krankenkasse der gesetzlichen Krankenversicherung den von der Versorgungsverwaltung einem Beschädigten erteilten Bescheid aus eigenem Recht anfechten kann, wenn dieser Bescheid gleichzeitig dafür maßgebend ist, wie die Kosten einer Heilmaßnahme zwischen Versorgungsverwaltung und Krankenkasse endgültig zu verteilen sind (vgl auch BSGE 37, 235), und daß die Krankenkasse alsdann gehalten ist, die Klagefrist (§ 87 Abs 1 SGG) einzuhalten, wenn sie zu dem Verwaltungsverfahren "zugezogen" und ihr der Bescheid bekanntgegeben war. Abgesehen davon, daß die damalige Klägerin (Bundesknappschaft) ausdrücklich beantragt hatte, sie gemäß § 11 des Gesetzes über das Verwaltungsverfahren der Kriegsopferversorgung (VfG-KOV) zuzuziehen und ihr "innerhalb der Rechtsmittelfrist" eine Durchschrift des zu erteilenden Bescheides zu übersenden, enthielt dieser Bescheid ua eine genaue Aufzählung (Feststellung) der anerkannten Schädigungsfolgen. Die damalige Klägerin konnte also aus diesem Bescheid ersehen, welche Leiden als Schädigungsfolgen anerkannt und welche (weiteren) Gesundheitsstörungen demnach als schädigungsunabhängig zu beurteilen waren.
Insoweit ist jedoch der im vorliegenden Verfahren ergangene Bewilligungsbescheid vom 13. Dezember 1972 völlig "inhaltlos". Er läßt weder erkennen, welche Versorgungsleiden bei dem Beschädigten anerkannt sind, noch welche sonstigen, schädigungsunabhängigen Leiden die Gewährung der Badekur gemäß § 11 Abs 2 iVm § 10 Abs 2 BVG rechtfertigten. Außerdem enthält dieser Bescheid keine Rechtsmittelbelehrung (§ 66 SGG, § 23 VfG-KOV). Eine sofortige Anfechtung durch die Beklagte gab also - weil "substanzlos" - gar keinen Sinn und hätte möglicherweise nur zu einer Verzögerung der Kur für den Beschädigten geführt. Das aber soll durch die generelle Regelung über die Aufgabenverteilung nach § 18 c Abs 1 und 2 BVG gerade vermieden werden. Die Versorgungsverwaltung hatte die Beklagte auch nicht zu dem Bewilligungsverfahren "zugezogen" (§ 11 VfG-KOV). Vielmehr hat sie die der Beklagten übersandte Durchschrift des Bewilligungsbescheides nur als "vorläufige" Anmeldung nach § 18 c Abs 1 BVG bezeichnet und dadurch kundgetan, daß der Beklagten eine sachliche Nachprüfung erst später ermöglicht werden solle und könne. Aus allen diesen Gründen war durch die Übersendung des Bewilligungsbescheides an die Beklagte eine Rechtsmittelfrist nicht in Lauf gesetzt worden und eine Bindungswirkung hinsichtlich der Voraussetzungen für die Bewilligung der Badekur nicht eingetreten. Demnach konnte sich die Beklagte im Klageverfahren darauf berufen, daß ein Ersatzanspruch nach § 18 c Abs 6 BVG nicht in Frage komme, wenn die anerkannten Schädigungsfolgen die Kurbedürftigkeit auslösen (vgl Bl 3 der Klageerwiderung vom 12.11.1975). Da nach den Feststellungen des SG, die gemäß § 163 SGG für das Revisionsgericht bindend sind, die Notwendigkeit der Badekur durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden ist, hat das SG zutreffend die Voraussetzungen für einen Ersatzanspruch nach § 18 c Abs 1 Satz 1 oder 2 BVG verneint.
Die Sprungrevision des Klägers ist zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen