Anspruchsgrundlage ist § 178b Abs 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) iVm dem zwischen dem Versicherten und der Beklagten abgeschlossenen Vertrag über eine private Pflegepflichtversicherung und den diesem Vertrag zu Grunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bedingungsteil MB/PPV) sowie dem Tarif PV für die private Pflegepflichtversicherung. Maßgebend sind die bei Antragstellung und auch im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem LSG geltenden MB/PPV 1996.
a) Die Klägerin ist aktivlegitimiert. Die Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag standen ursprünglich dem Versicherten zu. Mit seinem Tod am 22. Januar 2004 ist sein gesamtes Vermögen, zu dem auch die hier geltend gemachten zivilrechtlichen Leistungsansprüche aus dem privaten Pflegeversicherungsvertrag gehören, gemäß § 1922 Abs 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) als Ganzes auf die Klägerin als Alleinerbin übergegangen. Der Klägerin stehen daher alle bis dahin begründeten Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag seit dem Tod des Versicherten zu. Eine Sonderrechtsnachfolge nach § 56 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) kam nicht in Betracht, da es sich um eine privatrechtliche Forderung handelt. Aus der Aktivlegitimation folgt das prozessuale Recht der Klägerin, den auf sie übergegangenen Anspruch in eigenem Namen geltend zu machen (Prozessführungsbefugnis). Sie hat das Revisionsverfahren als Rechtsnachfolgerin des Versicherten aufgenommen und fortgeführt (§ 202 SGG iVm §§ 239, 246 Zivilprozessordnung ≪ZPO≫).
b) Die Klägerin besitzt einen auf sie übergegangenen Anspruch des Versicherten auf Zahlung von Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab 1. Dezember 2000, und zwar bis zum 31. Dezember 2001 in Höhe von monatlich 204,52 € (= 400 DM) und für die Zeit vom 1. Januar 2002 bis zum 31. Januar 2004 (Ende des Kalendermonats, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist, vgl § 37 Abs 2 Satz 2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch ≪SGB XI≫) in Höhe von monatlich 205 €. Dieser – von der Beklagten für die Zeit ab 1. September 2001 auf Grund ihrer Leistungszusage nicht mehr bestrittene und vermutlich auch erfüllte – Anspruch beruht auf § 178b Abs 4 VVG iVm § 1 Abs 1 Satz 1, Abs 6 Buchst a und § 4 Abs 2 MB/PPV 1996 sowie Nr 2 Buchst a des Tarifs PV für die private Pflegepflichtversicherung. Pflegebedürftige der Pflegestufe I sind danach Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Nach § 1 Abs 8 Buchst a MB/PPV 1996 muss der erforderliche Pflegeaufwand in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. Diese versicherungsvertraglichen Leistungsvoraussetzungen stimmen wörtlich mit den gesetzlichen Bestimmungen der sozialen Pflegeversicherung (§§ 15, 37 Abs 1 SGB XI) überein und entsprechen damit der gesetzlich normierten Garantie eines vergleichbaren Standards (§ 23 Abs 1 Satz 2 SGB XI). Für ihre Auslegung gelten identische Grundsätze (vgl Urteil des Senats vom 12. November 2003 – B 3 P 5/02 R – SozR 4-3300 § 14 Nr 3).
c) Der Versicherte hat den nach § 6 Abs 1 MB/PPV 1996 erforderlichen Antrag am 30. November 1999 gestellt. Dieser Antrag ist nicht durch die ablehnende Entscheidung der Beklagten vom 28. April 2000 erloschen bzw abschließend erledigt worden. Die Ansicht der Revision, die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit seien im Bereich der privaten Pflegeversicherung allein auf die nachträgliche Überprüfung der Richtigkeit der Entscheidungen eines Versicherers beschränkt, ohne später eintretende Veränderungen des maßgeblichen Lebenssachverhalts berücksichtigen zu dürfen, geht fehl, wie der erkennende Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 13. Mai 2004 – B 3 P 7/03 R – zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Grundsätzlich ist für die Beurteilung des Klagebegehrens bei sozialrechtlichen Verpflichtungs- und Leistungsklagen der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgeblich; dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl BSGE 41, 38, 40 = SozR 2200 § 1418 Nr 2; BSGE 43, 1, 5 = SozR 2200 § 690 Nr 4; BSG SozR 3-2700 § 44 Nr 1 und SozR 3100 § 35 Nr 6) und ist auch einhellige Meinung in der rechtswissenschaftlichen Literatur (vgl Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl 2002, § 54 RdNr 34 mwN; Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 3. Aufl 2002, Kap VII RdNr 98 mwN). Der Umstand, dass hier ein dem Privatrecht unterfallender Versicherungsvertrag geschlossen wurde, vermag diesen Grundsatz nicht in Zweifel zu ziehen. Denn auch im Zivilprozess ist – jedenfalls bei Dauerleistungen – die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung entscheidend (Greger in Zöller, ZPO, 24. Aufl 2004, Vor § 253 RdNr 25a; Reichold in Thomas/Putzo, ZPO, 25. Aufl 2003, Vorbem § 253 RdNr 37), sodass eine Verurteilung zur Leistung selbst dann zu erfolgen hat, wenn der Klageanspruch erst nach Rechtshängigkeit entsteht oder fällig wird. Wegen weiterer Einzelheiten der Begründung verweist der Senat auf das Urteil vom 13. Mai 2004 – B 3 P 7/03 R.
d) Die Klage ist am 5. September 2000 fristgemäß innerhalb der sechsmonatigen Klagefrist (§ 12 Abs 3 VVG, § 17 Abs 1 MB/PPV 1996) erhoben worden, nachdem die Beklagte die beanspruchten Leistungen der Pflegestufe I mit Schreiben vom 28. April 2000 endgültig abgelehnt hatte.
e) Ausgangspunkt für die Beurteilung der Frage, welcher pflegerelevante Sachverhalt im vorliegenden Fall zu Grunde zu legen ist, ist § 1 Abs 9 Satz 1 MB/PPV 1996, wonach der Versicherungsfall mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit beginnt. Zu der hierzu erforderlichen ärztlichen Untersuchung enthält § 6 Abs 2 MB/PPV 1996 die näheren Einzelheiten. Dort heißt es ua, Eintritt, Stufe und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit sind durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt festzustellen. In Erfüllung dieser versicherungsvertraglichen Vereinbarung hat die Beklagte zunächst das Medicproof-Gutachten des Arztes M.… vom 14. Januar 2000 und zur Abklärung der Einwendungen des Versicherten das weitere Medicproof-Gutachten des Arztes Dr. F.… vom 8. April 2000 eingeholt und der Bewertung des Sachverhalts zu Grunde gelegt. Nach § 64 Abs 1 Satz 1 VVG sind Versicherer und Versicherungsnehmer an die Feststellungen des ärztlichen Sachverständigen zu den Voraussetzungen des Anspruchs aus der Versicherung oder zur Höhe des Schadens grundsätzlich gebunden, wenn dies – wie hier durch § 6 Abs 2 MB/PPV 1996 – vertraglich vereinbart worden ist. Die Feststellungen des Arztes sind nur dann nicht verbindlich, “wenn sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen”, wobei auf den Sachstand und die Erkenntnismittel zum Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen ist (vgl BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr 5 und BSGE 88, 268 = SozR 3-3300 § 23 Nr 6 – jeweils mwN). Der Senat hat mit der Anwendung des § 64 VVG auf Streitigkeiten über die Leistungspflicht in der privaten Pflegepflichtversicherung im Ergebnis eine Einschränkung des Umfangs der gerichtlichen Kontrolle vorgenommen (BSGE 88, 262 = SozR 3-3300 § 23 Nr 5 S 19). Daran hält der Senat auch unter Berücksichtigung kritischer Stimmen in der Literatur (Bastian NZS 2004, 76) fest. Für eine gerichtliche Sachverhaltsaufklärung zur Frage des Umfangs des Pflegebedarfs, zB durch Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens, besteht nur dann Veranlassung, wenn und soweit ein nach den Bestimmungen der MB/PPV 1996 eingeholtes Gutachten offensichtlich von der wirklichen Sachlage erheblich abweicht (§ 64 Abs 1 Satz 1 und 2 VVG) oder ein Sachverständiger die erforderlichen Feststellungen ausnahmsweise nicht treffen kann oder will oder sie verzögert (§ 64 Abs 1 Satz 3 VVG).
Die Regelung des § 64 Abs 1 VVG trägt dem Umstand Rechnung, dass Wertermittlungen und Schätzungen schon ihrer Natur nach mit Unklarheiten behaftet sind und die Möglichkeit eines gewissen Spielraumes eröffnen. Deshalb wäre das Sachverständigengutachten von nur geringem Wert, wenn sein Ergebnis wegen jeder Unrichtigkeit in einem Einzelpunkt angegriffen werden könnte (Voit in Prölss/Martin, VVG, 26. Aufl 1998, § 64 RdNr 36 mwN). Mit dem Schadensfeststellungsverfahren wird bezweckt, dass die Schadensregulierung möglichst rasch mit sachverständiger Hilfe erledigt und gerade kein Streit vor den staatlichen Gerichten um die oftmals komplizierte Schadensfeststellung ausgetragen wird. Dieser Zielsetzung dienen gleichermaßen das in § 64 Abs 1 Satz 1 VVG genannte Erfordernis der “offenbaren” Diskrepanz wie das Kriterium der “Erheblichkeit”. Mit beiden Anforderungen soll die Anfechtungsmöglichkeit auf die wenigen Fälle “ganz offensichtlichen Unrechts” beschränkt, soll Abhilfe nur bei “offensichtlichen Fehlentscheidungen” ermöglicht werden (BGH, Urteil vom 1. April 1987 – IVa ZR 139/85 – VersR 1987, 601). In prozessualer Hinsicht bewirkt die Vereinbarung eines Sachverständigenverfahrens insbesondere, dass das Gericht die durch einen Sachverständigen getroffenen Feststellungen grundsätzlich zu übernehmen hat und im Umfang dieser Feststellungen dem Gericht prinzipiell Beweiserhebung und Beweiswürdigung entzogen sind (Beckmann in Honsell, Berliner Kommentar zum VVG, 1999, § 64 RdNr 11). Dabei ist das Gesamtergebnis des Sachverständigengutachtens maßgeblich; sind allerdings abgrenzbare Teilbereiche der gutachterlichen Feststellungen fehlerhaft, so sind diese – soweit “offenbar erheblich” – selbstständig angreifbar; nur der Rest bleibt verbindlich (BGH, Urteil vom 11. Januar 1989 – IVa ZR 245/87 – VersR 1989, 395; Beckmann in Honsell aaO § 64 RdNr 43).
f) Die Regelung des § 64 VVG und die daraus abzuleitenden Konsequenzen für die gerichtliche Aufklärung des die Pflegebedürftigkeit begründenden Sachverhalts (Einschränkung der Amtsermittlungspflicht) gelten nicht nur für Leistungsansprüche aus der privaten Pflegeversicherung, denen – wie im Normalfall – vorprozessual eingetretene Umstände zu Grunde liegen, sondern in vergleichbarer Weise auch dann, wenn – wie hier – der Leistungsanspruch im Laufe eines Klageverfahrens vom Versicherten (hilfsweise, ggf sogar primär) auf einen nach der durch den Versicherer veranlassten vorprozessualen Begutachtung oder gar nach Eintritt der Rechtshängigkeit der Klage eingetretenen neuen Sachverhalt gestützt wird. Zwar ist, wie ausgeführt, der Leistungsanspruch nicht von einem neuen Leistungsantrag des Versicherten abhängig. Die Tatsachengerichte haben vielmehr bei der Beurteilung des mit der Klage geltend gemachten Leistungsanspruchs alle vom Versicherten bis zum Ende der mündlichen Verhandlung substantiiert vorgetragenen, für die Pflegebedürftigkeit relevanten Tatsachen (zB erhöhter Pflegebedarf auf Grund einer Verschlimmerung des Gesundheitszustandes oder einer hinzugetretenen Behinderung) zu berücksichtigen, aber nicht ohne weiteres von Amts wegen festzustellen. Vielmehr hat der Versicherer in solchen Fällen als Konsequenz aus der Regelung des auch insoweit geltenden § 64 VVG während des laufenden Klage- oder Berufungsverfahrens außergerichtlich ein weiteres Gutachten (zB ein Medicproof-Gutachten) zur Frage, ob der neue Sachverhalt den geltend gemachten Leistungsanspruch rechtfertigt, (auf seine Kosten) einzuholen; ggf ist der Versicherer vom Gericht auf die Notwendigkeit eines solchen weiteren Gutachtens hinzuweisen (§ 106 SGG).
Das Gericht hat nur dann von Amts wegen ein Gutachten zum Umfang des Pflegebedarfs einzuholen, wenn vom Versicherten substantiiert die “offenbare Unrichtigkeit” des außergerichtlichen Gutachtens dargelegt wird, ferner wenn der Versicherer es abgelehnt hat, zu dem neuen Tatsachenvortag des Versicherten ein weiteres eigenes Gutachten einzuholen, oder ein erteilter Gutachtenauftrag nicht ausgeführt bzw verzögert wird (§ 64 Abs 1 Satz 3 VVG).
Im Hinblick auf die schon in der Klageschrift behauptete allgemeine Verschlechterung des Gesundheitszustandes nach der letzten Begutachtung durch die Medicproof GmbH (Gutachten Dr. F.… vom 8. April 2000) hat die Beklagte zunächst zutreffend eine weitere Begutachtung des Versicherten durch die Medicproof GmbH veranlasst. Das daraufhin erstellte Gutachten des Dr. S.… vom 7. November 2000 ergab wiederum, dass der tägliche Grundpflegebedarf noch nicht die Grenze von “mehr als 45 Minuten” für die Pflegestufe I erreichte. Dieses Gutachten ist vom Versicherten nicht substantiiert angegriffen worden und war deshalb nach § 64 VVG für die Beteiligten bindend. Demzufolge hätte das SG von der Einholung des Gutachtens der Pflegefachkraft R.… vom 2. März 2001 absehen müssen, weil die bereits genannten Voraussetzungen für eine Amtsermittlung (§ 103 SGG) nicht vorlagen. Der Versicherte hatte weder “offenbare Unrichtigkeiten” der Medicproof-Gutachten vom 14. Januar, 8. April und 7. November 2000 noch neue Tatsachen für die Folgezeit (ab 8. November 2000) vorgetragen. Allerdings hat das Gutachten R.…, das sich nicht nur mit der Zeit bis zur letzten außergerichtlichen Begutachtung, sondern gerade auch mit der Folgezeit beschäftigte, eine neue Tatsache ergeben, soweit es die Zeit ab 8. November 2000 betraf. Für die Zeit ab Dezember 2000 ist nämlich eine Verschlechterung des Gesundheitszustands des Versicherten und damit einhergehend ein täglicher Grundpflegebedarf von jetzt 51 Minuten (Körperpflege 24 Minuten, Ernährung 6 Minuten, Mobilität 21 Minuten) und zusätzlich ein hauswirtschaftlicher Hilfebedarf von täglich wenigstens 45 Minuten bestätigt worden. Diese Feststellung hat sich der Kläger im weiteren Verlauf des Berufungsverfahrens zu Eigen gemacht und damit eine neue Tatsache vorgetragen.
Die Beklagte hat allerdings erst auf den vorsorglich gestellten weiteren Leistungsantrag des Versicherten vom 20. September 2001 hin ein Gutachten eingeholt, aber beschränkt auf die Zeit ab 1. September 2001. Es fehlt also an einem Medicproof-Gutachten für die hier streitige Zeit vom 1. Dezember 2000 bis zum 31. August 2001. Damit war es Aufgabe des LSG, den Umfang des Pflegebedarfs des Versicherten für den Zeitraum vom 1. Dezember 2000 bis zum 31. August 2001 von Amts wegen aufzuklären (§ 103 SGG). Denn die Beklagte hat es entsprechend ihrer Rechtsauffassung über die Notwendigkeit eines neuen Leistungsantrages bewusst unterlassen, die für diesen Zeitraum maßgeblichen Tatsachen durch Einholung eines Gutachtens nach § 64 VVG festzustellen. Eine solche Weigerung steht den in § 64 Abs 1 Satz 1 und 3 VVG genannten Tatbeständen, die eine gerichtliche Feststellung des Sachverhalts ermöglichen (§ 64 Abs 1 Satz 2 VVG), von Sinn und Zweck her gleich (vgl Beckmann in Honsell aaO § 64 RdNr 46).
Zweitinstanzlich ist die behauptete neue Tatsache, nämlich die Erhöhung des Pflegebedarfs im Bereich der Grundpflege auf täglich mehr als 45 Minuten durch eine Verschlimmerung des Gesundheitszustandes ab Dezember 2000, durch das zu Recht von Amts wegen eingeholte Gutachten des Dr. Z.… vom 6. Juli 2002 bestätigt worden.
g) Gegen die Feststellung, dass die materiellen Voraussetzungen der Pflegestufe I ab 1. Dezember 2000 vorgelegen haben, hat die Beklagte im Revisionsverfahren keine weiteren Einwände, insbesondere auch keine Verfahrensrüge, erhoben.
Gerügt wird nur das Fehlen von Feststellungen des LSG zu den übrigen Leistungsvoraussetzungen für das zugesprochene Pflegegeld nach der Pflegestufe I. Diese Rüge ist allerdings nicht in der gebotenen Weise konkretisiert worden, sodass unklar bleibt, auf welche Tatbestandsvoraussetzungen und auf welche Zeiträume der Einwand der Beklagten abzielt. Daher bestand kein Anlass, den Rechtsstreit insoweit zur weiteren Sachaufklärung an das LSG zurückzuverweisen. Dies gilt umso mehr, als die Erfüllung der sonstigen Leistungsvoraussetzungen für das Pflegegeld erst- und zweitinstanzlich von keinem Beteiligten in Zweifel gezogen worden war.
h) Bei exakter Umrechnung des Pflegegeldes von 400 DM ergibt sich ein Monatsbetrag von 204,52 €. Der Gesetzgeber hat zwar durch die Neuregelung des § 37 Abs 1 SGB XI im Zuge der Währungsumstellung zu erkennen gegeben, dass er 400 DM mit 205 € gleichsetzt. Dies gilt aber erst für die Zeit ab tatsächlicher Einführung des Euro (1. Januar 2002). Zu zahlen sind daher für Dezember 2000 und für die Folgemonate bis August 2001 jeweils 204,52 €, insgesamt also 1.840,68 €.