Leitsatz (amtlich)
Übergangsgeld (nunmehr Versorgungskrankengeld) wegen einer durch Schädigungsfolgen bedingten Arbeitsunfähigkeit steht dem Beschädigten auch dann zu, wenn durch das Hinzutreten einer nichtschädigungsbedingten Erkrankung, die für sich allein ebenfalls Arbeitsunfähigkeit verursacht hätte, stationäre Krankenhausbehandlung notwendig ist; der Anspruch auf Krankengeld ruht nach § 186 Abs 3 iVm § 183 Abs 6 RVO (Abgrenzung zu BSG 25.10.1978 9 RV 60/77 = SozR 3100 § 20 Nr 1).
Orientierungssatz
Lohnersatzfunktion des Übergangsgeldes und Krankengeldes - unterschiedliche Anspruchsvoraussetzungen nach § 19 und 20 BVG - Verursacherprinzip:
1. Das Übergangsgeld ist auf die Lohnersatzfunktion in Anlehnung an die Krankengeldregelung abgestellt (vgl BSG vom 25.6.1985 9a RV 29/84 = SozR 3100 § 20 Nr 4).
2. Die kostenmäßige Abwicklung nach § 20 BVG erstreckt sich auf die Fälle, in denen die Krankenkassen ausschließlich im Auftragsbereich des § 18c Abs 2 S 1 iVm Abs 1 S 3 BVG für die Versorgungsverwaltung tätig geworden sind, sie also allein die ihnen durch das BVG übertragenen Aufgaben erfüllt haben (vgl BSG vom 25.10.1978 9 RV 60/77 = SozR 3100 § 20 Nr 1 mwN). Im Gegensatz dazu ist § 19 BVG nur bei einer sogenannten Anspruchskonkurrenz, dh bei einer zusätzlich bestehenden eigenen gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen zur Heilbehandlung nach der RVO, anwendbar.
3. Der Annahme, die streitige Leistung sei nach dem Verursacherprinzip abzuwickeln, ist nicht zu folgen. Zwar ist dieses Prinzip in der Kriegsopferversorgung allgemein anerkannt (vgl BSG vom 24.3.1977 10 RV 71/76 = SozR 3100 § 19 Nr 4). Indessen ist die Frage, wer letztlich mit den Kosten der Heilbehandlung belastet wird, nur dort zu stellen, wo zunächst mehrere Leistungsträger als leistungspflichtig in Betracht kommen. Bei einer derartigen Anspruchskonkurrenz, die allein § 19 BVG voraussetzt, gibt der kausale Bezug die Antwort darauf, wer die Kosten der Heilbehandlung endgültig trägt.
Normenkette
BVG § 16 Abs. 1 Buchst. a, Abs. 2; RVO § 183 Abs. 6, § 186 Abs. 3; BVG §§ 20, 18c Abs. 2 S. 1, Abs. 1 S. 3, §§ 19, 18c Abs. 6 S. 2
Verfahrensgang
LSG Baden-Württemberg (Entscheidung vom 15.05.1986; Aktenzeichen L 7 V 2638/85) |
SG Heilbronn (Entscheidung vom 20.06.1985; Aktenzeichen S 8 V 1776/82) |
Tatbestand
Die klagende Innungskrankenkasse begehrt vom beklagten Land Ersatz von Übergangsgeld (Übg - nunmehr Versorgungskrankengeld), das sie ihrem gegen Krankheit versicherten H. (Beschädigter) in der Zeit vom 20. September bis 4. Oktober 1978 gewährt hatte.
Bei dem Beschädigten waren zunächst an Schädigungsfolgen "Versteifung des rechten Hüftgelenks in verhältnismäßig günstiger Stellung und Verkürzung des rechten Beins nach Explosivgeschoßverwundung" mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 50 vH anerkannt. Rückwirkend zum 1. Oktober 1977 gelangten weitere Schädigungsfolgen "Bewegungseinschränkung und verbildende Entartung des rechten Kniegelenks" mit einer nunmehrigen MdE um 70 vH zur Anerkennung.
Der Beschädigte war bereits 1977 und Anfang 1978 wegen Erguß im rechten Kniegelenk arbeitsunfähig krank. Die Klägerin zahlte, nachdem das Versorgungsamt bestätigt hatte, daß die Arbeitsunfähigkeit wegen Schädigungsfolgen verursacht sei, dem Beschädigten Übg.
Vom 10. August 1978 an bestand wiederum Arbeitsunfähigkeit, zunächst bis 17. August 1978 allein wegen einer schädigungsunabhängigen Erkrankung, sodann ab 18. August 1978 allein schädigungsbedingt wegen Arthrose des rechten Kniegelenks mit Erguß im Gelenk. In der Folgezeit kam eine weitere nicht schädigungsbedingte Erkrankung hinzu, die vom 18. September bis 4. Oktober 1978 stationäre Behandlung notwendig machte. Der Beschädigte erhielt von seinem Arbeitgeber bis 20. September 1978 Bezüge nach dem Lohnfortzahlungsgesetz. Im Anschluß daran gewährte die Klägerin dem Beschädigten Übg bis einschließlich 23. April 1979. Von da an bezieht der Beschädigte Erwerbsunfähigkeitsrente.
Den geltend gemachten Ersatzanspruch für das in der Zeit vom 21. September 1978 bis 23. April 1979 geleistete Übg zuzüglich 8 vH Verwaltungskosten befriedigte der Beklagte teilweise. Er setzte von der Gesamtforderung die für die Zeit vom 21. September bis 4. Oktober 1978 geleisteten Zahlungen in Höhe von 670,76 DM zuzüglich 8 vH Verwaltungskosten (= 53,66 DM) ab, da während dieses Zeitraumes Arbeitsunfähigkeit sowohl wegen schädigungsbedingter wie schädigungsunabhängiger Erkrankungen bestanden habe.
Das Sozialgericht (SG) gab der Klage statt. Das Landessozialgericht (LSG) hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Begründung führt das Berufungsgericht ua aus: Die Klägerin könne nach § 19 Bundesversorgungsgesetz (BVG) keinen Ersatz verlangen. Die Krankenhausbehandlung in der fraglichen Zeit sei allein wegen nichtschädigungsbedingter Erkrankung erfolgt. Maßgebend für den Ausgleich zwischen Krankenkasse und Versorgungsverwaltung sei das Verursacherprinzip, das Regelungsinhalt der §§ 16 ff und des § 18c Abs 6 Satz 2 BVG sei. Sozialleistungsträger könnten sich nicht zu Lasten des Bundes freistellen. Der geltend gemachte Ersatzanspruch sei auch dann zu verneinen, wenn der Krankenhauspflege Arbeitsunfähigkeit wegen Schädigungsfolgen vorausgegangen sei.
Mit der - vom LSG zugelassenen - Revision rügt die Klägerin eine Verletzung materiellen Rechts. Das LSG habe - so die Klägerin - unbeachtet gelassen, daß dem Beschädigten Übg gemäß § 16 Abs 1 Buchst a BVG wegen eines schädigungsbedingten Leidens gewährt worden sei. Die Frage nach der Kausalität stelle sich daher nicht. Beim Bezug von Übg ruhe der Anspruch auf Krankengeld nach § 183 Abs 6 Reichsversicherungsordnung (RVO). Daraus folge, daß das Übg die vorrangige Leistung sei.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 15. Mai 1986 aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 20. Juni 1985 zurückzuweisen.
Der Beklagte beantragt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Klägerin ist begründet. Das beklagte Land ist, wie das SG entgegen dem LSG zutreffend entschieden hat, zur Erstattung des streitigen Übg zuzüglich eines Verwaltungskostenanteils von 8 vH für die Dauer des stationären Krankenhausaufenthalts verpflichtet.
Die Klägerin hat zu Recht eine allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG erhoben; denn die Beteiligten sind gleichgeordnete öffentlich-rechtliche Leistungsträger (§ 12 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - SGB 1), welche die sie betreffenden Rechtsverhältnisse nicht durch Verwaltungsakt regeln können (BSGE 12, 65, 68 = SozR Nr 1 zu § 1239 RVO; BSGE 17, 157, 158 = SozR Nr 2 zu § 1509 RVO).
Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Ersatzanspruch ist nicht § 19 BVG, wie das LSG meint, sondern § 20 BVG. Die genannten Vorschriften, die den finanziellen Ausgleich zwischen Krankenkassen und Versorgungsverwaltung regeln, sind Sonderregelungen gegenüber den durch das Gesetz vom 4. November 1982 (BGBl I 1450) eingefügten Erstattungsvorschriften der §§ 102 ff Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren - (SGB 10). Das bestätigt gerade die mit Gesetz vom 4. November 1982 (BGBl I 1450) ergangenen Übergangsvorschriften (Art II § 9 Nr 3 und 4), die §§ 19 und 20 BVG neu gefaßt haben. Dieses erst am 1. Juli 1983 in Kraft getretene Recht (§ 25 Abs 1 der genannten Übergangsvorschrift) gilt auch für anhängige Verfahren (st Rsp zB BSGE 57, 118, 219 = SozR 1300 § 104 Nr 3; BSGE 58, 119, 120 = SozR 1300 § 104 Nr 7; BSG 58, 128, 129 f = SozR 1300, § 103 Nr 4).
Die Voraussetzungen des § 20 BVG sind erfüllt. Nach dieser Vorschrift hat die Versorgungsverwaltung den Krankenkassen die gewährten Leistungen zuzüglich eines Verwaltungskostenanteils von 8 vH des Werts dieser Leistungen zu erstatten, soweit sie die Leistungen nur nach den Vorschriften dieses Gesetzes - des BVG - zu erbringen haben. Die kostenmäßige Abwicklung erstreckt sich auf die Fälle, in denen die Krankenkassen ausschließlich im Auftragsbereich des § 18c Abs 2 Satz 1 iVm Abs 1 Satz 3 BVG für die Versorgungsverwaltung tätig geworden sind, sie also allein die ihnen durch das BVG übertragenen Aufgaben erfüllt haben (Urteil des Senats in SozR 3100 § 20 Nr 1 mwN). Im Gegensatz dazu ist § 19 BVG nur bei einer sogenannten Anspruchskonkurrenz, dh bei einer zusätzlich bestehenden eigenen gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen zur Heilbehandlung nach der RVO, anwendbar. Letzteres ist nicht der Fall.
Der Beschädigte, der Mitglied der Klägerin ist, war nach den unangegriffen gebliebenen Feststellungen des LSG, die für das Bundessozialgericht (BSG) bindend sind (§ 163 SGG), vom 18. August 1978 an durchgehend bis einschließlich 23. April 1979 - bis zum Bezug der Erwerbsunfähigkeitsrente - wegen einer schädigungsbedingten Erkrankung arbeitsunfähig im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung. Für diese Zeit stand dem Beschädigten ein Anspruch auf Übg nach § 16 Abs 1 Buchst a BVG idF des Gesetzes über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation vom 7. August 1974 (RehaAnglG) - BGBl I 1881 - (Versorgungskrankengeld genannt seit Januar 1982: Art 12 und 18 Arbeitsförderungs-Konsolidierungsgesetz vom 22. Dezember 1981 - BGBl I 1497 -) zu. Nach dieser Bestimmung ist Beschädigten Übergangsgeld zu leisten, wenn sie wegen einer Gesundheitsstörung, die als Folge einer Schädigung anerkannt ist oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht ist, arbeitsunfähig im Sinne der Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung werden. Diesen Leistungsanspruch des Beschädigten erfüllte die Klägerin; sie zahlte ihm, wie das LSG ebenfalls für das BSG bindend festgestellt hat, für die gesamte Zeit der Arbeitsunfähigkeit Übg. Damit kam die Klägerin einer Verpflichtung nach, die ihr als Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung durch das BVG (§ 18c Abs 2 Satz 1 BVG) übertragen ist. Sie nahm damit - wie ausgeführt - ausschließlich Aufgaben der Versorgungsverwaltung wahr.
Mit dieser Zahlung von Übg kam die Klägerin nicht auch einer eigenen Verpflichtung aus dem Versicherungsverhältnis des Beschädigten nach. Die unstreitig wegen Nichtschädigungsfolgen durchgeführte stationäre Behandlung begründet zwar grundsätzlich einen Anspruch auf Krankengeld (§ 186 Abs 1 RVO). Dieser Krankengeldanspruch ruht indessen nach dem gemäß § 186 Abs 3 RVO entsprechend anwendbaren § 183 Abs 6 RVO idF des RehaAnglG wegen des Bezugs von Übg auch für die hier streitige Zeit des Krankenhausaufenthalts. Nach der Zweckbestimmung des § 16 ff BVG, einen durch Arbeitsunfähigkeit bedingten Ausfall von Erwerbseinkommen auszugleichen, sowie aus der vorgegebenen Berechnungsweise, die sich in erster Linie nach der Höhe der entgangenen Arbeitsvergütung vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bemißt (Urteil des Senats SozR 3100 § 16 b Nr 1; BSGE 46, 203, 206 f = SozR 2200 § 1241 Nr 3), ist das Übg auf die Lohnersatzfunktion in Anlehnung an die Krankengeldregelung abgestellt (BSG SozR 3100 § 20 Nr 4). In der gesetzlichen Krankenversicherung begründet die Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Krankengeld (§ 182 ff RVO) als Ersatz von Arbeitsentgelt oder sonstigem Erwerbseinkommen, wobei sich die Berechnung des Krankengeldes, wie übrigens auch des Übg (vgl § 16a ff BVG), nach der zuletzt verrichteten Erwerbstätigkeit richtet. Die durch das RehaAnglG bewirkte Angleichung der Leistungen aus den verschiedenen Rechtsbereichen gestattet als Ausgleich für die Lohneinbuße naturgemäß nur eine Lohnersatzleistung, die, wie aus § 18c Abs 2 Satz 1 BVG iVm Abs 1 Satz 3 BVG ersichtlich, hier allein der Versorgungsverwaltung aufgebürdet ist. Hingegen ist die Klägerin als Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung, wie die Ruhensvorschrift des § 183 Abs 6 RVO verdeutlicht, von Lohnersatzleistungen freigestellt. Daß der Krankengeldanspruch dem Grunde nach entstanden und bestehengeblieben ist, ändert nichts daran, daß nur der Versorgungsträger leistungspflichtig ist.
Diese Rechtslage erfährt keine Änderung dadurch, daß die stationäre Behandlung des Beschädigten wegen einer nichtschädigungsbedingten Erkrankung notwendig war. Damit wird weder das Weiterbestehen der Arbeitsunfähigkeit wegen Schädigungsfolgen verdrängt noch wird unabhängig davon eine eigenständige Arbeitsunfähigkeit begründet. Ein solches Ergebnis wäre mit der Begriffsdeutung der Arbeitsunfähigkeit unvereinbar. Sie knüpft an die Bedingungen des bisherigen Arbeits- und Beschäftigungsverhältnisses an und bezieht auch dem bisherigen Arbeitsverhältnis gleichgelagerte Tätigkeiten in die Betrachtung mit ein (BSGE 53, 22, 23 f = SozR 2200 § 1259 Nr 59; BSGE 57, 227, 228 f = SozR 2200 § 182 Nr 96 mwN). Die Arbeitsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung bildet mithin ein einheitliches Ganzes. Das Hinzutreten einer weiteren Erkrankung, die ebenfalls Arbeitsunfähigkeit bewirken könnte, ändert an der bereits bestehenden Arbeitsunfähigkeit nichts; sie bleibt weiterhin, so wie sie ist, bestehen. Im übrigen findet der Rechtsgrundsatz der überholenden Kausalität hier, wie allgemein im Recht der KOV, keine Anwendung (BSGE 31, 74, 81 = SozR Nr 41 zu § 30 BVG; BSGE 34, 216, 220 = SozR Nr 58 zu § 30 BVG).
Der Annahme des LSG, der auch der Beklagte unter Hinweis auf das Rundschreiben des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung vom 6. Oktober 1980 (BABl 1980/12/114) beipflichtet, die streitige Leistung sei nach dem Verursacherprinzip abzuwickeln, ist nicht zu folgen. Zwar ist dieses Prinzip in der KOV allgemein anerkannt (BSG SozR 3100 § 19 Nr 4). Indessen ist die Frage, wer letztlich mit den Kosten der Heilbehandlung belastet wird, nur dort zu stellen, wo zunächst mehrere Leistungsträger als leistungspflichtig in Betracht kommen. Bei einer derartigen Anspruchskonkurrenz, die - wie ausgeführt - allein § 19 BVG voraussetzt, gibt der kausale Bezug die Antwort darauf, wer die Kosten der Heilbehandlung endgültig trägt (vgl hierzu auch VV Nr 1 zu §19 BVG). Demgemäß hat der erkennende Senat entschieden, daß bei einer Heilungsverzögerung oder einer Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit, die auf mehreren Umständen beruht, die Krankenkasse Ersatz der Leistungsaufwendungen nach § 19 BVG nur dann beanspruchen kann, wenn die anerkannten Schädigungsfolgen als die alleinige Ursache im Rechtssinne nach der in der KOV herrschenden Kausalitätstheorie der wesentlichen Bedingung zu werten sind (Urteil vom 9. Dezember 1969 - 9 RV 18/67 - in USK 69110 mit Besprechung von Schulz WzS 1984, 302 - 306). Unter Beachtung dieser Rechtsprechung hat die Klägerin die Kosten der stationären Behandlung, die wegen Nichtschädigungsfolgen notwendig waren, selbst getragen und den Beklagten insoweit gerade nicht in Anspruch genommen. Vielmehr begehrt die Klägerin Erstattung des vorgeleisteten Übg nach § 20 BVG, weil der Beklagte infolge der schädigungsbedingten Arbeitsunfähigkeit allein leistungspflichtig ist.
Ebensowenig läßt sich dem Rechtsgedanken des § 18c Abs 6 Satz 2 BVG folgend annehmen, die Klägerin entlaste sich auf Kosten des Bundes (zum Regelungsinhalt dieser Vorschrift SozR 3100 § 18c Nr 9). Infolge des Ruhens des Anspruchs auf Krankengeld nach § 183 Abs 6 RVO ist gerade dem Beklagten allein die Leistung von Übg aufgetragen.
Auch steht die Rechtsprechung des Senats zu § 16 ff BVG nicht entgegen. Der Senat hat in seinem Urteil vom 25. Oktober 1978 (SozR 3100 § 20 Nr 1) sowie in den nachfolgenden Urteilen vom 5. März 1981 - 9 RV 28/80 und 9 RV 42/80 - (USK 8140 und 8146) Übg deswegen zugestanden, weil nach dem in § 16 Abs 2 BVG enthaltenen selbständigen Anspruchstatbestand bei Inanspruchnahme einer Badekur der Beschädigte "als arbeitsunfähig anzusehen ist", ohne daß tatsächlich Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu bestehen braucht. Aus dieser normierten vorrangigen Verpflichtung der Versorgungsverwaltung zur Zahlung von Übg, auch bei Bestehen einer nichtschädigungsbedingten Arbeitsunfähigkeit, läßt sich im Umkehrschluß eine vorrangige Leistungsverpflichtung der Klägerin nicht ableiten. Infolge der Ruhensvorschrift des § 183 Abs 6 RVO, die bei Krankenhausaufenthalt nach § 186 Abs 3 RVO entsprechend anwendbar ist, kommt die Leistung von Krankengeld ohnehin nicht in Betracht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG.
Fundstellen