Entscheidungsstichwort (Thema)
Fachfremde Tätigkeit von Kassenärzten
Leitsatz (redaktionell)
Die Kassenzulassung eines Facharztes beschränkt sich auf sein Fachgebiet, so daß er außerhalb seines Faches nicht zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung berechtigt ist; insoweit erwirbt er auch keinen Anspruch auf Vergütung seiner Leistungen, es sei denn, daß ein besonderer Grund (zB Notfall) die fachfremde Betätigung rechtfertigt.
Normenkette
ZO-Ärzte § 24 Abs. 3 Fassung: 1957-05-28; RVO § 368a Abs. 4 Fassung: 1955-08-17; GG Art. 12 Abs. 1 S. 2 Fassung: 1968-06-24; RVO § 368g Abs. 4 Fassung: 1955-08-17
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 30. Juni 1967 wird zurückgewiesen.
Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Gründe
I
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger, ein Facharzt für Chirurgie, weiterhin frauenärztliche und geburtshilfliche Leistungen zu Lasten der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) erbringen darf.
Der Kläger ist 1906 geboren, seit 1938 Facharzt für Chirurgie und als solcher im selben Jahre auch zur kassenärztlichen Tätigkeit zugelassen. Seitdem hat er als Belegarzt am Krankenhaus D in Bad E, dessen Chefarzt er ist, vor allem außer chirurgischen auch frauenärztliche geburtshilfliche Fälle abgerechnet. Nachdem im selben Ort Mitte 1962 ein Gynäkologe als Kassenarzt zugelassen worden war, teilte ihm die beklagte KÄV mit, sie beabsichtige, die Abrechnung mit Ablauf des Jahres 1962 einzustellen (Schreiben vom 31. Juli 1962). Durch Bescheid vom 3. Dezember 1962 teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie nehme die Behandlung von Notfällen von der beabsichtigten Regelung aus und setze diese erst mit Wirkung vom 1. April 1963 in Kraft. Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos. Zur Begründung führte der Vorstand der Beklagten sinngemäß aus: Solange Gynäkologen nicht im erforderlichen Maße zur Verfügung gestanden hätten, sei die Behandlung frauenärztlicher Fälle durch Chirurgen wegen der Verpflichtung der KÄV, die kassenärztliche Versorgung sicherzustellen, zeitweilig geduldet worden. Einen rechtlich geschützten Besitzstand habe er dadurch nicht erlangt (Bescheid vom 12. März 1963). Die Klage hat das Sozialgericht (SG) Speyer als unbegründet abgewiesen, nachdem die Beklagte sich auf Anregung des Gerichts bereit erklärt hatte, noch für eine Übergangszeit bis Ende September 1965 gynäkologische Leistungen des Klägers zu vergüten (Urteil vom 1. Dezember 1965).
Die Berufung des Klägers hatte ebenfalls keinen Erfolg. Unter Mitwirkung von zwei Kassenärzten als ehrenamtlichen Richtern hat das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz entschieden: Der vom Kläger erhobene Anspruch auf Vergütung von stationär erbrachten belegärztlichen Leistungen richte sich gegen die KÄV und sei deshalb eine Angelegenheit allein der Kassenärzte. Entgegen der Ansicht des Klägers habe der Vorstand der Beklagten als Widerspruchsstelle auch über die Rechtsmäßigkeit einer von ihm selbst getroffenen Maßnahme entscheiden können. - Die sachliche Entscheidung sei nicht zu beanstanden. Nach ärztlichem Berufsrecht, dem der Kläger auch in der Eigenschaft als Kassenarzt unterstehe und das gleichermaßen für die stationäre belegärztliche Tätigkeit gelte, müsse er sich grundsätzlich auf sein chirurgisches Fachgebiet beschränken, er dürfe sich also nicht regelmäßig fachfremd betätigen. Diese Beschränkung sei nicht verfassungswidrig (vgl. BSG 23, 97). Für Leistungen, die der Kläger unter Überschreitung seiner Kassenzulassung als Chirurg erbringe, könne er mithin keine Vergütung beanspruchen. Daran ändere es nichts, daß er annähernd drei Jahrzehnte hindurch fachfremde Leistungen abgerechnet habe, selbst wenn dieses "mit Wissen und Duldung" der Beklagten, wenn auch ohne ihre ausdrückliche Gestattung, geschehen sei. Dadurch sei weder seine Kassenzulassung unter Verletzung des Zulassungsrechts auf das Fachgebiet der Gynäkologie erweitert noch für ihn ein unwiderruflicher schutzwürdiger Besitzstand geschaffen worden. Er habe nicht davon ausgehen können, daß die frühere Übung Rechtens gewesen sei, vielmehr hätte er erkennen müssen, und er sei sich auch im klaren darüber gewesen, daß die Beklagte seine gynäkologischen Leistungen lediglich zur Überbrückung eines Notstandes und für dessen Dauer vergütet habe. Nachdem die Verhältnisse sich durch Zulassung eines Gynäkologen in Bad Ems grundlegend geändert hätten, habe kein rechtlich geschütztes Interesse mehr an der Fortdauer des bisherigen Zustandes bestanden. Dem Antrag der Beklagten, die vom SG verfügte Aussetzung ihrer Entscheidung wieder aufzuheben, hat das LSG nicht entsprochen (Urteil vom 30. Juni 1967).
Der Kläger hat gegen dieses Urteil die zugelassene Revision eingelegt. Zur Begründung trägt er vor: Der angefochtene Bescheid stütze sich nicht auf die ärztliche Berufsordnung, sondern auf eine Regelung des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM), wonach Leistungen eines Facharztes außerhalb seines Fachgebietes, abgesehen von dringlichen Fällen, nicht honoriert würden. Diese Bestimmung sei mit der ärztlichen Berufsordnung, die die Fachärzte nur grundsätzlich auf ihr Fachgebiet beschränke, nicht vereinbar und deshalb nichtig. Im übrigen fehle auch der Berufsordnung eine gültige Ermächtigungsnorm. Entgegen der Ansicht des LSG habe er ferner im Hinblick auf die langjährige Duldung seiner gynäkologischen Tätigkeit durch die Beklagte "auf Grund der normativen Kraft des Faktischen", mindestens aber gewohnheitsrechtlich einen schutzwürdigen Besitzstand erworben, selbst wenn er nach der unrichtigen, wenn auch unangreifbaren Feststellung des LSG von Anfang an gewußt haben sollte, daß er auf dem für ihn fachfremden Gebiet der Gynäkologie nicht tätig sein dürfe. Diese Tätigkeit sei indessen gar nicht unrechtmäßig gewesen, da eine Trennung der chirurgischen und gynäkologischen Fachgebiete im Bereich der Beklagten nach dem Kriege zunächst nicht durchführbar gewesen sei. Das LSG habe auch nicht berücksichtigt, daß die gynäkologische Tätigkeit des Klägers für die Versicherten nunmehr fast 30 Jahre lang unumgänglich gewesen sei und auch im Interesse der Beklagten gelegen habe. Es sei deswegen der auch für das allgemeine Verwaltungsrecht zumindest entsprechend geltende Grundsatz des § 900 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) anzuwenden. Schließlich dürfe sich die Beklagte auch nach Treu und Glauben nicht auf den angeblichen Rechtsverstoß des Klägers berufen. Endlich: das LSG habe nicht genügend aufgeklärt, ob die frauenfachärztliche Versorgung der weiblichen Versicherten in Bad E auch nach Zulassung eines Gynäkologen gesichert sei. Dem Urteil des Bundessozialgerichts in BSGE 23, 97 habe ein anderer Sachverhalt zugrunde gelegen. Dort habe ein Röntgenologe eine fachfremde (elektrokardiographische) Tätigkeit nur vier Jahre lang und nicht wie der Kläger auf Grund eines Notstandes gewohnheitsrechtlich ausgeübt.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung sämtlicher Vorentscheidungen zu verurteilen, ihm über den 30. September 1965 hinaus auch die nicht dringlichen Behandlungsfälle auf dem Fachgebiet für Frauenkrankheiten und Geburtshilfe zu honorieren.
Die Beklagte beantragt,
die Revision des Klägers zurückzuweisen.
Ihrer Ansicht nach betreffen die gegen die ärztliche Berufsordnung für Rheinland-Pfalz und den HVM der Beklagten gerichteten Revisionsrügen des Klägers irrevisibles Recht. Ein zur Kassenpraxis zugelassener Facharzt müsse sich im übrigen schon nach allgemeinem ärztlichen Berufsrecht auf sein Fachgebiet beschränken, ohne daß es insoweit noch einer weiteren Bestimmung des HVM bedürfe. Jedenfalls sei eine fortdauernde fachfremde Tätigkeit, wie sie der Kläger weiterhin ausüben wolle, unzulässig. Für die Entscheidung über die Honorierung stationärer belegärztlicher Leistungen sei nur die KÄV zuständig, wenn die Leistungen durch Kassenärzte erbracht würden und ihre Vergütung, wie im Falle des Klägers, nicht durch das Krankenhaus aus dem Pflegesatz, sondern durch die KÄV erfolge. Entgegen der Ansicht des Klägers habe er auch durch seine jahrelange gynäkologische Betätigung keinen Anspruch auf Aufrechterhaltung des früheren Zustands erworben, da dieser von der Beklagten geduldete Zustand für ihn erkennbar das Merkmal der Vorläufigkeit getragen habe und die für die Duldung maßgebend gewesenen Gesichtspunkte inzwischen entfallen seien. Die Eigentumsgarantie des Grundgesetzes (GG) schütze nur den Kern der Rechtsstellung des Kassenarztes, schließe aber Änderungen seines Rechte und Pflichtenkreises nicht aus, auch wenn er durch sie wirtschaftlich schlechter gestellt werde. Außerdem betreue der Kläger ca. 100 Krankenhausbetten, also erheblich mehr, als der Belegarztvertrag selbst für Übergangsfälle vorsehe.
II
Im Revisionsverfahren haben - ebenso wie in den Vorinstanzen - zwei Kassenärzte als ehrenamtliche Richter mitgewirkt. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl. zuletzt BSG 28, 84, 85) hängt die Besetzung der Richterbank in Kassenarztsachen - zwei ehrenamtliche Richter aus dem Kreise der Kassenärzte oder je ein ehrenamtlicher Richter aus dem genannten Kreis und den Krankenkassen (§ 12 Abs. 3 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -) - davon ab, ob im Verwaltungsverfahren eine ausschließlich mit Kassenärzten besetzte Stelle oder eine Einrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung der Kassenärzte und Krankenkassen zu entscheiden hatte. Über den vom Kläger erhobenen Anspruch auf weitere Vergütung seiner gynäkologischen Leistungen hatte die beklagte KÄV zu entscheiden. Nur sie hat die von den Krankenkassen gezahlte Gesamtvergütung unter die Kassenärzte zu verteilen und dabei das Honorar für die einzelnen kassenärztlichen Leistungen festzusetzen (§ 368 f Abs. 1 der Reichsversicherungsordnung - RVO -). Das gilt auch für stationäre Leistungen, deren Honorierung, wie im Fall des als Belegarzt tätigen Klägers, nicht durch das Krankenhaus aus dem "großen Pflegesatz" erfolgt, sondern aus der Gesamtvergütung entnommen wird (§ 368 Abs. 4 RVO).
Die Revision des Klägers ist unbegründet.
Das LSG hat mit Recht angenommen, daß die prozessualen Voraussetzungen für eine Sachentscheidung vorliegen. Ein Widerspruchsverfahren, das in kassenärztlichen Streitigkeiten der Klageerhebung grundsätzlich vorangehen muß (BSG 25, 120), hat stattgefunden. Widerspruchsstelle konnte nach § 85 Abs. 2 Nr. 2 SGG auch der Vorstand der beklagten KÄV sein (vgl. BSG 26, 174, 177 oben und BSG 28, 73, 74).
Dem LSG ist auch in der Sache beizutreten. Für die noch streitige Zeit, d. h. seit Oktober 1965, hat der als Facharzt für Chirurgie zugelassene Kläger, abgesehen von dringenden Fällen, keinen Anspruch auf Vergütung von gynäkologischen Leistungen seitens der Beklagten.
Wie in dem Urteil vom gleichen Tage - Az.: 6 RKa 17/67 - näher dargelegt, hatten sich schon früher und haben sich auch noch heute die Fachärzte grundsätzlich auf ihr Fachgebiet zu beschränken. Auch ist diese Beschränkung verfassungsrechtlich unbedenklich (BSG 23, 97).
Die Ermächtigung in § 8 Abs. 3 des Landesgesetzes über die Kammern der Ärzte, Zahnärzte, Dentisten, Apotheker und Tierärzte vom 1. April 1953 verstößt nicht, was der Senat auch bei nichtrevisiblen Vorschriften des Landesrechts zu prüfen hat, gegen übergeordnetes Bundesrecht, insbesondere nicht gegen die Kompetenzregelung in Art. 74 Nr. 19 GG. Nicht zur Berufszulassung in diesem Sinne gehört die Ordnung des Facharztwesens (BSG 23, 97). Bestimmungen über die Führung einer Facharztbezeichnung, den zulässigen Umfang der jeweiligen Facharzttätigkeit sowie die Berufspflichten des Facharztes betreffen nicht die Zulassung zu einem eigenständigen Facharztberuf, sondern regeln nur die Ausübung des einheitlichen Arztberufs in der besonderen Form der verschiedenen Facharzttätigkeiten (ebenso OVG Berlin in DÄBl 1969, 1824; Weissauer aaO 1968, 867; Bericht des Ausschusses für Gesundheitswesen über den von der Bundesregierung eingebrachten Entwurf eines Gesetzes zur Änderung der Bundesärzteordnung, Drucksache V/4525 des 5. Deutschen Bundestags zu § 10 des Gesetzentwurfs; a. A. Daniels/Bulling, Bundesärzteordnung S. 48 ff).
Wie in dem genannten Urteil vom gleichen Tage weiter des näheren ausgeführt worden ist, verstößt die Ermächtigungsnorm des § 8 Abs. 3 des Kammergesetzes von Rheinland-Pfalz nicht gegen Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG (siehe auch BSG 23, 97, 100; ebenso jetzt ausdrücklich die Neufassung des Artikels 12 Abs. 1 Satz 2 GG vom 24. Juni 1968); auch genügt sie den Anforderungen, die Art. 80 Abs. 1 GG für eine Ermächtigung zum Erlaß von Bundesrechtsverordnungen aufstellt. Die den Fachärzten auferlegte Beschränkung auf ihr Fachgebiet überschreitet schließlich nicht die für die Berufsregelungen geltenden materiellen Verfassungsschranken, insbesondere verletzt sie nicht den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit von Zweck und Mittel.
Die - nach allem verfassungsrechtlich unbedenkliche - Fachgebietsbeschränkung gilt auch für die im Rahmen des ärztlichen Berufs auszuübende kassenärztliche Tätigkeit, gleichviel, ob diese ambulant oder für den als Beleg- und Chefarzt tätigen Kläger stationär verrichtet wird. Der Kassenarzt unterliegt auch insoweit, als er stationäre Leistungen erbringt und gegenüber der KÄV abrechnet (§ 368 g Abs. 4 RVO), grundsätzlich den für die kassenärztliche Versorgung allgemein geltenden Vorschriften, soweit nicht Ausnahmen bestehen. Das ist für die hier streitige Fachgebietsbeschränkung nicht der Fall. Gilt die berufsrechtliche Fachgebietsbeschränkung aber auch für den Arzt in seiner Eigenschaft als Kassenarzt, so rechtfertigt sich schon damit die Bestimmung der Zulassungsordnung, daß der Facharzt nur für sein Fachgebiet zugelassen wird. Daraus folgt, daß er außerhalb seines Faches nicht "zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung berechtigt ... ist" (§ 368 a Abs. 4 RVO). Mithin hat er insoweit keinen Anspruch auf Vergütung seiner Leistungen durch die KÄV, es sei denn, ein besonderer Grund (Notfall u. ä.) rechtfertigt die fachfremde Tätigkeit.
Da der Kläger bei der Behandlung von gynäkologischen Fällen sich außerhalb seines chirurgischen Fachgebiets, für das er allein zugelassen ist, bewegt, steht ihm deshalb grundsätzlich ein Anspruch auf Honorierung der fraglichen Leistungen nicht zu.
Der Kläger hat auch keinen nicht mehr entziehbaren "Besitzstand" erlangt. Daran ändert nichts der Umstand, daß er jahrzehntelang im Einverständnis mit der Beklagten ihr gegenüber gynäkologische Leistungen abgerechnet hat; denn dieses ist nicht auf Grund einer die Beteiligten bindenden Regelung geschehen. Im übrigen haben sich die Verhältnisse auch insoweit geändert, als seit 1962 ein Gynäkologe in Bad Ems niedergelassen ist. Bis zu diesem Zeitpunkt war die Beklagte genötigt, einstweilen auch eine fachfremde Beteiligung des Klägers zu dulden, wenn sie ihren gesetzlichen Auftrag zur Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung (§ 368 n Abs. 1 RVO) erfüllen wollte. Die Tätigkeit des Klägers auf gynäkologischem Fachgebiet entsprach mithin - ähnlich wie bei Notfällen, in denen ein Gynäkologe nicht rechtzeitig hinzugezogen werden konnte - durchaus dem Sinn und Zweck des Kassenarztrechts; sie stand jedoch andererseits unter dem - auch für den Kläger erkennbaren - Vorbehalt, daß sie nur wegen dieses Notstandes und für dessen Dauer ausgeübt werden durfte. Dieser Notstand ist durch die Zulassung eines Gynäkologen beseitigt worden. Daß im übrigen selbst eine ausdrücklich zur Behebung eines Notstandes ausgesprochene Beteiligung an der Kassenpraxis keinen unwiderruflichen "Besitzstand" bis zum Ablauf der Beteiligungsfrist begründet, läßt § 30 Abs. 6 der Zulassungsordnung für Kassenärzte erkennen. Damit ist auch klargestellt, daß der Rechtsgedanke des § 900 BGB auf den vorliegenden Sachverhalt nicht übertragbar ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen