Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Beachtlichkeit von Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Abrechnungsverfahren nur bei Nichtigkeit. Zeitpunkt des Inkraftsetzens eines Versorgungsvertrags eines Krankenhauses nicht rückwirkend zu einem vor seiner Genehmigung liegenden Zeitpunkt. Überprüfung der Auslegung eines Versorgungsvertrages durch das Revisionsgericht. Verletzung von Bundesrecht. kein Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage für Leistungserbringung außerhalb des geltenden Vertragsarztrechts. Verfassungsmäßigkeit der Nichtzahlung einer Vergütung bei Leistungen außerhalb des Versorgungsauftrags eines Krankenhauses
Leitsatz (amtlich)
1. Der Umfang der Zulassung eines Vertragskrankenhauses zur Versorgung der Versicherten mit Krankenhausleistungen wird durch den im Versorgungsvertrag festgelegten Versorgungsauftrag bestimmt. Einschränkungen des Versorgungsauftrags sind im Abrechnungsverfahren nur dann unbeachtlich, wenn sie nichtig sind.
2. Der Versorgungsvertrag eines Krankenhauses kann nicht rückwirkend zu einem vor seiner Genehmigung liegenden Zeitpunkt in Kraft gesetzt werden. Dies gilt auch für den Fall der Ersetzung eines alten durch einen neuen Versorgungsvertrag.
Orientierungssatz
1. Das Revisionsgericht kann die vom Berufungsgericht vorgenommene Auslegung eines Versorgungsvertrages nur darauf überprüfen, ob die Art und Weise der Auslegung gegen allgemeine Rechtsgrundsätze, Denkgesetze, allgemeine Auslegungsgrundsätze und Erfahrungssätze oder ob das Auslegungsergebnis gegen bundesrechtliche Normen verstößt. Bundesrecht ist erst dann verletzt, wenn das Berufungsgericht den Rahmen zulässiger Auslegung überschritten und damit die Bindung an Gesetz und Recht (Art 20 Abs 3 GG) missachtet oder wenn es bei der Auslegung bundesrechtliche Normen herangezogen hat, die den ihnen beigelegten Regelungsgehalt nicht aufweisen (vgl BSG vom 28.6.2001 - B 3 P 9/00 R = BSGE 88, 215 = SozR 3-3300 § 9 Nr 1, BSG vom 3.11.1993 - 14b REg 6/93 = SozR 3-6935 Allg Nr 1 und BSG vom 22.7.2004 - B 3 KR 20/03 R = SozR 4-2500 § 112 Nr 3).
2. Der Vertragsarzt, der Apotheker oder der sonstige Leistungserbringer kann auch bereicherungsrechtlich die Abgeltung von Leistungen, die unter Verstoß gegen Vorschriften bewirkt werden, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, selbst dann nicht beanspruchen, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (vgl BSG vom 17.3.2005 - B 3 KR 2/05 R = BSGE 94, 213 = SozR 4-5570 § 30 Nr 1, BSG vom 4.5.1994 - 6 RKa 40/93 = BSGE 74, 154 = SozR 3-2500 § 85 Nr 6 und BSG vom 8.9.2004 - B 6 KA 14/03 R = SozR 4-2500 § 39 Nr 3).
3. Grundrechtspositionen aus Art 12 Abs 1 GG sind nicht schon dann verletzt, wenn ein Krankenhaus für Leistungen außerhalb seines Versorgungsauftrags keine Vergütung erhält.
Normenkette
SGB 5 § 108 Nr. 3, § 109 Abs. 3 S. 2; SGB 10 § 58 Abs. 1, § 61 S. 2; BGB §§ 134, 184, 812; GG Art. 12 Abs. 1, Art. 20 Abs. 3; SGG § 162
Verfahrensgang
Tatbestand
Streitig ist ein Anspruch auf Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 3.807,77 Euro nebst Zinsen.
Die klagende Gesellschaft betreibt eine ursprünglich als Rehabilitationseinrichtung für die BfA genutzte und anschließend als Vertragskrankenhaus fortgeführte "überregionale Klinik für ganzheitliche Heilkunde" mit Sitz in L./Rheinland-Pfalz. Im Rahmen der Fortführung ist das Krankenhaus, das zu diesem Zeitpunkt noch nicht in den Krankenhausbedarfsplan des Landes aufgenommen war, durch Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 mit den regionalen Verbänden der Krankenkassen ua mit der allgemeinen internistisch-psychosomatischen Behandlung von Versicherten betraut worden - unter der Voraussetzung, dass "die Belegung der Akutkrankenhäuser der Umgebung nicht tangiert wird und ferner die … Aufgabenstellung nicht mit der Krankenhausbedarfsplanung des Landes kollidiert" ( Präambeldes Versorgungsvertrages ). Dazu durfte es zur internistischen und psychosomatischen Behandlung "nur solche Patienten aufnehmen, deren einweisende Ärzte aus der gesamten Bundesrepublik auf eine Behandlung in diesem Haus und nach dessen Konzept zu Gunsten der Heilung des Patienten deshalb Wert legen, weil diese Behandlung in ihrer Region nicht zur Verfügung steht" ( § 1 Abs 3 Satz 1 des Versorgungsvertrages idF des 5. Nachtrags vom 12. und 24.2.1982 ).
Die in Niedersachsen lebende, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin R. L. (im Folgenden: Versicherte) wurde auf Grund einer Einweisung ihres Hausarztes vom 31.3.2004 mit den angegebenen Diagnosen "Seelischer Erschöpfungszustand, Adipositas und Hypertonus" in der Zeit vom 29.4. bis zum 27.5.2004 in der internistisch-psychosomatischen Fachabteilung dieses Krankenhauses stationär behandelt. Im Verordnungsblatt hatte der Arzt die Rubrik "Nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser" offen gelassen und auch sonst keinen Hinweis auf ein von ihm für die Behandlung empfohlenes Krankenhaus gegeben. In der Aufnahmeanzeige vom 3.5.2004 sowie in einem Kurzbericht vom 6.5.2004 gab das Krankenhaus als Aufnahme- und Behandlungsdiagnose eine "mittelgradige depressive Episode" an; auf Grund der Schwere des Krankheitsbildes und der kurativen Zielsetzung werde eine stationäre Behandlung bis voraussichtlich zum 27.5.2004 notwendig sein. Mit Schreiben vom 17.5.2004 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab, weil zum einen die Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht ersichtlich sei und zum anderen die Versicherte selbst bei Annahme von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nach der angegebenen Diagnose nicht in einer internistisch-psychosomatischen Fachabteilung zu behandeln wäre, sondern in einer psychiatrischen Fachabteilung, über die das Krankenhaus nicht verfüge (fachliche Fehlbelegung). Die Rechnung der Klägerin vom 31.5.2004 über 3.807,77 Euro wurde nicht beglichen.
Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, die stationäre Behandlung der Versicherten sei notwendig gewesen; die Durchführung der Behandlung in der internistisch-psychosomatischen Fachabteilung sei fachlich nicht zu beanstanden. Die Beklagte hielt unter Vorlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 28.7.2005 an ihrer gegenteiligen Auffassung fest.
Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 3.807,77 Euro nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.6.2004 zu zahlen (Urteil vom 25.1.2006). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte sei mit Einwendungen gegen die Notwendigkeit der erfolgten stationären Behandlung schon deshalb ausgeschlossen, weil sie sich nicht an das im Landesvertrag nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V vereinbarte Verfahren zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung gehalten habe.
Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) dieses Urteil geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 5.7.2007). Es hat ausgeführt, der Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 sei erst zum 14.12.2004 außer Kraft getreten und durch den neuen Versorgungsvertrag vom 8.12.2003 ersetzt worden. Der demgemäß hier noch einschlägige alte Vertrag gestatte der Klägerin die internistische und psychosomatische Behandlung nur solcher Patienten, deren einweisende Ärzte aus dem gesamten Bundesgebiet auf einer Behandlung in ihrer Klinik und nach ihrem Konzept zugunsten der Heilung des Patienten deshalb Wert legten, weil diese Behandlung in ihrem regionalen Bereich nicht zur Verfügung stehe. Die Verordnung des Hausarztes vom 31.3.2004 entspreche diesen Voraussetzungen nicht, weil nur eine allgemeine Einweisung in ein Krankenhaus erfolgt sei. Die Versicherte hätte deshalb in dem Krankenhaus von vornherein nicht behandelt werden dürfen. Wegen der Überschreitung des Versorgungsauftrages scheide auch ein bereicherungsrechtlicher Zahlungsanspruch entsprechend § 812 BGB aus.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§§ 39, 69, 109 SGB V; §§ 184, 812 BGB; Art 12 und 14 GG). Sie macht geltend, der Vergütungsanspruch richte sich nicht nach dem alten Versorgungsvertrag vom 1.7.1977, sondern nach dem neuen Versorgungsvertrag vom 8.12.2003, der zwar erst am 14.12.2004 vom zuständigen Landesministerium genehmigt, aber aufgrund einer vertraglichen Rückwirkungsklausel (§ 10 Abs 1 ) zum 1.1.2004 in Kraft getreten sei. Dieser neue Vertrag enthalte die früheren Restriktionen nicht mehr. Die Behandlung sei notwendig gewesen und fachgerecht durchgeführt worden. Aber auch bei Anwendbarkeit des alten Versorgungsvertrages sei der Vergütungsanspruch begründet. Schon die Auslegung dieses Versorgungsvertrages durch das LSG verstoße gegen die §§ 39, 109 SGB V. Danach eröffne der statusbegründende Versorgungsvertrag umfassende und nicht beschränkbare Behandlungsmöglichkeiten für die von ihm erfassten Indikationen. Vertragskrankenhäuser seien im Rahmen ihrer Zulassung wie Plankrankenhäuser zu behandeln. Auch im Lichte von § 39 Abs 2 SGB V sei der Versorgungsvertrag so zu interpretieren, dass ein Versicherter die freie Wahl zwischen den zugelassenen Krankenhäusern habe. Dieser Anspruch könne nicht von der Einstellung eines verordnenden Arztes zu ihrer besonderen Therapierichtung abhängig gemacht werden, zumal das Haus nicht jedem niedergelassenen Arzt bekannt sei. Zumindest aber bestehe ein Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage. Die Versicherte sei nicht unter Verstoß gegen formale oder inhaltliche Vorschriften des Leistungserbringungsrechts versorgt worden, weil der nach Ansicht des LSG verletzten Vorschrift keine Steuerungsfunktion zukomme. Schließlich seien Art 12 und 14 GG verletzt, weil sich die Beschränkung des Versorgungsauftrages eines Krankenhauses nur aus dem Gemeinwohl rechtfertigen lasse und dessen Beurteilung nicht einer ärztlichen Bestimmung überlassen sein dürfe.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 5.7.2007 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Koblenz vom 25.1.2006 zurückzuweisen.
Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil als zutreffend und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das Urteil des LSG ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden; Bundesrecht ist nicht verletzt (§ 162 SGG) . Das Berufungsgericht hat zutreffend entschieden, dass hier nicht der neue Versorgungsvertrag vom 8.12.2003, sondern noch der alte Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 anzuwenden war. Es hat § 1 Abs 3 Satz 1 dieses Vertrages ohne Verstoß gegen Bundesrecht ausgelegt und zu Recht ausgeführt, dass die Behandlung der Versicherten nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt war und die Klägerin daher eine Vergütung nicht beanspruchen kann.
1. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG zulässig, weil es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 14; stRspr) . Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; stRspr) .
2. In der Sache ist die Klage unbegründet. Dabei hat das LSG zutreffend entschieden, dass sich der Vergütungsanspruch der Klägerin für die hier streitige Krankenhausbehandlung noch nach dem alten Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 richtet, weil dieser Vertrag - entgegen der Auffassung der Klägerin - nicht bereits am 31.12.2003, sondern erst mit Ablauf des 13.12.2004 außer Kraft getreten ist, er also während der Zeit der Behandlung der Versicherten im April und Mai 2004 noch gültig war. Für den Vergütungsanspruch nicht einschlägig ist dagegen der neue Versorgungsvertrag vom 8.12.2003, der erst am 14.12.2004 vom Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz als zuständiger Landesbehörde genehmigt worden und damit auch erst ab diesem Zeitpunkt wirksam geworden ist (§ 109 Abs 3 Satz 2 SGB V). Entgegen der Auffassung der Klägerin ist dieser Vertrag nur für Behandlungsfälle aus der Zeit ab 14.12.2004 maßgebend, nicht aber auch für all jene Behandlungsfälle aus der Zeit zwischen dem 1.1. und dem 13.12.2004, die vom Krankenhaus schon "im Vorgriff" auf den am 8.12.2003 geschlossenen neuen Vertrag und in Erwartung seiner von den Vertragsparteien beantragten Genehmigung übernommen worden sind. Der alte Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 ist vielmehr bis zum 13.12.2004 wirksam geblieben.
Die Maßgeblichkeit des neuen Versorgungsvertrages vom 8.12.2003 für die "Altfälle" aus der Zeit vom 1.1. bis zum 13.12.2004 ergibt sich auch nicht aus der Regelung des § 10 Abs 1, wonach dieser Vertrag zum 1.1.2004 in Kraft treten und der alte Vertrag vom 1.7.1977 zugleich ersetzt werden sollte. Diese Stichtagsregelung hätte nur dann Bedeutung erlangt, wenn die zuständige Landesbehörde den neuen Vertrag noch bis zum 31.12.2003 genehmigt hätte. In diesem Fall wäre die Neuregelung nicht - wie in § 109 Abs 3 Satz 2 SGB V an sich vorgesehen - sofort mit der Genehmigung, sondern erst am 1.1.2004 wirksam geworden. Diese Konstellation ist nicht eingetreten. Für den hier gegebenen Fall der Genehmigung des Vertrages nach dem 1.1.2004 war die Stichtagsregelung hingegen unwirksam, weil nach der ausdrücklichen Regelung des § 109 Abs 3 Satz 2 SGB V ein Versorgungsvertrag mit einem Vertragskrankenhaus immer erst "mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam wird". Durch die ministerielle Genehmigung vom 14.12.2004 ist der bis dahin schwebend unwirksame Vertrag vom 8.12.2003 also nicht schon ab 1.1.2004 an die Stelle des alten Vertrages getreten, sondern hat diesen erst ab 14.12.2004 ersetzt. Dem steht nicht entgegen, dass die ministerielle Genehmigung vom 14.12.2004 - soweit ersichtlich - unbeschränkt erteilt worden ist, die Rückwirkungsklausel des § 10 Abs 1 also von der Genehmigung nicht ausgenommen worden ist. Ein rückwirkendes Inkrafttreten des Vertrages zum 1.1.2004 konnte dadurch nicht bewirkt werden, weil dies eine Umgehung des § 109 Abs 3 Satz 2 SGB V und damit einen Verstoß gegen ein gesetzliches Verbot darstellen würde (§ 134 BGB). Die Rückwirkung wäre auch statusrechtlich unwirksam. Da der Umfang der Zulassung eines Vertragskrankenhauses (§ 108 Nr 3 SGB V) vom Inhalt des Versorgungsvertrages abhängt und der - die Zulassung bewirkende - Abschluss eines solchen Vertrages somit statusbegründend wirkt, scheidet ein rückwirkender Vertragsschluss ebenso aus wie die Anordnung eines rückwirkenden Inkrafttretens. Die Rückwirkung einer Genehmigung, wie sie bei anderen öffentlich-rechtlichen Verträgen nach § 61 Satz 2 SGB X iVm § 184 BGB grundsätzlich möglich ist, ist auch nicht nur bei erstmaliger Zulassung eines Vertragskrankenhauses (§ 108 Nr 3 SGB V) ausgeschlossen. Gleiches gilt ebenso für den Umfang der Zulassung berührende Änderungen eines bestehenden Versorgungsvertrages oder - so hier - für dessen Ersetzung durch einen neuen, den Umfang der Zulassung abweichend regelnden Versorgungsvertrag. Aus Gründen der Rechtsklarheit und der Praktikabilität kann grundsätzlich nur die bei der Aufnahme eines Versicherten geltende Rechtslage und damit auch nur ein zu jenem Zeitpunkt bereits in Kraft getretener Versorgungsvertrag maßgebend sein, was die Rückwirkung einer Genehmigung in diesem Bereich ausschließt.
Durch die verzögert erteilte Genehmigung hat sich die von den Vertragspartnern ursprünglich zum 1.1.2004 beabsichtigte vollständige Ersetzung des alten Versorgungsvertrages somit erst zum 14.12.2004 realisieren lassen. Die Inkrafttretens-Klausel des § 10 Abs 1 ist vom LSG ohne Rechtsverstoß als Nahtlosigkeitsregelung ausgelegt worden, sodass der alte Versorgungsvertrag zur Vermeidung einer vertragslosen Zeit bis zur Genehmigung des neuen Versorgungsvertrages weiterhin Bestand hatte. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus der "salvatorischen Klausel" des § 11 Satz 2, wonach bei Unwirksamkeit einer Vertragsbestimmung die Gültigkeit des Vertrages nicht berührt wird und die ungültige Bestimmung durch eine sinngemäße Bestimmung zu ersetzen ist, die der beabsichtigten Regelung am nahesten kommt.
3. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass die Klägerin Anspruch auf Vergütung nur solcher Leistungen hat, die von ihrem durch den Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 bestimmten Versorgungsauftrag gedeckt sind.
a) Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2004 sowie dem Vertrag nach § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V über die "Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung" idF des Schiedsspruchs vom 19.11.1999 (nachfolgend: KBV), der zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz - deren Mitglied die Klägerin ist - und den Landesverbänden der Krankenkassen in Rheinland-Pfalz mit verbindlicher Wirkung auch für die Beklagte ( § 109 Abs 1 Satz 3 SGB V ) abgeschlossen worden ist. Danach ist die Krankenkasse unabhängig von ihrer Kostenzusage unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Krankenhausbehandlungsleistung durch den Versicherten in einem zugelassenen Krankenhaus iS des § 108 SGB V als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die normativ festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist ( BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 2; stRspr ).
b) Dieser Vergütungsanspruch besteht indes nur für Behandlungen, die von dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt sind. Über dessen Rahmen hinaus ist das Krankenhaus nach § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V nicht zu einer Krankenhausbehandlung verpflichtet und können Versicherte nach § 39 Abs 1 Satz 3 SGB V Leistungen in dem Krankenhaus nicht beanspruchen. Beide Vorschriften knüpfen daran an, dass die mit der Zulassung eines Krankenhauses nach § 108 SGB V erlangte Befugnis zur Teilnahme an der Versorgung gesetzlich Krankenversicherter erst durch den Versorgungsauftrag im Einzelnen konkretisiert und zugleich begrenzt wird. Diese Wirkungen kommen auch in § 107 Abs 1 Nr 2 SGB V zum Ausdruck, wonach jedes Krankenhaus ausreichende, seinem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung haben muss. Ebenso wird bei der Krankenhausfinanzierung auf die durch den Versorgungsauftrag im Einzelnen festgelegten Versorgungsaufgaben des Krankenhauses abgestellt, wenn etwa der Versorgungsauftrag zur Bemessungsgrundlage für tagesgleiche Pflegesätze erhoben wird ( § 17 Abs 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz ≪KHG≫, vgl auch § 4 Nr 3 Bundespflegesatzverordnung ≪BPflV≫ ). Außerhalb des Versorgungsauftrages kann ein Krankenhaus danach selbst dann keine Vergütung für eine erbrachte Leistung beanspruchen, wenn die Leistung ansonsten ordnungsgemäß gewesen ist.
c) Solche Versorgungsaufträge bestehen einzelfallbezogen für jedes Krankenhaus und sind nicht generell festgelegt, wie die Revision möglicherweise meint. Weder dem SGB V noch den Vorschriften über die Krankenhausfinanzierung ist ein allgemeiner und abschließender Katalog möglicher - einheitlicher - Versorgungsaufträge für die an der Versorgung der Versicherten beteiligten Krankenhäuser zu entnehmen. Das wäre auch unvereinbar mit dem Regelungszweck der Vorschriften über die Zulassung zur Krankenhausversorgung. Diese sind von dem Ziel geleitet, die begrenzten finanziellen Mittel zur Krankenhausfinanzierung und zur Gewährung der laufenden Versorgung sparsam einzusetzen, was bei Überkapazitäten gefährdet wäre. Deshalb ist der Anspruch auf Beteiligung an der Versorgung bedarfsgebunden ( vgl BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSGE 81, 182 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5; BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8 ). Die Zulassung ist daher abhängig von dem konkreten Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des an der Teilnahme interessierten Krankenhauses ( vgl BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2 ), auf den bezogen im Zulassungsfall ein konkreter Versorgungsauftrag festzulegen ist. Deshalb dürfen - wie sich im Umkehrschluss aus § 109 Abs 1 Satz 5 SGB V ergibt - an der Versorgung der Versicherten nur Krankenhäuser teilnehmen, für die ein Versorgungsauftrag mit Mindestfestlegungen zur Bettenzahl und zur Leistungsstruktur besteht. Das verbietet die Annahme, eine Klinik könnte schon kraft Zulassung und unabhängig von der konkreten Ausgestaltung des ihr erteilten Versorgungsauftrages unbeschränkt an der Versorgung der Versicherten teilnehmen und daraus Vergütungsansprüche herleiten. Zudem ergibt sich aus § 109 Abs 2 Satz 1 SGB V, dass kein Rechtsanspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr 3 SGB V besteht; in § 109 Abs 3 Satz 1 SGB V sind sogar die wesentlichen Gründe aufgeführt, bei deren Vorliegen ein Versorgungsvertrag nicht abgeschlossen werden darf. Als Minus zur strikten Versagung und als Eingriff von geringerer Tragweite in die Rechtssphäre eines Krankenhauses sind jedoch beschränkte Zulassungen oder ein Vertragsschluss unter Auflagen zulässig - insbesondere, um den Anforderungen des § 109 Abs 3 Satz 1 SGB V gerecht zu werden. Derartige Beschränkungen der Zulassung und Auflagen sind grundsätzlich vom Krankenhaus, den Versicherten und den Krankenkassen zu beachten.
Die konkreten Behandlungsmöglichkeiten eines Krankenhauses werden durch den ihm erteilten konkreten Versorgungsauftrag bestimmt. Dies richtet sich nach der Art der Beteiligung an der Krankenhausversorgung. Danach ergibt sich der Versorgungsauftrag für Hochschulkliniken ( § 108 Nr 1 SGB V ) primär aus deren landesrechtlicher Anerkennung sowie sekundär aus dem Krankenhausplan nach § 6 Abs 1 KHG und ggf ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs 1 Satz 4 SGB V. Für Plankrankenhäuser ( § 108 Nr 2 SGB V ) sind primär der Krankenhausplan in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung sowie sekundär ggf ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs 1 Satz 4 SGB V beachtlich. Bei Vertragskrankenhäusern ( § 108 Nr 3 SGB V ) schließlich kann der Versorgungsauftrag nur dem mit ihnen getroffenen Versorgungsvertrag entnommen werden ( vgl auch § 4 Nr 3 BPflV und § 8 Abs 1 Satz 4 Nr 4 KHEntG ). In diesem Fall kommt dem öffentlich-rechtlichen Versorgungsvertrag nicht nur dem Grunde nach statusbegründende Wirkung zu ( vgl dazu BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2 ), sondern er ist auch für die Ausgestaltung der Beteiligung im Einzelnen beachtlich.
4. Davon ausgehend hat das LSG § 1 Abs 3 Satz 1 des hier maßgeblichen Versorgungsvertrages vom 1.7.1977 idF seines 5. Nachtrags vom 12. und 24.2.1982 ohne Verstoß gegen Bundesrecht dahingehend ausgelegt, dass psychosomatische Behandlungen in der Klinik der Klägerin zur damaligen Zeit nur zulässig waren, wenn der einweisende Arzt auf eine Behandlung im Haus der Klägerin und nach dessen Konzept zu Gunsten der Heilung des Versicherten deshalb Wert legte, weil eine solche Versorgung in dessen Region nicht zur Verfügung stand. Hieran ist der Senat gebunden ( § 163 SGG) .
Das Revisionsgericht kann die vom Berufungsgericht vorgenommene Auslegung des Versorgungsvertrages nur in beschränktem Maße überprüfen. Der Versorgungsvertrag gehört nicht zum revisiblen Recht gemäß § 162 SGG. Er stellt weder Bundesrecht dar noch sonstiges Recht, dessen Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt. Seine Wirkung beschränkt sich auf diesen Bezirk (Land Rheinland-Pfalz). Das Revisionsgericht kann die Rechtsanwendung des LSG nur darauf überprüfen, ob die Art und Weise der Auslegung gegen allgemeine Rechtsgrundsätze, Denkgesetze, allgemeine Auslegungsgrundsätze und Erfahrungssätze oder ob das Auslegungsergebnis gegen bundesrechtliche Normen verstößt ( Meyer-Ladewig in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl, § 162 RdNr 4a mwN ). Ein Verstoß gegen Bundesrecht liegt nicht bereits dann vor, wenn das Revisionsgericht aus seiner Sicht zu einer anderen Vertragsauslegung kommen würde. Bundesrecht ist vielmehr erst dann verletzt, wenn das Berufungsgericht den Rahmen zulässiger Auslegung überschritten und damit die Bindung an Gesetz und Recht ( Art 20 Abs 3 GG) missachtet - Willkürverbot - oder wenn es bei der Auslegung bundesrechtliche Normen herangezogen hat, die den ihnen beigelegten Regelungsgehalt nicht aufweisen ( BSGE 88, 215, 219 = SozR 3-3300 § 9 Nr 1; BSG SozR 3-6935 Allg Nr 1 und SozR 4-2500 § 112 Nr 3 ). Bei Verträgen mit normativer Wirkung gegenüber Dritten ist überdies zu beachten, dass die Auslegung nicht am subjektiven Willen der Vertragspartner, sondern an der objektiven Erklärungsbedeutung auszurichten ist ( vgl BSG, Urteil vom 3.3.1999 - B 6 KA 18/98 R - MedR 1999, 479, 480 ).
Verstöße gegen diese Maßstäbe sind nicht ersichtlich. Die Auslegung des LSG ist vom Wortlaut des Versorgungsvertrages gedeckt. Sie liegt auch deshalb nahe, weil die Beteiligten nach dessen Präambel darin einig waren, dass die Belegung der Akutkrankenhäuser der Umgebung durch die internistisch-psychosomatische Versorgung von Versicherten in der Klinik der Klägerin nicht tangiert werden und kein Konflikt mit der Krankenhausbedarfsplanung des Landes auftreten sollte. Dass dem Versorgungsvertrag trotz dieser Umstände bei objektiver Betrachtungsweise ein anderer rechtlicher Gehalt zukommen könnte, ist nicht ersichtlich.
5. Die gegen die Wirksamkeit des Versorgungsauftrages erhobenen Einwände der Klägerin greifen im vorliegenden Abrechnungsstreit nicht durch.
Dabei kann offen bleiben, ob in einem Abrechnungsverfahren Einwände gegen den erteilten Versorgungsauftrag im Hinblick auf dessen statusbegründende Wirkungen schon dem Grunde nach ausgeschlossen sind. Insoweit hat das BSG bereits entschieden, dass ein Krankenhausträger keinen Anspruch auf rückwirkenden Abschluss eines Versorgungsvertrages hat ( Urteil des erkennenden Senats vom 29.5.1996, BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; ebenso Urteil des 1. Senats vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - GesR 2006, 368 ) und ein Leistungserbringer nicht rückwirkend eine Zulassung zur Abgabe von Heilmitteln beanspruchen kann ( BSG SozR 3-2500 § 124 Nr 7 ). Dem entspricht die Rechtsprechung des BSG zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ( vgl etwa BSG SozR 3-5525 § 32b Nr 1 ). Ebenso ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) die Feststellung der nachträglichen Aufnahme in einen ersetzten und damit unwirksam gewordenen Krankenhausbedarfsplan nicht mehr möglich ( BVerwGE 62, 86 = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr 2; BVerwG Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr 3 und 7 ). Entsprechend könnte auch in einem Streit über die Berechtigung der Abrechnung einer Krankenhausbehandlung die rückwirkende Korrektur eines Versorgungsauftrages grundsätzlich ausgeschlossen sein. Diese Frage braucht vorliegend aber nicht entschieden zu werden. Denn der zu Grunde liegende Versorgungsauftrag ist nicht unwirksam.
Rechtsgrundlage der Tätigkeit der Klägerin ist ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr 3 SGB V; dies ist ein öffentlich-rechtlicher Vertrag iS von § 58 Abs 1 SGB X. Einem solchen Vertrag anhaftende Rechtsmängel sind nur dann beachtlich, wenn sie besonders schwerwiegend sind und die Nichtigkeit des Vertrages begründen. Andere Rechtsmängel haben hingegen keine unmittelbaren Auswirkungen auf die Wirksamkeit des öffentlich-rechtlichen Vertrages; von der Nichtigkeit abgesehen gibt es aus Gründen des Vertrauensschutzes keinen aufhebbaren rechtswidrigen öffentlich-rechtlichen Vertrag ( vgl Engelmann in von Wulffen, SGB X, 5. Aufl 2005, § 58 RdNr 2; Krasney in Kasseler Kommentar - Bd 2, Stand September 2007, § 58 RdNr 2 ). Deshalb kommt Einwänden gegen einen auf § 108 Nr 3 SGB V gestützten Versorgungsauftrag im Abrechnungsverfahren dann keine Bedeutung zu, wenn der Vertrag zwar möglicherweise an Rechtsmängeln leidet, diese aber nicht nach Maßgabe von § 58 Abs 1 SGB X seine Nichtigkeit begründen. Liegen indes Mängel vor, die seine Nichtigkeit zur Folge haben, begründet das nach § 58 Abs 3 SGB X im Regelfall die Unwirksamkeit des öffentlich-rechtlichen Vertrages im Ganzen und damit zugleich den völligen Wegfall des Versorgungsauftrages sowie der darauf gestützten Behandlungs- und Abrechnungsbefugnis, falls nicht anzunehmen ist, dass er auch ohne den nichtigen Teil geschlossen worden wäre. Ein solcher Mangel liegt hier nicht vor.
Es muss deshalb nicht entschieden werden, ob die Behandlung psychosomatischer Erkrankungen in dem Krankenhaus der Klägerin an die ausdrückliche Auswahlentscheidung des einweisenden Arztes geknüpft werden darf oder ob dies - wie die Klägerin meint - rechtswidrig ist. Denn jedenfalls verstößt diese Koppelung nicht gegen ein nach § 58 Abs 1 SGB X iVm § 134 BGB die Nichtigkeit des Vertrages begründendes Verbotsgesetz. Von einer solchen Verbotsvorschrift kann nur ausgegangen werden, wenn sich das Verbot gegen die Vornahme gerade dieses Rechtsgeschäfts richtet und beide Vertragsparteien als Verbotsadressaten anspricht; maßgeblich für die Nichtigkeit wegen eines Rechtsverstoßes iS von § 134 BGB ist, ob eine zwingende Rechtsnorm besteht, die nach ihrem Sinn und Zweck die Herbeiführung eines bestimmten Erfolges verbietet oder einen bestimmten Inhalt des Vertrages ausschließt ( Krasney, aaO, § 58 RdNr 5; Engelmann, aaO, § 58 RdNr 6 ; jeweils mwN ). Eine solche Verbotsnorm steht der hier getroffenen Vertragsregelung nicht entgegen.
Nach der bei Vertragsschluss noch maßgeblichen Bestimmung des § 377 Abs 2 Reichsversicherungsordnung (RVO) konnte ein nicht in den Krankenhausbedarfsplan aufgenommenes Krankenhaus an der Versorgung der Versicherten nur teilnehmen, wenn dies von den Landesverbänden der Krankenkassen nicht abgelehnt worden war. Dazu waren die Landesverbände nach § 377 Abs 2 Satz 1 RVO berechtigt, wenn eine Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses wirtschaftliche Krankenhauspflege nicht gegeben war oder die Ziele des Krankenhausbedarfsplans gefährdet wurden. Anspruch auf Teilnahme an der Krankenhausversorgung bestand deshalb nur, wenn keiner dieser Versagungsgründe vorlag ( vgl BSGE 51, 126 = SozR 2200 § 371 Nr 4; BSGE 59, 258 = SozR 2200 § 371 Nr 5 ). Im Einklang damit haben sich die Partner des Versorgungsvertrages ausweislich der Präambel von dem Ziel leiten lassen, dass die zusätzliche Beteiligung weder die Belegung der Akutkrankenhäuser der Umgebung tangieren noch mit der Krankenhausbedarfsplanung des Landes kollidieren solle. Dementsprechend war es unbedenklich, den Versorgungsauftrag auf Bedarfslücken zu beschränken. Jedenfalls dem Grundsatz nach ist die Beschränkung des psychosomatischen Versorgungsauftrages danach nicht zu beanstanden und deshalb ein Verstoß gegen ein gesetzliches Verbotsgesetz iS von § 58 Abs 1 SGB X iVm § 134 BGB nicht gegeben.
6. Die danach für die durchgeführte psychosomatische Versorgung erforderliche ausdrückliche Auswahlentscheidung des einweisenden Arztes lag nach den mit der Revision nicht angegriffenen und damit für den Senat bindenden ( § 163 SGG ) Feststellungen des LSG bei Behandlungsbeginn - als insoweit maßgeblichem Zeitpunkt - nicht vor. Die spätere "Nachholung" einer solchen Auswahlentscheidung des Arztes ist ausgeschlossen. Das Krankenhaus hat daher eine Leistung außerhalb des Geltungsbereichs seines Versorgungsauftrags erbracht und deshalb Vergütungsansprüche nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm den landesrechtlichen Vereinbarungen nicht erworben. Dafür kann auch unter entsprechender Anwendung der Vorschriften über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung ( §§ 812 ff, 818 Abs 2 BGB ) ein Ausgleich nicht beansprucht werden.
Einem Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung stehen übergeordnete Gesichtspunkte des öffentlichen Rechts entgegen. Nach der Rechtsprechung des BSG zum Leistungs- und Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb dieses Systems die Funktion zu gewährleisten, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht. Deshalb kann der Vertragsarzt, der Apotheker oder der sonstige Leistungserbringer auch bereicherungsrechtlich die Abgeltung von Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, selbst dann nicht beanspruchen, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind ( vgl BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr 1 S 8; BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr 6 S 35 f; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 3; stRspr ). Nur soweit bestimmte Vorschriften reine Ordnungsfunktion haben, besteht kein Grund, dem Leistungserbringer trotz der Entlastung der Krankenkasse eine Entschädigung zu versagen ( BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1 ).
Eine solche bloße Ordnungsfunktion haben die Vorschriften über die Zulassung von Krankenhäusern zur Krankenhausbehandlung nicht. Während Hochschulkliniken gemäß § 108 Nr 1 SGB V schon kraft Gesetzes zugelassene Krankenhäuser sind, ist die Zulassung anderer Krankenhäuser davon abhängig, dass sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind oder mit ihnen ein Versorgungsvertrag abgeschlossen wird ( § 108 Nr 2 und 3 SGB V ). Erst durch die Steuerungsfunktion von Krankenhausplan und Versorgungsauftrag wird dieses System der am Bedarf orientierten und auf den sparsamen Einsatz der begrenzten finanziellen Mittel zur Krankenhausfinanzierung und zur Gewährung der laufenden Versorgung ausgerichteten Zulassung zur Krankenhausversorgung praktikabel. Ohne die damit verbundene Konkretisierung und Abgrenzung der Versorgungsaufgaben auch unter den beteiligten Krankenhäuser wäre das Ziel, Überkapazitäten zu vermeiden, nicht zu erreichen. Dieser Zweck würde unterlaufen, wenn Behandlungen auch dann abzugelten wären, wenn sie - bewusst oder unbewusst - außerhalb des Geltungsbereichs des erteilten Versorgungsauftrages durchgeführt werden.
7. Grundrechte der Klägerin sind nicht verletzt. Art 14 Abs 1 Satz 1 GG scheidet als Prüfungsmaßstab aus, weil sich die streitige Regelung auf die Art der Berufsausübung und nicht auf das Ergebnis der beruflichen Tätigkeit bezieht ( vgl BVerfGE 82, 209, 234 ). Dagegen ist der Schutzbereich der durch Art 12 Abs 1 GG gewährleisteten Berufsausübungsfreiheit der Klägerin durch die Regelung in § 1 Abs 3 des Versorgungsvertrages tangiert. Die bedarfsabhängige Beschränkung einer Zulassung zur Krankenhausversorgung ist jedoch in der Rechtsprechung als verfassungsgemäß angesehen worden, weil die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenversorgung der Bevölkerung sowie sozial tragbare Krankenhauskosten wegen ihrer Auswirkungen auf die Stabilität der GKV Vorrang vor der ungehinderten Berufsausübungsfreiheit haben ( BVerfGE 82, 209; BSGE 87, 25 = SozR 3-2500 § 109 Nr 7; BVerwGE 62, 86; 72, 38 ).
Grundrechtspositionen aus Art 12 Abs 1 GG sind nicht schon dann verletzt, wenn ein Krankenhaus für Leistungen außerhalb seines Versorgungsauftrags keine Vergütung erhält. Das könnte nur anders sein, wenn durch den Versorgungsauftrag selbst die Berufsfreiheit des Krankenhausträgers verkürzt wäre. Dies ist hier jedoch nicht der Fall. Die Beteiligten sind bei Abschluss des Versorgungsvertrages im Jahr 1977 ausweislich der vorangestellten Präambel davon ausgegangen, dass der allgemeine internistische Versorgungsbedarf im regionalen Einzugsbereich des Krankenhauses der Klägerin durch die umliegenden und in den Krankenhausbedarfsplan des Landes aufgenommenen Krankenhäuser gedeckt war. Deshalb kommt der im Versorgungsvertrag getroffenen Regelung begünstigende Wirkung für die Klägerin zu, weil sie ohne diese Zulassung gar keine Möglichkeit zur Versorgung von GKV-Versicherten gehabt hätte und zudem wegen ihrer besonderen Behandlungsausrichtung über den regionalen Einzugsbereich hinaus tätig werden konnte. Dass die Beteiligten dies wiederum von der Versorgungsstruktur und damit dem Bedarf auch außerhalb des regionalen Einzugsbereichs der Klägerin abhängig gemacht haben, ist von Verfassungs wegen nicht zu beanstanden; dies entspricht vielmehr gerade dem Zweck der Zulassung nach § 377 Abs 2 Satz 1 RVO aF sowie der heutigen Regelung in § 108 Nr 3, § 109 Abs 2 SGB V. Dadurch sind der Klägerin Vergütungschancen eingeräumt worden, die sie bei einer ausschließlich am regionalen Bedarf orientierten Beurteilung nicht hätte haben können.
8. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG und die Streitwertfestsetzung auf § 63 Abs 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und § 45 Abs 1 Gerichtskostengesetz.
Fundstellen
FA 2009, 31 |
NZS 2009, 154 |
KHR 2008, 74 |