Leitsatz (amtlich)
Hat ein Fürsorgeträger die Kosten für die Anstaltsunterbringung eines geisteskranken Rentners getragen, der nach RVO § 165 Abs 1 Nr 3, 4 für den Fall der Krankheit versichert ist, so ist die dem Fürsorgeträger gegenüber der Krankenkasse nach dem RAM/RMdl Erl 1942- 09-05 (AN 1942, 490) iVm RVO §§ 1531 ff zustehende Ersatzforderung pauschal zu berechnen (RVO § 1533 Nr 2 iVm RVO § 1542 Abs 1 S 2 bis 4); dabei ist von dem nach RVO § 385 Abs 2 für die Bemessung der Beiträge maßgebend durchschnittlichen Grundlohn auszugehen.
Normenkette
RVO § 165 Abs. 1 Nr. 4 Fassung: 1956-06-12, § 385 Abs. 2 Fassung: 1956-06-12, § 165 Abs. 1 Nr. 3 Fassung: 1956-06-12, § 1533 Nr. 2 Fassung: 1945-03-29, Nr. 2 Fassung: 1953-08-20, § 1524 Abs. 1 S. 4 Fassung: 1925-07-14, § 1531 Fassung: 1945-03-29, § 1524 Abs. 1 S. 2 Fassung: 1925-07-14, S. 3 Fassung: 1925-07-14; RAMErl 1942-09-05
Tenor
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 16. September 1959 dahin abgeändert, daß die Beklagte verurteilt wird, an die Klägerin nur 512,50 DM zu zahlen.
Die Beteiligten haben einander außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.
Von Rechts wegen.
Gründe
I
Die Beteiligten streiten darüber, in welchem Umfang die beklagte Krankenkasse dem klagenden Fürsorgeverband Aufwendungen zu ersetzen hat, die diesem in der Zeit vom 19. Oktober 1956 bis zum 16. April 1957 (180 Tage) durch die Unterbringung der Rentnerin F St in einer Heil- und Pflegeanstalt entstanden sind. Die Rentnerin, die der Krankenkasse nach § 165 Abs. 1 Nr. 4 der Reichsversicherungsordnung (RVO) als Pflichtmitglied angehörte, war durch die Landpolizei wegen Verwirrtheitszuständen und Selbstgefährdung in die Heil- und Pflegeanstalt A eingewiesen worden. Die beklagte Kasse vertrat ursprünglich die Auffassung, daß sie nach Abschnitt III des Verbesserungserlasses vom 2. November 1943 (AN 1943, 485) nur verpflichtet gewesen sei, der versicherten Rentnerin für die Krankenpflege einen Abgeltungsbetrag von 1,- DM täglich zu zahlen, so daß der Fürsorgeverband nach dem Gemeinsamen Erlaß des Reichsarbeitsministers und des Reichsministers des Innern vom 5. September 1942 - sogenannter Halbierungserlaß - (AN 1942, 490) als Ersatz für seine Aufwendungen von insgesamt 1.388,40 DM nur 0,50 DM je Unterbringungstag fordern könne. Sie zahlte daher nur 90,- DM an den Fürsorgeverband.
Auf die von diesem erhobene Klage, mit der die Hälfte der tatsächlich entstandenen Unterbringungskosten gefordert wurde, verurteilte das Sozialgericht Nürnberg die Beklagte, an den Fürsorgeverband weitere 90,- DM zu zahlen, und wies die Klage im übrigen ab: Da die versicherte Rentnerin keinen Rechtsanspruch auf Krankenhauspflege habe, brauche die beklagte Kasse nur die Kosten der Krankenpflege, nicht aber auch die für den Unterhalt in der Anstalt zu ersetzen. Der Ersatzanspruch beschränke sich - ohne Rücksicht darauf, ob die versicherte Rentnerin ausgesteuert sei oder nicht - auf den ihr nach dem Verbesserungserlaß zustehenden Abgeltungsbetrag von 1,- DM täglich (Urteil vom 25. Februar 1958).
Auf die Berufung des Fürsorgeverbandes hob das Bayerische Landessozialgericht das Urteil des Sozialgerichts auf und verurteilte die Krankenkasse, dem Fürsorgeverband die Hälfte der tatsächlich entstandenen Unterbringungskosten, das sind 694,20 DM, abzüglich der bereits geleisteten 90,- DM, zu zahlen: Auf Grund des Halbierungserlasses, der nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 29. Januar 1959 (BSG 9, 112) weiter gelte, habe bei der Einweisung eines Geisteskranken in eine Heil- und Pflegeanstalt von einer anderen Stelle als der Krankenkasse - hier der Landpolizei - der als Kostenträger auftretende Fürsorgeverband einen Ersatzanspruch bis zur halben Höhe der Unterbringungskosten, wobei es auf den Einweisungsgrund nicht ankomme. Nach dem Halbierungserlaß seien die Kosten im Rahmen der §§ 1531 ff RVO zu verteilen, so daß die Krankenkasse die Aufwendungen des Fürsorgeverbandes nach § 1533 RVO insoweit zu ersetzen habe, als ihnen entsprechende Leistungen der Krankenkasse gegenüberstünden. Da die versicherte Rentnerin auf die Krankenhauspflege einen Anspruch im Sinne des § 1531 RVO gehabt habe, seien dem Fürsorgeverband die gesamten Unterbringungskosten in halber Höhe zu ersetzen. Nach dem Dritten Änderungsgesetz zur RVO (Gesetz über Krankenversicherung der Rentner vom 12. Juni 1956, BGBl I 500 - KVdR -) und nach der Satzung der beklagten Kasse erhielten versicherungspflichtige Rentner mit Ausnahme des Kranken- und Hausgeldes die gleichen Leistungen wie die übrigen Versicherten, also auch Krankenpflege und Krankenhauspflege; diese sei nach dem Verbesserungserlaß für die Dauer von 26 Wochen als Regelleistung zu gewähren. Die Krankenhauspflege, die die Pflege in einer Heil- und Pflegeanstalt einschließe, umfasse nach § 184 Abs. 1 RVO auch die Kosten für die Kur und die Verpflegung (Unterhalt) in der Anstalt. Bei der Berechnung des Ersatzanspruchs sei von den tatsächlich entstandenen Kosten auszugehen. Eine pauschale Abgeltung nach § 1533 Nr. 2 in Verbindung mit § 1524 Abs. 1 Satz 2 bis 4 RVO komme nicht in Betracht, weil für versicherungspflichtige Rentenberechtigte, die in keinem Arbeitsverhältnis stehen, kein Grundlohn im Sinne dieser Vorschriften bestimmt sei, von dem bei der Berechnung ausgegangen werden könne. Der für die Bemessung der Beiträge der versicherungspflichtigen Rentner nach § 385 Abs. 2 RVO maßgebende Grundlohn bilde, abgesehen von der Bemessung der von den Trägern der Rentenversicherung zu leistenden Beiträge, nur die Grundlage für die Berechnung des Wochen- und Sterbegeldes.
Mit der - vom Landessozialgericht zugelassenen - Revision wendet sich die beklagte Krankenkasse gegen die Rechtsauffassung des Landessozialgerichts. Sie ist bereit, dem Fürsorgeverband nach §§ 1531 ff RVO in Verbindung mit dem Halbierungserlaß für die Kosten der Krankenpflege der Versicherten drei Sechzehntel und für den Unterhalt in der Heil- und Pflegeanstalt ein Viertel des jeweils maßgebenden Rentnergrundlohns zu ersetzen, das sind für 74 Tage im Jahre 1956 : 74 x 3,20 = 236,80 DM und für 106 Tage im Jahre 1957 : 106 x 3,45 = 365,70 DM, insgesamt also 602,50 DM. Da sie bisher 90,- DM an den Fürsorgeverband gezahlt hat, beantragt sie, das angefochtene Urteil aufzuheben, soweit es der Klägerin einen Betrag von mehr als 512,50 DM zugesprochen hat, und im übrigen die Klage abzuweisen.
Die Klägerin hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Sie beantragt, die Revision zurückzuweisen.
II
Die form- und fristgerecht eingelegte Revision ist begründet, weil bei der Berechnung des von dem Fürsorgeverband geltend gemachten Ersatzanspruchs nicht von den tatsächlich entstandenen Kosten auszugehen ist.
Der Auffassung des Landessozialgerichts, eine Pauschalabgeltung nach § 1533 Nr. 2 in Verbindung mit § 1524 Abs. 1 Satz 2 bis 4 RVO komme nicht in Betracht, weil für versicherungspflichtige Rentenberechtigte, die in keinem Arbeitsverhältnis stehen, kein Grundlohn im Sinne dieser Vorschriften bestimmt sei, vermag sich der Senat nicht anzuschließen. Unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang ein Fürsorgeverband den Ersatz seiner Aufwendungen von einem Versicherungsträger fordern kann, regelt die RVO in §§ 1531 ff. Soweit es sich - wie im vorliegenden Fall - um die Kosten der Unterbringung eines Geisteskranken in einer Heil- und Pflegeanstalt handelt, bestimmt der Gemeinsame Erlaß des Reichsarbeitsministers (RAM) und des Reichsministers des Innern (RMdI) vom 5. September 1942 (AN 1942, 490), daß bei der Einweisung gegen Krankheit versicherter Geisteskranker von "anderen Stellen als den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung" die den Fürsorgeverbänden entstandenen Kosten - ungeachtet der Gründe, auf denen die Unterbringung beruht - im Rahmen der §§ 1531 ff RVO je zur Hälfte von dem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und dem Fürsorgeverband zu tragen sind. Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 29. Januar 1959 (BSG 9, 112 ff) näher dargelegt hat, ist dieser sogenannte Halbierungserlaß eine Rechtsverordnung, die wirksam zustande gekommen ist und anwendbar bleibt, soweit die beteiligten Fürsorge- und Versicherungsträger seine Anwendung nicht vertraglich einschränken oder ausschließen.
Die Rentnerin F St, die bei der beklagten Krankenkasse nach § 165 Abs. 1 Nr. 4 RVO versichert war, ist durch die Landpolizei wegen Verwirrtheitszuständen und Selbstgefährdung in die Heil- und Pflegeanstalt A eingeliefert worden, so daß eine Einweisung durch eine "andere Stelle" im Sinne des Halbierungserlasses vorliegt. Nach dem Halbierungserlaß in Verbindung mit § 1533 RVO kann der Fürsorgeverband den Ersatz der Hälfte der von ihm in der Zeit vom 19. Oktober 1956 bis zum 16. April 1957 getragenen Kosten verlangen, soweit die durch den Fürsorgeverband gewährte Anstaltspflege einer "Leistung der Krankenkasse" entspricht. Zu den Leistungen der Krankenversicherung gehört auch die Krankenhauspflege (§ 184 RVO), die die Pflege in einer Heilanstalt einschließt (vgl. das Urteil des erkennenden Senats in BSG 9, 112, 123).
Hinsichtlich der Höhe des Ersatzanspruchs des Fürsorgeträgers bei Erkrankung eines Versicherten ist in § 1533 Nr. 2 RVO durch die Verweisung auf § 1524 Abs. 1 Satz 2 bis 4 RVO eine Pauschalabgeltung vorgeschrieben. Nach § 1533 Nr. 2 RVO sind Unterstützungen bei Krankheit des Versicherten, die der Krankenpflege entsprechen, "auch bei Behandlung im Krankenhaus " nach § 1524 Abs. 1 Satz 2 bis 4 RVO aus den ihnen entsprechenden Leistungen der Krankenkasse zu ersetzen. Maßgebend ist hiernach der Grundlohn der Versicherten, und zwar sind für Krankenpflege drei Achtel des Grundlohns zu ersetzen, " nach welchem sich das Krankengeld des Berechtigten bestimmt " (Satz 2); bei Krankenhauspflege gilt das gleiche für die Krankenpflege (Satz 3); für den Aufenthalt im Krankenhaus wird die Hälfte des Grundlohns angesetzt (Satz 4). Zwar haben die in § 165 Abs. 1 Nr. 3 und 4 RVO bezeichneten Versicherten (Rentner) keinen Anspruch auf Krankengeld (§ 182 Abs. 1 Nr. 2 letzter Satz RVO), so daß bei ihnen ein Grundlohn in der umfassenden Bedeutung des § 180 RVO, nämlich eines Grundlohns, der die Grundlage für die Bemessung aller nach der RVO möglichen baren Leistungen bildet, nicht vorliegt. Der nach § 385 Abs. 2 RVO berechnete "durchschnittliche Grundlohn" der Rentner, der - nach Kürzung um fünfzehn vom Hundert - für die Bemessung der von den Trägern der Rentenversicherungen nach § 381 Abs. 2 RVO zu leistenden Beiträge maßgebend ist, stellt aber - ohne Kürzung - die Grundlage für die Berechnung derjenigen Barleistungen dar, die den nach § 165 Abs. 1 Nr. 3 und 4 RVO Versicherten nach § 195 a Abs. 1 Nr. 3 und 4 RVO zu gewähren sind, nämlich für das Wochengeld und das Stillgeld (§ 195 a Abs. 9 RVO); nach diesem Grundlohn berechnet sich ferner das Sterbegeld beim Tode eines diesem Personenkreis angehörenden Versicherten (§ 201 Satz 2 RVO). Ist somit bei der Berechnung aller Barleistungen für die nach § 165 Abs. 1 Nr. 3 und 4 RVO versicherten Personen von dem durchschnittlichen Grundlohn des § 385 Abs. 2 RVO auszugehen, so ist es nach Auffassung des Senats berechtigt, diesen durchschnittlichen Grundlohn auch als Grundlohn im Sinne des § 1524 Abs. 1 Satz 2 bis 4 RVO anzusehen und danach den Ersatzanspruch pauschal zu berechnen. Daß der Ersatzanspruch des Fürsorgeträgers bei der Unterstützung auch der nach § 165 Abs. 1 Nr. 3 und 4 RVO Versicherten nach Pauschsätzen und nicht nach den tatsächlich entstandenen Kosten zu berechnen ist, ergibt sich auch daraus, daß § 1533 Nr. 2 RVO nur auf § 1524 Abs. 1 Satz 2 bis 4 RVO, nicht aber auf Satz 5 verweist, wonach der wirkliche Aufwand nur dann zu ersetzen ist, wenn kein Grundlohn bestimmt ist.
Dem Landessozialgericht ist zuzugeben, daß § 1524 Abs. 1 Satz 2 RVO seinem Wortlaut nach eine Pauschalabgeltung nur nach dem Grundlohn vorsieht, "nach dem sich das Krankengeld des Berechtigten bestimmt". Als diese Vorschrift, die in ihrer ursprünglichen Fassung auf § 1503 RVO vom 19. Juli 1911 verwies, ihre jetzige Fassung erhielt (Art. 102 des Zweiten Gesetzes über Änderungen in der Unfallversicherung vom 14. Juli 1925, RGBl I 97), bestand jedoch noch keine Krankenversicherung der Rentner, die erst im Jahre 1941 eingeführt worden ist (§ 4 des Gesetzes über die Verbesserung der Leistungen in der Rentenversicherung vom 24. Juli 1941, RGBl I 443). Es war daher verständlich, daß der Gesetzgeber für die Pauschalabgeltung auf den "für die Bestimmung des Krankengeldes maßgebenden Grundlohn" zurückgriff, weil damals grundsätzlich alle Versicherten der Krankenversicherung Krankengeld erhalten konnten. Dieser Grundlohn, der sowohl für die Beiträge der Versicherten als auch für die den Versicherten zustehenden Barleistungen der Krankenkasse maßgebend war, sollte auch für die Pauschalberechnung der Kosten der Krankenpflege und der Krankenhauspflege sowie bei der Berechnung des Pauschalbetrages für den Unterhalt im Krankenhaus bestimmend sein, um den Ersatzberechtigten von dem oft schwer zu erbringenden Nachweis der tatsächlichen Aufwendungen zu befreien und den Ersatzanspruch in einfacher Weise zu berechnen (vgl. Grunds. Entsch. der RVA 2095, AN 1915, 679). Dient aber die Pauschalierung der Vereinfachung des Abrechnungswesens, so erscheint es gerechtfertigt, auch bei Aufwendungen für versicherte Rentner, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben, von dem nach § 385 Abs. 2 RVO berechneten durchschnittlichen Grundlohn auszugehen; denn dieser bildet - wie dargelegt - die Grundlage für die den versicherten Rentnern nach § 195 a Abs. 1 Nr. 3 und 4 RVO zustehenden Barleistungen (§ 195 a Abs. 9 RVO) und für die Bemessung des Sterbegeldes (§ 201 Satz 2 RVO). Wenn das Gesetz über die Krankenversicherung der Rentner vom 12. Juni 1956 (BGBl I 500) keine ausdrückliche Vorschrift enthält, die den § 1524 Abs. 1 RVO der veränderten Rechtslage anpaßt, so entspricht es doch durchaus dem Sinn und Zweck dieses Gesetzes, das die krankenversicherten Rentner den übrigen Versicherten grundsätzlich gleichstellt, die für die Pauschalabgeltung der Ersatzforderung maßgebende Vorschrift des § 1524 Abs. 1 Satz 2 bis 4 RVO nach Inkrafttreten des Gesetzes über die Krankenversicherung der Rentner dahin auszulegen, daß bei dem nach § 165 Abs. 1 Nr. 3 und 4 RVO versicherten Personenkreis die für Krankenpflege und Krankenhauspflege zu ersetzenden Pauschbeträge von dem Grundlohn zu berechnen sind, der sowohl für die Bemessung der Beiträge als auch der baren Leistungen (Wochengeld, Stillgeld und Sterbegeld) maßgebend ist; denn der durchschnittliche Grundlohn für die Krankenversicherung der Rentner (§ 385 Abs. 2 RVO) entspricht seiner Funktion nach dem Grundlohn der übrigen Versicherten. Daß die nach § 165 Abs. 1 Nr. 3 und 4 RVO bezeichneten Versicherten keinen Anspruch auf Krankengeld haben, steht danach der Anwendung der Pauschalabgeltung nach § 1533 Nr. 2 in Verbindung mit § 1524 Abs. 1 Satz 2 bis 4 RVO nicht entgegen. Diese Auffassung des Senats widerspricht nicht seiner Entscheidung vom 29. Januar 1959 (BSG 9, 112), wonach dem Fürsorgeverband bei Anstaltsunterbringung eines Geisteskranken, dem als Angehörigen eines Versicherten Familienhilfe nach § 205 RVO zu gewähren ist, die Hälfte der tatsächlich entstandenen Unterbringungskosten zu erstatten ist; denn im Unterschied zu den Rentnern sind die den Familienangehörigen zu gewährenden Leistungen nicht von der Höhe eines Grundlohnes abhängig, und es werden für sie auch keine Beiträge entrichtet, die nach einem Grundlohn berechnet werden könnten.
Der klagende Fürsorgeverband hat hiernach Anspruch auf die Hälfte der nach dem Rentnergrundlohn zu berechnenden Pauschsätze des § 1524 Abs. 2 bis 4 RVO. Die beklagte Krankenkasse hat ihm mithin für die Krankenpflege der versicherten Rentnerin drei Sechzehntel des Grundlohns und für den Unterhalt im Krankenhaus ein Viertel des Grundlohns zu ersetzen.
Der Abgeltungsbetrag bemißt sich infolgedessen für jeden Tag der Unterbringung in der Heil- und Pflegeanstalt auf sieben Sechzehntel des Grundlohns. Da der nach § 385 Abs. 2 Nr. 1 RVO berechnete Grundlohn für krankenversicherte Rentner in Bayern im Jahre 1956 7,32 DM und im Jahre 1957 7,90 DM betragen hat, ergeben sich für
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74 |
Unterbringungstage im Jahre 1956 |
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74 x 3,20 |
= 236,80 DM |
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und für |
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106 |
Unterbringungstage im Jahre 1957 |
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106 x 3,45 |
= 365,70 DM |
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602,50 DM |
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Die Beklagte hat bisher an die Klägerin gezahlt |
= 90,- DM |
so daß sie noch |
512,50 DM |
an die Klägerin zu entrichten hat, während das Landessozialgericht ihr weitere 604,20 DM zugesprochen hatte. das angefochtene Urteil ist dementsprechend zu ändern.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
Fundstellen