Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung. Kürzung der Honoraransprüche von Vertrags(zahn)ärzten wegen Verletzung der Fortbildungspflicht. öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse aufgrund zu viel gezahlter nach Einzelleistungen berechneter Gesamtvergütung. Ausschluss des Erstattungsanspruchs
Leitsatz (amtlich)
1. Kürzt eine Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung die Honoraransprüche von Vertrags(zahn)ärzten wegen Verletzung der Fortbildungspflicht, kann der Krankenkasse ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch aufgrund zu viel gezahlter Gesamtvergütung zustehen, wenn diese nach Einzelleistungen berechnet wird.
2. Ein Erstattungsanspruch ist ausgeschlossen, wenn die Summe der von der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung mit Rechtsgrund gezahlten Einzelleistungsvergütungen den für die Krankenkasse vereinbarten Höchstbetrag des Ausgabenvolumens übersteigt.
Normenkette
SGB V § 85 Abs. 1, 2 Sätze 2, 7, Abs. 4e S. 1, § 95d Abs. 3 S. 3 Fassung: 2011-12-22, S. 4 Fassung: 2003-11-14, Abs. 6 S. 2; BGB § 812 Abs 1, § 818 Abs. 2
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 8. März 2017 aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 26. Januar 2015 zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt 2/3 und die Beklagte 1/3 der Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.
Tatbestand
Streitig ist, ob die beklagte Krankenkasse (KK) gegenüber einem Anspruch der klagenden Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) auf Gesamtvergütung erfolgreich mit einer Gegenforderung aufgerechnet hat, die darauf beruht, dass die KZÄV das Honorar einzelner Vertragszahnärzte wegen nicht fristgerechter Vorlage der erforderlichen Fortbildungsnachweise verminderte.
Nach Ablauf des Fünf-Jahres-Zeitraums, für den Vertragszahnärzte erstmals die Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht nachzuweisen hatten (bis 30.6.2009), kürzte die Klägerin denjenigen Zahnärzten, die diese Pflicht nicht erfüllt hatten, das vertragszahnärztliche Honorar. Die Honorarkürzungen summierten sich in den Quartalen III/2009 bis IV/2011 auf den Betrag von 439 153,57 Euro. Bemühungen der Beklagten, den Umfang des auf ihre Versicherten entfallenden Anteils der Kürzungen in Erfahrung zu bringen, um gegebenenfalls bereits gezahlte Gesamtvergütungsanteile zurückfordern zu können, blieben im Jahr 2012 zunächst erfolglos. Die Klägerin verweigerte die Übermittlung entsprechender Informationen, da sie der Ansicht war, dass eine Verpflichtung der KZÄVen zur Weiterleitung der Honorarkürzungsbeträge aufgrund einer Verletzung der Fortbildungspflicht an die KKn - anders als bei Kürzungen wegen Überschreitung der Degressionsgrenzen - nicht bestehe.
Die Beklagte kündigte der Klägerin mit Schreiben vom 20.11.2012 an, sie werde gegenüber der nächsten Forderung der Klägerin auf Zahlung von Gesamtvergütung ihre Gegenforderung aufgrund der Honorarkürzungen wegen Verletzung der Fortbildungspflicht für den Zeitraum der Quartale III/2009 bis IV/2011 in Höhe von 730 000 Euro aufrechnen. Dieser Betrag ergebe sich aus der geschätzten Gesamtsumme der Honorarkürzungen von ca 2,6 Mio Euro und ihrem Anteil an den Mitgliedern zum Stichtag 1.7.2011. Mit Schreiben vom 10.12.2012 erklärte die Beklagte diese Aufrechnung gegenüber der Forderung der Klägerin auf eine Abschlagszahlung von 12,3 Mio Euro für Leistungen nach Teil 1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (BEMA) im Quartal IV/2012. Daraufhin teilte die Klägerin im Schreiben vom 20.12.2012 mit, dass die Honorareinbehalte wegen nicht fristgerecht nachgewiesener Fortbildungen für alle Kostenträger in den Quartalen III/2009 bis IV/2011 insgesamt nur 439 153,57 Euro betragen hätten und davon 103 809,82 Euro auf die Beklagte entfielen. Die Beklagte zahlte sodann der Klägerin den Differenzbetrag zu der ursprünglich von ihr zur Aufrechnung gestellten Forderung von 730 000 Euro und bat darum, künftig zeitnah über die Höhe der ab dem Quartal I/2012 nicht weitergeleiteten vertragszahnärztlichen Honorare informiert zu werden.
Das SG hat die von der Klägerin am 17.10.2013 erhobene Klage auf Zahlung von 103 809,82 Euro abgewiesen (Urteil vom 26.1.2015 - S 2 KA 33/13). Die von der Beklagten erklärte Aufrechnung sei wirksam. Diese habe in der genannten Höhe einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erworben, denn die Klägerin sei verpflichtet, die den Vertragszahnärzten auferlegten Honorarkürzungen wegen Verletzung der Fortbildungspflicht an die KKn weiterzuleiten. Die Honorarkürzungen sollten zwar auch disziplinierende Wirkung entfalten, doch seien sie keine Disziplinarmaßnahme im klassischen Sinne, sondern vielmehr eine sachlich-rechnerische Berichtigung aufgrund einer Qualitätssicherungsmaßnahme. Das vertragszahnärztliche Honorar sei bei einer Einzelleistungsvergütung für die KZÄV nur ein "durchlaufender Posten". Die Klägerin dürfe keine anderen Einnahmen generieren als die in § 28 ihrer Satzung geregelten Beiträge ihrer Mitglieder. Würden die Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 S 3 SGB V bei der Klägerin verbleiben, wäre das eine unzulässige zusätzliche Einnahmequelle.
Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG die vorinstanzliche Entscheidung geändert und die Beklagte zur Zahlung von 103 809,82 Euro verurteilt (Urteil vom 8.3.2017 - L 11 KA 21/15). Die als allgemeine Leistungsklage zulässige Klage sei begründet, weil die eingeklagte Abschlagszahlung auf Honorar für Leistungen nach BEMA Teil 1 im Quartal IV/2012 fällig und durchsetzbar sei und die von der Beklagten zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung nicht existiere. Die Gegenforderung könne allenfalls auf einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch beruhen. Danach könne eine KK von der KZÄV die Erstattung der Gesamtvergütung verlangen, soweit sie diese für Einzelleistungen gezahlt habe, die vom Vertragszahnarzt tatsächlich nicht erbracht worden seien. Zwar sei in den hier maßgeblichen Gesamtvergütungsverträgen für die Jahre 2009 bis 2011 eine Einzelleistungsvergütung vereinbart; mithin hätte die Beklagte wirksam aufrechnen können, soweit die Klägerin in den Quartalen III/2009 bis IV/2011 Honoraransprüche, die für die Behandlung von Versicherten der Beklagten entstanden, gemäß § 95d Abs 3 SGB V gekürzt habe. Die Beklagte habe aber derart konkret bezeichnete Erstattungsansprüche nicht zur Aufrechnung gestellt, sondern eine nach abstrakten Kriterien ermittelte Gegenforderung benannt. Eine solche Forderung nach Maßgabe des Anteils der Mitglieder der Beklagten an der Gesamtzahl der Versicherten im Juli 2011 bestehe jedoch nicht.
Auch aus anderen Gründen stehe der Beklagten eine durchsetzbare Gegenforderung nicht zu. Der Rechtsgrund für die in den Quartalen III/2009 bis IV/2011 von ihr gezahlten Gesamtvergütungen sei nicht teilweise entfallen; er beruhe vielmehr auf den von Vertragszahnärzten gegenüber den Versicherten der Beklagten erbrachten abrechnungsfähigen Leistungen. § 95d Abs 3 SGB V ordne kein Leistungs- oder Abrechnungsverbot an und sanktioniere keine "Schlechtleistung", sondern die Nichtvorlage des Fortbildungsnachweises. Eine analoge Anwendung der Regelungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung in § 106d Abs 2 SGB V scheide aus, da eine planwidrige Regelungslücke fehle. Soweit die Gesetzesbegründung darauf abstelle, dass ein "Abschlag für die schlechtere Qualität der ärztlichen Leistung" erfolge, könne das nur so verstanden werden, dass die Leistungen immer noch den Vorgaben in § 12 SGB V entsprächen und auch im Übrigen nicht gegen vertragsarztrechtliche Regularien verstießen.
Gegen die Rechtsansicht der Beklagten sprächen auch systematische Überlegungen. Die Fortbildungsverpflichtung und deren Sanktionierung sei im 7. Titel "Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung" geregelt; eine Bezugnahme auf den im 9. Titel "Wirtschaftlichkeit und Abrechnungsprüfung" verorteten § 106d SGB V sei nicht erfolgt. Wenn in § 125 Abs 2 S 2 (jetzt S 3) sowie in § 132a Abs 2 (jetzt Abs 4) S 2 SGB V für Verträge mit Heilmittelerbringern und mit Leistungserbringern der häuslichen Krankenpflege Vergütungsabschläge bei Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung vorgeschrieben seien, sei das in der unmittelbaren Rechtsbeziehung zwischen KK und Leistungserbringer folgerichtig. Für den vertrags(zahn)ärztlichen Bereich könne daraus aber nichts hergeleitet werden. Wenn der Gesetzgeber gewollt hätte, dass das gekürzte Honorar auch insoweit bei den KKn verbleibe, hätte er das klar und deutlich - wie etwa in § 85 Abs 4e S 1 SGB V für degressionsbedingte Honorareinsparungen - regeln müssen. Letztlich stelle die in § 95d Abs 3 S 3 angeordnete Verpflichtung der KZÄV zur Honorarkürzung bei nicht nachgewiesener Fortbildung eine Disziplinarmaßnahme sui generis mit dem Ziel der Verhaltenssteuerung dar, die nicht eine schlechtere Qualität sanktioniere, sondern nachlässiges, uneinsichtiges und pflichtwidriges Unterlassen.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 95d Abs 3 SGB V. Wenn ein Vertragszahnarzt seine Fortbildungsverpflichtung nicht erfülle, entstehe für dessen künftige Behandlungen ein Honoraranspruch nicht in derselben Höhe wie bei einem Vertragszahnarzt, der dieser Verpflichtung nachgekommen sei. Im Rechtsverhältnis der KZÄV zur KK habe das bei einer Einzelleistungsvergütung zur Folge, dass der KK nur diejenigen Kosten in Rechnung gestellt werden dürften, die honorartechnisch zugunsten des Zahnarztes tatsächlich entstanden seien. Wenn die Beklagte in solchen Fällen ihr gegenüber dennoch die ungekürzten Honorare zum Ansatz gebracht habe, stehe das im Widerspruch zum Normzweck des § 95d Abs 3 SGB V und führe zu einer ungerechtfertigten Bereicherung der Beklagten. Diese Regelung könne auch nicht als Disziplinarmaßnahme sui generis angesehen werden. Im Vordergrund stehe vielmehr, dass die pauschale Honorarkürzung ein Abschlag für die schlechtere Qualität der ärztlichen Leistung sei.
Auf Anfrage des Senats hat die Klägerin mitgeteilt, dass im Jahr 2009 die vereinbarte höchstzulässige Gesamtvergütung mit den für Versicherte der Beklagten abgerechneten Einzelleistungen um ca 449 000 Euro überschritten worden sei, während der Höchstbetrag in den Jahren 2010 und 2011 um ca 372 000 Euro bzw 307 000 Euro unterschritten wurde. Von dem Gesamtbetrag der auf die Beklagte in den Jahren 2009 bis 2011 entfallenden Honorarkürzungen in Höhe von 103 809,82 Euro betreffe ein Teilbetrag von 38 273,50 Euro das Jahr 2009. Daraufhin hat die Beklagte in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat den Zahlungsanspruch der Klägerin - bezogen auf das Jahr 2009 - in Höhe von 38 273,50 Euro anerkannt; die Klägerin hat dieses Anerkenntnis angenommen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 8.3.2017 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 26.1.2015 zurückzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des LSG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten hat Erfolg, soweit der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch nach dem angenommenen Teilanerkenntnis noch streitbefangen ist. Insoweit hat das LSG die Klägerin zu Unrecht zur Zahlung weiterer Gesamtvergütungsbeträge verurteilt. Die Zahlungsklage ist in diesem Umfang nicht begründet (§ 101 Abs 2 iVm § 170 Abs 2 S 1 SGG). Die Aufrechnung, die die Beklagte gegenüber dem mit der Klage geltend gemachten Anspruch auf Gesamtvergütung für das Quartal IV/2012 (dazu unter 1.) erklärte, bewirkte das Erlöschen des Anspruchs (dazu unter 2.). Die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung der Beklagten beruhte auf einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegenüber der Klägerin wegen zu viel gezahlter Gesamtvergütungen (dazu unter 3.). Die Überzahlungen entstanden, weil die Klägerin im Rahmen der vereinbarten Einzelleistungsvergütung gegenüber der Beklagten die Behandlungsleistungen von Vertragszahnärzten, welche die Erfüllung ihrer Fortbildungsverpflichtung bis zum 30.6.2009 nicht nachgewiesen hatten, vollumfänglich in Ansatz brachte, obwohl sie selbst den betroffenen Vertragszahnärzten diese Leistungen nur zu 90 % bzw 75 % vergütete.
1. Die mit der Klage geltend gemachte (Haupt-)Forderung auf Abschlagszahlung für konservierend-chirurgische Leistungen (BEMA Teil 1), welche die Mitglieder der Klägerin im Quartal IV/2012 für Versicherte der Beklagten erbrachten, hat ihre Grundlage in § 85 Abs 2 SGB V (idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) sowie in § 4 Nr 2 der von der Klägerin und (ua) der Beklagten für das Jahr 2012 abgeschlossenen Vergütungsvereinbarung vom 4.5.2012. Dass diese Hauptforderung in Höhe von 12 300 000 Euro zunächst bestand, ist zwischen den Beteiligten nicht umstritten und bedarf deshalb hier keiner Vertiefung.
2. Diese Hauptforderung ist, soweit sie zwischen den Beteiligten in Höhe von 65 536,01 Euro noch im Streit steht, aufgrund der von der Beklagten mit Schreiben vom 4.1.2013 wirksam erklärten Aufrechnung mit einer ihr gegenüber der Klägerin in dieser Höhe zustehenden Gegenforderung (dazu sogleich unter 3.) erloschen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 387 ff BGB; s hierzu Engelmann in juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 69 RdNr 44; allgemein zur Aufrechnung im Vertragsarztrecht BSG Urteil vom 18.2.1970 - 6 RKa 1/69 - BSGE 31, 24, 29 = SozR Nr 13 zu § 368f RVO; zuletzt BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 14/10 R - BSGE 108, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 62, RdNr 13 sowie BSG Urteil vom 17.8.2011 - B 6 KA 24/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 64 RdNr 11).
Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Die Aufrechnung erfolgt nach § 388 S 1 BGB durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil. Die Erklärung muss sowohl die Hauptforderung als auch die Gegenforderung hinreichend konkret in einer Weise bezeichnen, dass der Aufrechnungswille zumindest durch Auslegung klar erkennbar ist (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R - SozR 4-5562 § 11 Nr 2 RdNr 29 mwN).
Der Senat teilt die vom LSG geäußerten Bedenken in Bezug auf die hinreichende Bestimmtheit der Aufrechnungserklärung der Beklagten nicht. Zur Ermittlung des Inhalts der erklärten Aufrechnung ist hier nicht mehr auf das Schreiben der Beklagten vom 20.11.2012 abzustellen, auf das in der ersten Aufrechnungserklärung vom 10.12.2012 verwiesen worden war. Maßgeblich ist vielmehr die Erklärung der Beklagten im Schreiben an die Klägerin vom 4.1.2013. Darin teilte sie der Klägerin mit, aufgrund der zwischenzeitlich übermittelten Informationen nicht mehr an der ursprünglich am 10.12.2012 auf der Grundlage einer Schätzung geltend gemachten Aufrechnung über 730 000 Euro festzuhalten, sondern diese auf den Betrag von 103 809,82 Euro zu beschränken. Der Betrag entspreche gemäß den Auskünften der Klägerin ihrem - der Beklagten - Anteil an den tatsächlichen Honorareinbehalten bei Vertragszahnärzten in den Quartalen III/2009 bis IV/2011 wegen Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung. Nach dem Inhalt dieser Erklärung wollte die Beklagte nunmehr exakt die Summe aller konkreten Honorarkürzungen, welche die Klägerin bei den Vertragszahnärzten aufgrund einer Verletzung der Fortbildungspflicht in den einzelnen Behandlungsfällen ihrer Versicherten vornahm, zur Aufrechnung stellen, weil sie diese Beträge für sich reklamierte. Der Senat ist befugt, diese Willenserklärung selbst auszulegen, weil das Berufungsgericht das Schreiben vom 4.1.2013 zwar erwähnt, aber nicht vollständig, sondern nur partiell im Hinblick auf die Reduzierung des ursprünglich am 10.12.2012 aufgerechneten Betrags verwertet hat (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 162 RdNr 3b mwN).
3. Der Beklagten stand gegen die Klägerin die in der Aufrechnungserklärung bezeichnete Forderung als gleichartige, voll wirksame, fällige und nicht einredebehaftete (Geld-)Forderung zwar nicht in der bezeichneten Höhe von 103 809,82 Euro für die Quartale III/2009 bis IV/2011, aber in Höhe von 65 536,01 Euro für die Quartale I/2010 bis IV/2011 und somit im Umfang des hier noch streitbefangenen Betrags zu.
a) Rechtsgrundlage für die Forderung ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Ein solcher Anspruch setzt - in Anlehnung an § 812 Abs 1 und § 818 Abs 2 BGB - voraus, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen wurden (vgl BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11; BSG Urteil vom 2.7.2013 - B 4 AS 72/12 R - BSGE 114, 55 = SozR 4-4200 § 6b Nr 1, RdNr 28 f; BSG Urteil vom 7.9.2017 - B 10 LW 1/16 R - SozR 4-2400 § 27 Nr 8 RdNr 27, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; zum Vertragsarztrecht zB BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 33/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 72 RdNr 15; BSG Urteil vom 28.9.2005 - B 6 KA 71/04 R - BSGE 95, 141 RdNr 22 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 30).
b) Die tatbestandlichen Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs sind hier erfüllt. Die Beklagte entrichtete für die gesamte vertragszahnärztliche Versorgung ihrer Versicherten an die Klägerin mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung (§ 85 Abs 1 SGB V), die nach Einzelleistungen berechnet wurde (abgerechnete Punktzahlen nach dem BEMA multipliziert mit den in § 1 der jeweiligen Vergütungsvereinbarung festgelegten Punktwerten - vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 85 RdNr 97, Stand der Einzelkommentierung Mai 2014). Für Behandlungen ab dem Quartal III/2009 durch Vertragszahnärzte, die die Erfüllung ihrer Fortbildungsverpflichtung nicht rechtzeitig bis zum 30.6.2009 nachgewiesen hatten (§ 95d Abs 3 S 3 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes ≪GMG≫ vom 14.11.2003, BGBl I 2190 ≪aF≫ - aufgehoben mWv 1.1.2012 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011, BGBl I 2983 ≪nF≫; zur entsprechenden Anwendung der Vorschrift gemäß § 72 Abs 1 S 2 SGB V auch auf Zahnärzte s BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 9), ist ein Honoraranspruch dieser Zahnärzte gegenüber der Klägerin nach § 95d Abs 3 S 4 SGB V aF (nunmehr: § 95d Abs 3 S 3 SGB V nF) aber von vornherein nur in einer um 10 % bzw 25 % verminderten Höhe entstanden (so bereits BSG Beschluss vom 13.5.2015 - B 6 KA 50/14 B - Juris RdNr 8). In ihrem Rechtsverhältnis zur KK durfte die Klägerin in solchen Fällen aufgrund der vereinbarten Gesamtvergütung nach Einzelleistungen (§ 85 Abs 2 S 2 SGB V) dann auch nur die in geringerer Höhe erworbenen Honoraransprüche der Vertragszahnärzte als Rechnungsposten in die Abrechnung gegenüber der Beklagten einstellen (vgl BSG Beschluss vom 4.10.1966 - 6 RKa 14/66 - SozR Nr 31 zu § 75 SGG; BSG Urteil vom 25.10.1989 - 6 RKa 17/88 - BSGE 66, 1, 3 = SozR 2200 § 368f Nr 16 S 68). Von der Beklagten ohne Kenntnis dieser Umstände an die Klägerin geleistete zu hohe Zahlungen von Gesamtvergütungsbeträgen sind mithin ohne Rechtsgrund erbracht.
Der Senat hat bislang einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im Anwendungsbereich einer Einzelleistungsvergütung insbesondere in Fällen unrechtmäßig oder unwirtschaftlich oder überhaupt nicht erbrachter (zahn-)ärztlicher Leistungen angenommen (BSG Urteil vom 21.11.1986 - 6 RKa 5/86 - BSGE 61, 19, 21 f = SozR 2200 § 368f Nr 11 S 31; BSG Urteil vom 25.10.1989 - 6 RKa 17/88 - BSGE 66, 1, 2 = SozR 2200 § 368f Nr 16 S 67; BSG Urteil vom 1.8.1991 - 6 RKa 9/89 - BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1 S 2; BSG Urteil vom 10.5.1995 - 6 RKa 18/94 - BSGE 76, 120, 121 = SozR 3-5545 § 24 Nr 1 S 2; BSG Urteil vom 18.12.1996 - 6 RKa 66/95 - BSGE 80, 1, 4 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 9; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 52 RdNr 12). Für erbrachte Leistungen, die kraft gesetzlicher Anordnung nur mit einem Bruchteil der vollen Vergütung honoriert werden dürfen, gilt jedoch nichts anderes. Insoweit unterscheidet sich die Rechtslage nicht gegenüber Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise, die nicht aufgrund einer Einzelleistungsprüfung identifiziert, sondern im Rahmen einer statistischen Vergleichsprüfung festgesetzt werden.
In diesem Sinne wird auch in der Rechtsprechung der Instanzgerichte und in der Literatur ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch als Rechtsgrundlage für einen Anspruch der KK auf Rückzahlung von nach Einzelleistungen berechneten Gesamtvergütungsanteilen aufgrund von Honorarminderungen bei Vertragszahnärzten infolge nicht erfüllter Fortbildungspflichten ganz überwiegend bejaht (SG Münster Urteil vom 26.1.2015 - S 2 KA 33/13; SG München Urteil vom 30.9.2016 - S 49 KA 5196/15; SG Gotha Teil-Urteil vom 9.11.2016 - S 2 KA 4928/15 - Juris RdNr 25; SG Düsseldorf Urteil vom 29.11.2017 - S 2 KA 405/15 - Juris RdNr 23 ff; offengelassen von SG Kiel Urteil vom 23.1.2018 - S 13 KA 67/16 - für den Fall einer Gesamtvergütung nach Kopfpauschalen; s auch Pawlita in juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 95d RdNr 32 ff, Stand der Einzelkommentierung 8.3.2018; Scholz in Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching, BeckOK Sozialrecht, § 95d SGB V RdNr 16, Stand der Einzelkommentierung 1.3.2018). Lediglich Nölling (MedR 2018, 303, 306) verneint das, weil er annimmt, die KK habe nur dann ohne Rechtsgrund die volle Einzelleistungsvergütung gezahlt, wenn die Honorarkürzung wegen Schlechtleistung und nicht (wovon er ausgeht) aus disziplinarischen Gründen erfolgt sei. Dem ist aber nicht zu folgen, weil für die Frage, ob die KK einen Teil des vollen Betrags der Einzelleistung "ohne Rechtsgrund" an die KZÄV gezahlt hat, der konkrete Grund dafür, weshalb der Honoraranspruch des Vertragszahnarztes gegenüber der KZÄV nicht vollumfänglich entstand, ohne Bedeutung ist.
c) Dementsprechend ist auch die Einordnung des in § 95d Abs 3 S 4 SGB V aF gesetzlich angeordneten Honorarabschlags entweder als Sonderform einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung des Vertragszahnarztes oder als Disziplinarmaßnahme eigener Art für das Entstehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der KK jedenfalls bei einer gesamtvertraglich vereinbarten Einzelleistungsvergütung ohne Belang (zum Doppelcharakter der Regelung s BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 24). Entscheidend ist vielmehr, dass das Gesetz die Sanktion für einen nicht rechtzeitigen Nachweis der Erfüllung der Fortbildungspflichten in pauschalierter Weise mit der Höhe des dem Vertrags(zahn)arzt zustehenden Honoraranspruchs verknüpft (BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - aaO RdNr 19; BSG Beschluss vom 13.5.2015 - B 6 KA 50/14 B - Juris RdNr 8). Insoweit ist die Honorarminderung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht vergleichbar mit der in § 85 Abs 4b ff SGB V angeordneten Honorarminderung bei Überschreitung eines bestimmten Behandlungsvolumens (sog Degression), die ebenfalls zumindest auch der Bekämpfung von Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung dient (vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 18/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 15 RdNr 7, 12).
Trotz dieser Vergleichbarkeit kann aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Regelung in § 95d Abs 3 SGB V, die ebenso wie § 85 Abs 4e S 1 SGB V eine Weitergabe der Honorareinsparungen der K(Z)ÄV aus den Vergütungsminderungen gegenüber den einzelnen Vertrags(zahn)ärzten an die KKn anordnet, nicht geschlossen werden, dass nach dem Willen des Gesetzgebers im Fall einer Honorarminderung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht ein solcher Ausgleich unterbleiben müsse. Im Gesetzentwurf zum GMG wird die Frage, wem die Beträge aus den Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 S 3 SGG V nF zufließen sollen, an keiner Stelle erörtert (BT-Drucks 15/1525 S 110 f - zu § 95d Abs 3). Da diese Problematik auch in den Beratungen des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung - soweit ersichtlich - nicht angesprochen wurde (vgl Beschlussempfehlung BT-Drucks 15/1584 und Bericht BT-Drucks 15/1600), fehlt jeglicher Anhaltspunkt für die Ansicht des LSG, der Gesetzgeber habe "bewusst davon abgesehen", die KZÄVen zu verpflichten, das einbehaltene Honorar an die KKn auszukehren. Die unterbliebene Normierung einer dem § 85 Abs 4e SGB V vergleichbaren Regelung im Rahmen des § 95d Abs 3 SGB V führt entsprechend der Eigenart der vom Gesetzgeber in § 85 Abs 2 S 2 SGB V zugelassenen unterschiedlichen Gesamtvergütungssysteme allerdings dazu, dass im (hier nicht vorliegenden) Fall einer Gesamtvergütung nach Kopfpauschalen der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch als Grundlage für einen Anspruch der KK auf Auskehrung der Honorareinbehalte nicht eingreift. Nach der Rechtsprechung des Senats sind die KKn bei einer Vergütung nach Kopfpauschalen nicht berechtigt, die Gesamtvergütung zu vermindern, wenn einzelne Vertrags(zahn)ärzte ihre Leistungen nicht in Übereinstimmung mit den rechtlichen Vorgaben erbringen (BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 52 RdNr 12 am Ende, mwN). Dieses Ergebnis ist auch für die Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 SGB V hinzunehmen, solange sich der Gesetzgeber nicht zu einer Ergänzung der Vorschrift entschließt (zu ähnlichen Regelungen bei der Verletzung von Fortbildungspflichten durch andere Leistungserbringer vgl § 125 Abs 2 S 3 SGB V in der ab 11.4.2017 geltenden Fassung des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes vom 4.4.2017, BGBl I 778, sowie § 132a Abs 4 S 2 SGB V in der ab 1.1.2017 geltenden Fassung des Dritten Pflegestärkungsgesetzes vom 23.12.2016, BGBl I 3191).
d) Umstände, die das Entstehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs zugunsten der KK im Fall der Vereinbarung einer gesamtvertraglichen Einzelleistungsvergütung hindern könnten, ergeben sich auch nicht aus § 95d Abs 6 S 2 bis 4 SGB V. Nach dieser Vorschrift regeln die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen "das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung". Entsprechende Bestimmungen hat die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZÄBV) zuletzt am 25.3.2009 getroffen (Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V - ZM 2009, Heft 10, S 116). Sie enthalten in Abschnitt II ("Honorarkürzungen gem. § 95d Abs. 3 SGB V durch die KZV") allerdings keine Aussagen zu der hier maßgeblichen Problematik. Ohnehin sind weder die KZÄBV noch die einzelnen KZÄVen aufgrund von § 95d Abs 6 SGB V befugt, Regelungen über das Bestehen oder Nichtbestehen von Erstattungsansprüchen der KKn im Zusammenhang mit einer Verletzung der Fortbildungspflicht zu treffen; ihre Kompetenz umfasst lediglich die nähere Ausgestaltung des Verfahrens einer Honorarkürzung.
e) Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Beklagten aufgrund rechtsgrundlos wegen Verletzung der Fortbildungspflichten an die Klägerin gezahlter Gesamtvergütungsanteile kann allerdings nur insoweit entstehen, als die Summe der insgesamt rechtmäßig zu ihren Lasten abgerechneten Einzelleistungsvergütungen den gemäß § 85 Abs 2 S 7 SGB V zu vereinbarenden Betrag des gesamten Ausgabenvolumens (Höchstgrenze für die Gesamtvergütung je KK gemäß § 2 der jeweiligen Vergütungsvereinbarung) nicht übersteigt. Wird dieser Höchstbetrag bereits mit den nach § 95d Abs 3 S 4 SGB V aF geminderten Einzelleistungsvergütungen überschritten, führt eine Honorarminderung im Verhältnis zwischen der Klägerin und den Vertragszahnärzten zu keiner rechtsgrundlosen Zahlung von Gesamtvergütung durch die Beklagte. Vielmehr kommen in einer solchen Konstellation die Honorarkürzungen gegenüber einzelnen Vertragszahnärzten mittelbar allen Vertragszahnärzten zugute, da dann im Rahmen der Honorarverteilung entsprechend höhere (quotierte) Punktwerte zur Anwendung gelangen.
f) Nach diesen Grundsätzen hat die Beklagte für die Quartale III/2009 und IV/2009 keinen Anspruch auf Erstattung von Gesamtvergütungsanteilen aufgrund der Verletzung von Fortbildungspflichten durch einzelne Vertragszahnärzte erworben. Die für das Jahr 2009 von ihr zu entrichtende höchstzulässige Gesamtvergütung wurde aufgrund der erbrachten Einzelleistungen um ca 449 000 Euro überschritten, während die bei der Behandlung von Versicherten der Beklagten angefallenen Honorarminderungen nach § 95d Abs 3 S 4 SGB V aF lediglich 38 273,50 Euro ausmachten. Die Beklagte hat dem mit ihrem Anerkenntnis zutreffend Rechnung getragen. Für die Quartale I/2010 bis IV/2011 ergibt sich hingegen ein Erstattungsanspruch der Beklagten gegen die Klägerin aufgrund der Honorarminderungen in Höhe von insgesamt (40 294,52 + 25 241,49 =) 65 536,01 Euro, da in den Jahren 2010 und 2011 die jeweils vereinbarte höchstzulässige Gesamtvergütung um ca 372 000 Euro bzw 307 000 Euro unterschritten wurde.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 155 Abs 1 VwGO. Die Klägerin, die unter Berücksichtigung des Teilanerkenntnisses der Beklagten in Höhe eines Drittels des ursprünglich von ihr eingeklagten Betrags erfolgreich war, hat dementsprechend zwei Drittel und die Beklagte ein Drittel der Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen zu tragen.
Fundstellen
NZS 2019, 196 |
SGb 2018, 629 |
AiSR 2019, 79 |
Breith. 2019, 728 |