Entscheidungsstichwort (Thema)
Prüfung der Beitrittsberechtigung Schwerbeschädigter durch KK
Leitsatz (amtlich)
Die freiwillige Mitgliedschaft nach RVO § 176c Versicherungsberechtigter beginnt gemäß RVO § 310 Abs 1 S 1 und 3 mit dem Tage der schriftlichen oder mündlichen Anmeldung. Die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft gemäß SchwbG § 3 Abs 1 kann für den Zeitpunkt der Anmeldung nachgeholt werden; konstitutive Wirkung kommt ihr nicht zu.
Leitsatz (redaktionell)
1. Die mit dem Vollzug des RVO § 176c betrauten KK haben die Voraussetzungen der Beitrittsberechtigung, also auch das Vorliegen der Schwerbehinderteneigenschaft selbständig zu prüfen, wobei ihnen allerdings durch RVO § 176c S 2 die Möglichkeit einer eigenen ärztlichen Beitrittsuntersuchung (RVO § 310 Abs 3) verwehrt ist.
2. Bejaht die KK nach eigener Prüfung die Voraussetzungen des SchwbG § 1, so hat sie das freiwillige Mitglied - gegebenenfalls mit den Rechtsfolgen des RVO § 213 - vom Zeitpunkt der Anmeldung aufzunehmen. Verneint sie dagegen diese Voraussetzungen, weist sie die Beitrittserklärung zurück und überläßt es dem Beitrittswilligen, durch eine mit der Anfechtung des ablehnenden Bescheides verbundene Feststellungsklage den Beginn seiner Mitgliedschaft (RVO § 310 Abs 1) klären zu lassen.
Normenkette
RVO § 176c Fassung: 1975-05-07, § 310 Abs. 1 S. 1 Fassung: 1924-12-15, S. 3 Fassung: 1924-12-15; SchwbG § 1 Fassung: 1976-06-14, § 3 Abs. 1 Fassung: 1976-06-14; RVO § 176c S. 2 Fassung: 1975-05-07, § 310 Abs. 3 Fassung: 1975-06-24, § 213 Fassung: 1924-12-15
Verfahrensgang
LSG Nordrhein-Westfalen (Entscheidung vom 15.12.1977; Aktenzeichen L 16 Kr 90/77) |
SG Dortmund (Entscheidung vom 29.03.1977; Aktenzeichen S 29 (14) Kr 164/76) |
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen vom 15. Dezember 1977 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat der Klägerin auch die außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
Gründe
I
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Mitgliedschaft Schwerbehinderter nach § 176c der Reichsversicherungsordnung (RVO) mit dem Eingang der Beitrittserklärung bei der Krankenkasse oder erst mit dem Tage beginnt, an dem die Schwerbehinderteneigenschaft nachgewiesen wird.
Die 1895 geborene Klägerin beantragte am 2. Juni 1976 bei dem für sie zuständigen Versorgungsamt, ihre Schwerbehinderteneigenschaft festzustellen. Am 25. Juni 1976 ging bei der Beklagten die schriftliche Anmeldung der Klägerin als freiwilliges Mitglied ein. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, ihre Versicherung könne frühestens mit dem Tage beginnen, an dem sie ihre Schwerbehinderteneigenschaft nachweise. Die ausdrückliche Aufforderung der Klägerin, den Beginn ihrer Mitgliedschaft auf den 24. Juni 1976 festzusetzen, lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 7. September 1976 und Widerspruchsbescheid vom 5. November 1976 mit der Begründung ab, erst von dem Zeitpunkt an, in dem der Beitrittswillige der Krankenkasse die Bescheinigung der Versorgungsbehörde über seine Schwerbehinderteneigenschaft vorlege, erlaube es die Rechtssicherheit, ein Beitrittsrecht anzunehmen.
Während des sozialgerichtlichen Verfahrens stellte das Versorgungsamt durch Bescheid vom 2. Dezember 1976 gemäß § 3 Abs 1 des Schwerbehindertengesetzes (SchwbG) die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) der Klägerin mit 90 vom Hundert (vH) fest. Ab 13. Dezember 1976, dem Tag der Vorlage dieses Bescheides bei der Beklagten, führt diese die Klägerin als freiwilliges Mitglied. Das Sozialgericht (SG) Dortmund hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 29. März 1977).
Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht (LSG) für das Land Nordrhein-Westfalen nach Beiladung der Stadt Dortmund als Sozialhilfeträger durch Urteil vom 15. Dezember 1977 unter Abänderung des Urteils des SG und des angefochtenen Bescheides festgestellt, daß die Klägerin ab 25. Juni 1976 Mitglied der Beklagten ist; es hat die Revision zugelassen.
Die Beklagte hat gegen dieses Urteil Revision eingelegt.
Sie rügt eine Verletzung der §§ 176c und 310 Abs 1 RVO sowie der §§ 1 und 3 SchwbG.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 15. Dezember 1977 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Beigeladene beantragt,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.
Die Beteiligten sind damit einverstanden, daß der Senat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheidet (§ 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes -SGG-).
II
Die Revision ist nicht begründet. Sie ist zurückzuweisen.
Zutreffend ist das LSG davon ausgegangen, daß die Klägerin neben der Aufhebung des ihre Mitgliedschaft verneinenden Bescheides der Beklagten vom 7. September 1976 idF des Widerspruchsbescheides vom 5. November 1976 die Feststellung ihrer Mitgliedschaft bei der Beklagten ab 25. Juni 1976 begehrt. Es hat dieses Begehren zu Recht für begründet erachtet.
Nach § 310 Abs 1 Satz 1 und 3 RVO beginnt die Mitgliedschaft Versicherungsberechtigter mit dem Tage ihres Beitritts zur Kasse; dies ist durch die schriftliche Anmeldung vom 25. Juni 1976 geschehen. Letzteres würde die Mitgliedschaft nur dann nicht herbeigeführt haben, wenn die Klägerin in diesem Zeitpunkt nicht beitrittsberechtigt gewesen wäre. Die Beitrittsberechtigung der Klägerin war jedoch, wie das LSG richtig erkannt hat, aus § 176c RVO gegeben. Danach können Schwerbehinderte im Sinne des § 1 SchwbG der Versicherung freiwillig beitreten. Daß die Klägerin Schwerbehinderte in diesem Sinne ist und auch schon am 25. Juni 1976 war, zieht keiner der Beteiligten in Zweifel. Die Beklagte glaubt indes, die Schwerbehinderteneigenschaft entstehe erst durch die Feststellung der dafür zuständigen Versorgungsbehörde oder durch die Vorlage des von dieser erteilten Feststellungsbescheides. Dafür bietet jedoch der Wortlaut des § 1 SchwbG keinen Anhalt. Danach sind Schwerbehinderte Personen, die körperlich, geistig oder seelisch behindert und infolge ihrer Behinderung in ihrer Erwerbsfähigkeit nicht nur vorübergehend um wenigstens 50 vH gemindert sind, sofern sie rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzes wohnen, sich gewöhnlich aufhalten oder eine Beschäftigung als Arbeitnehmer ausüben. Dem Gesetzeswortlaut sind die Voraussetzungen der Schwerbehinderteneigenschaft eindeutig zu entnehmen. Dazu gehört - neben der Voraussetzung des Wohnens, Aufhaltens oder der Beschäftigung - nur die durch körperliche, geistige oder seelische Behinderung bedingte nicht nur vorübergehende Minderung der Erwerbsfähigkeit um wenigstens 50 vH. Daß die Schwerbehinderteneigenschaft erst durch deren Feststellung der dafür zuständigen Versorgungsbehörde oder durch die Vorlage des Feststellungsbescheides entsteht, besagt die Definitionsnorm des § 1 SchwbG nicht.
Auch § 176c RVO kann nicht entnommen werden, daß der Beitritt zur Krankenversicherung nur denjenigen Schwerbehinderten gestattet sein soll, deren Behinderung bereits vom Versorgungsamt festgestellt ist und die gemäß § 3 Abs 5 SchwbG einen Ausweis über die Eigenschaft als Schwerbehinderter zum Nachweis für die Inanspruchnahme der Rechte eines solchen vorgelegt haben (vgl Rewolle, Kommentar zum SchwbG, Stand 30. September 1978, § 1 Anm II, III 5 mit weiteren Hinweisen). Die Schwerbehinderteneigenschaft entsteht und besteht vielmehr unabhängig von ihrer bescheidmäßigen Feststellung. Sie löst die ihr zugeschriebenen Rechtsfolgen bereits mit dem Eintritt der erforderlichen MdE aus.
Der Zusammenhang zwischen § 1 und § 3 SchwbG läßt eine konstitutive Wirkung der Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft durch die Versorgungsverwaltung ebenfalls nicht erkennen. Hätte die Feststellung - etwa wie der Gleichstellungsbescheid nach § 2 SchwbG - erst die Rechtswirkung der Aufnahme in den Kreis der Schwerbehinderten, so müßte in jedem Einzelfall die Schwerbehinderteneigenschaft bescheidmäßig herbeigeführt werden. Dann müßte § 1 SchwbG etwa lauten: "Schwerbehinderte im Sinne dieses Gesetzes sind Personen, die von der zuständigen Behörde als solche anerkannt sind. Die Anerkennung erhalten auf Antrag Personen, die ... (Wortlaut wie § 1 SchwbG ab 2. Halbsatz)". Selbst wenn man der Beklagten einräumt, daß der Gesetzgeber die von ihm beabsichtigte Regelung nicht in jedem Fall mit der wünschenswerten Klarheit formuliert, steht der Annahme einer konstitutiven Bedeutung des Bescheides über die Schwerbehinderteneigenschaft aber die Bestimmung des § 3 Abs 1 Satz 2 SchwbG eindeutig entgegen. § 3 Abs 1 Satz 2 SchwbG schreibt die entsprechende Anwendung des § 30 Abs 1 des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) vor. Nach § 30 Abs 1 Satz 1 ist die MdE nach der körperlichen und geistigen Beeinträchtigung im allgemeinen Erwerbsleben zu beurteilen. - Nach § 30 Abs 1 Satz 6 BVG können für erhebliche äußere Körperschäden Mindestvomhundertsätze festgesetzt werden. Das ist durch die Verwaltungsvorschrift (VV) Nr 4 zu § 30 BVG geschehen. Die hier vorgesehenen Sätze haben Rechtssatzcharakter (vgl BSGE 29, 41 = SozR Nr 35 zu § 30 BVG, - BMA in BVBl 1965 S 91 Nr 55). Ist danach zB für den Verlust aller Finger einer Hand eine MdE um 50 vH als Mindestvomhundertsatz vorgeschrieben und diese Regelung wegen der Verweisung in § 3 Abs 1 Satz 2 SchwbG auf § 30 Abs 1 BVG auch für den Bereich des SchwbG maßgebend, so zeigt dies, daß die Schwerbehinderteneigenschaft in diesem Fall unmittelbar aus der Anwendung des Gesetzes abzulesen ist und nicht erst kraft eines konstitutiv wirkenden Verwaltungsakts entsteht. Entsprechendes gilt unter Beachtung des Grundsatzes der Gleichbehandlung auch in den Fällen, in denen nach den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im Versorgungswesen nur eine zumindest 50 vH betragende MdE in Betracht kommen kann, etwa bei Dauerkanülenträgern nach Luftröhrenschnitt oder bei mit Herzschrittmachern Versorgten. In solchen die Schwerbehinderung eindeutig ergebenden Fällen würde es dem Zweck des SchwbG zuwiderlaufen, die Schwerbehinderteneigenschaft so lange zu verneinen, bis eine - namentlich in der ersten Zeit nach dem Inkrafttreten des SchwbG wegen des zu bewältigenden Andrangs sicherlich verzögerte - Feststellung über die Höhe der MdE vorliegt.
Die mit dem Vollzug des § 176c RVO betrauten Krankenkassen haben die Voraussetzungen der Beitrittsberechtigung selbständig zu prüfen. Sie haben festzustellen, ob der seinen Beitritt Erklärende rechtmäßig im Geltungsbereich des Gesetzes wohnhaft ist oder sich dort aufhält oder eine Beschäftigung als Arbeitnehmer ausübt und darüber hinaus auch in seiner Erwerbsfähigkeit nicht nur vorübergehend infolge körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung um wenigstens 50 vH gemindert ist. Wegen des Ausschlusses einer eigenen Beitrittsuntersuchung (§ 310 Abs 3 RVO) durch § 176c Satz 2 RVO wird der seinen Beitritt Erklärende zum Nachweis seiner Eigenschaft als Schwerbehinderter regelmäßig den ihm eröffneten Weg des § 3 SchwbG einschlagen, den auch die Klägerin beschritten hat. Es bedarf hier keiner Entscheidung, ob die Feststellung nach § 3 Abs 1 SchwbG nicht nur in den Fällen des Abs 2 dieser Bestimmung, sondern auch dann entbehrlich ist, wenn eine sichere Beurteilung der MdE-Höhe etwa Gutachten aus anderen Verfahren, Befundberichten oder behandelnden Ärzte oder äußerlich ohne weiteres erkennbare Körperbeschädigungen zu entnehmen ist.
Bejaht die Krankenkasse nach eigener Prüfung die Voraussetzungen des § 1 SchwbG, hat sie das freiwillige Mitglied vom Zeitpunkt der Anmeldung an aufzunehmen. Verneint sie dagegen diese Voraussetzungen, weist sie die Beitrittserklärung zurück und überläßt es dem Beitrittswilligen, durch eine mit der Anfechtung dieses Bescheides verbundene Feststellungsklage den Beginn seiner Mitgliedschaft (§ 310 Abs 1 RVO) klären zu lassen.
Die Lage des nach § 176c RVO freiwillig der Krankenversicherung Beitretenden ist nicht wesentlich anders als die derjenigen, die nach § 176 oder § 176a RVO der Krankenversicherung freiwillig beitreten wollen, denen aber die Krankenkasse eine der Voraussetzungen des Beitrittsrechts bestreitet. Es ist jedenfalls kein Grund dafür erkennbar, gerade den Personenkreis, dem wegen erheblicher Minderung der Erwerbsfähigkeit ein Beitrittsrecht zugestanden werden sollte, insoweit schlechter zu stellen, als die übrigen zum freiwilligen Beitritt Berechtigten, zumal der Gesetzgeber die besondere Schutzbedürftigkeit der nach § 176c RVO beitretenden Personen durch Ausschluß der Geltung der Bestimmungen des § 207 (Wartezeit) und des § 310 Abs 2 (Ausschluß bestehender Erkrankungen) und Abs 3 (Beitrittsuntersuchung) RVO ausdrücklich anerkannt und - anders als für die nach § 176b Beigetretenen - in § 310 Abs 1 RVO den Beginn der Mitgliedschaft nicht in dem von der Beklagten vertretenen Sinn geregelt hat.
Wegen der besonderen Schutzbedürftigkeit des von § 176c RVO erfaßten Personenkreises hätte es nahe gelegen, eine den §§ 315a und 315b RVO entsprechende Regelung für die Zeit zu treffen, in der die Schwerbehinderteneigenschaft des der Versicherung Beitretenden noch streitig ist. Dadurch wäre diesem Personenkreis zunächst das Wahlrecht eingeräumt worden, die Versicherung schon bei Eingang der Beitrittserklärung oder aber erst beim Nachweis der Schwerbehinderteneigenschaft beginnen zu lassen. Der Gesetzgeber hat dies jedoch nicht getan. Deshalb und weil die §§ 315a und 315b RVO an den mit der Versicherungspflicht verbundenen Tatbestand der Rentenantragstellung anknüpfen (vgl § 165 Abs 1 Nr 3 RVO), können sie auf die für Schwerbehinderte vorgesehene freiwillige Versicherung nicht entsprechend angewendet werden.
Es muß somit bei der Lösung bleiben, daß die Kasse entweder den Beitritt billigt - gegebenenfalls mit den Rechtsfolgen aus § 213 RVO - oder aber die Beitrittserklärung zurückweist. Dabei haben die gegen die Zurückweisung gegebenen Rechtsbehelfe des Widerspruchs und der Klage keine aufschiebende Wirkung, so daß während dieser Zeit Beiträge nicht zu entrichten, Leistungen aber auch nicht zu erbringen sind. Beides ist indes nachzuholen, wenn der Rechtsbehelf Erfolg hat. Bei diesem Verfahren wird die Berechtigung Schwerbehinderter zur freiwilligen Mitgliedschaft in der Krankenversicherung zwar für den Zeitraum des Streits über die Beitragsberechtigung aufgeschoben und gegebenenfalls erst nach Beendigung des Streits - erforderlichenfalls mit dem Mittel des Geldersatzes für inzwischen erfolgte Aufwendungen - vollzogen. Dies geschieht jedoch stets mit Rückwirkung auf den Zeitpunkt des Eingangs der Beitrittserklärung. Demgegenüber wird bei der von der Beklagten vertretenen Auffassung, daß der Beitritt erst von der Vorlage des die Schwerbehinderteneigenschaft begründenden Bescheides des Versorgungsamtes an wirksam ist, das Beitrittsrecht der Schwerbehinderten zur Krankenversicherung ohne zwingenden Grund, ohne Anhaltspunkte hierfür im Gesetz, insbesondere aber in einer von der Bearbeitungsdauer im Einzelfall abhängigen und mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz nicht vereinbaren Weise verkürzt. Die Aufhebung der angefochtenen Bescheide und die Feststellung, daß die Klägerin seit dem 25. Juni 1976 Mitglied der Beklagten ist, sind daher rechtlich nicht zu beanstanden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1, 2 und 4 SGG.
Fundstellen
BSGE, 167 |
Breith. 1980, 356 |