Leitsatz (redaktionell)
Begriff "erhebliches Mißverhältnis" iS des RVO § 313a Abs 1 S 2: S 2:
Das in RVO § 313a Abs 1 S 2 für eine Versetzung in eine höhere Lohnstufe geforderte erhebliche Mißverhältnis zwischen Beitrag und Gesamteinkommen einerseits und Beitrag und zu erwartenden Leistungen andererseits ist grundsätzlich dann anzunehmen, wenn die Differenz zwischen dem Beitrag des Weiterversicherten und dem von einem vergleichbaren Versicherten zu zahlenden Beitrag mehr als 20 vH beträgt; das gilt auch im Falle der Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze sowie im Falle der Erhöhung des Beitragssatzes.
Normenkette
RVO § 313a Abs. 1 S. 2 Fassung: 1924-12-15
Verfahrensgang
SG Köln (Entscheidung vom 18.11.1975; Aktenzeichen S 19 (6) Kr 68/75) |
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 18. November 1975 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger auch die außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Voraussetzungen für die Versetzung des freiwillig weiterversicherten Klägers in eine höhere Lohnstufe gemäß § 313 a Abs. 1 Satz 2 der Reichsversicherungsordnung (RVO) gegeben sind.
Der seit 1. November 1968 gemäß § 313 RVO freiwillig weiterversicherte Kläger war zunächst Mitglied der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) K und ist infolge Wohnortwechsels seit dem 1. Juli 1974 Mitglied der Beklagten. Er hat Anspruch auf Krankengeld ab der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit. Zuletzt richtete sich sein Beitrag nach einem Grundlohn von 62,50 DM und betrug monatlich 180,- DM (= 9,6 vH der bis 31. Dezember 1974 geltenden Beitragsbemessungsgrenze von 1.875,- DM). Sein Einkommen belief sich nach eigenen Angaben auf 3.750,- DM monatlich.
Mit Bescheid vom 20. Dezember 1974 versetzte die Beklagte den Kläger ab 1. Januar 1975 in die Grundlohnstufe 70, wodurch sich bei dem Beitragssatz von 9,6 vH und der neuen Beitragsbemessungsgrenze von 2.100,- DM ein Monatsbeitrag von 201,60 DM ergab. Dem Widerspruch des Klägers, mit dem er unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 29. August 1974 (BSGE 38, 84) geltend machte, daß zwischen seinem bisherigen Beitrag und seinem Gesamteinkommen und den zu erwartenden Kassenleistungen ein erhebliches Mißverhältnis im Sinne des § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO nicht vorliege, half die Beklagte nicht ab (Widerspruchsbescheid vom 28. Juli 1975).
Auf die Klage hat das Sozialgericht (SG) Köln den Bescheid der Beklagten in der Gestalt des Widerspruchsbescheides aufgehoben (Urteil vom 18. November 1975). Das SG hat zur Begründung im wesentlichen ausgeführt: Auf ein erhebliches Mißverhältnis im Sinne des § 313 a Abs. 1 RVO lasse sich aus dem erheblich über der Beitragsbemessungsgrenze liegenden Gesamteinkommen nicht schließen. Die Verhältnismäßigkeit eines an eine Einkommenshöchstgrenze gebundenen Beitrags könne nur an dem Einkommen bis zu dieser Höchstgrenze gemessen werden. Nach den ab 1. Januar 1975 geltenden Beitragssätzen der Beklagten zahle ein Versicherter, dessen Einkommen die Beitragsbemessungsgrenze erreicht und der ebenfalls Anspruch auf Krankengeld ab der 7. Woche hat, einen Beitrag nach der Lohnstufe 70 von 201,60 DM monatlich. Die Differenz zu dem bisherigen Beitrag in Höhe von 21,60 DM oder 12 vH sei als unwesentlich anzusehen, weil sie weit unter der vom BSG angenommenen Grenze von 20 vH liege. Das gleiche hat das SG auch für die Zeit nach der Erhöhung des Beitragssatzes von 9,6 vH auf 11 vH ab 1. April 1975 angenommen. Der Beitrag des Klägers erhöhe sich in seiner weitergeltenden Lohnstufe 62 auf 204,60 DM, während der Monatsbeitrag eines vergleichbaren Versicherten in Lohnstufe 70 auf 231,- DM ansteige und die Beitragsdifferenz von 26,40 DM 12,9 vH betrage. Die Grundsätze aus dem Urteil des BSG vom 29. August 1974 seien nicht deshalb unanwendbar, weil dort über die Klage eines freiwillig Versicherten ohne Krankengeldanspruch entschieden worden sei.
Mit ihrer - zugelassenen-(Sprung-) Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO. Für eine Höherstufung sei allein entscheidend, ob zwischen dem Beitrag des Weiterversicherten und seinem Gesamteinkommen ein erhebliches Mißverhältnis bestehe. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 21. März 1961 - 3 RK 10/56 -, Breithaupt 1961, 990) sei der unbestimmte Rechtsbegriff "erhebliches Mißverhältnis" nicht völlig objektivierbar. Er lasse der Krankenkasse einen gewissen "gerichtsfreien Beurteilungsspielraum". Der Begriff des Gesamteinkommens nach § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO sei weitergehend als der Begriff des Entgelts im Sinne des § 160 RVO. Es würden daher auch Einkünfte darunter fallen, die über der Beitragsbemessungsgrenze liegen. Bei einer Berücksichtigung des Gesamteinkommens lediglich bis zur Beitragsbemessungsgrenze könne die gesamte wirtschaftliche Lage des Weiterversicherten für die Feststellung des erheblichen Mißverhältnisses nicht beurteilt werden. Das bedeute, daß sich ein unzutreffendes Bild ergebe und eine angemessene Beteiligung des Weiterversicherten an den von der Versichertengemeinschaft zu tragenden Kosten nicht erreichbar sei. Die vom SG unter Anlehnung an das Urteil des 5. Senats des BSG vom 29. August 1974 vertretene Auffassung, daß ein Mißverhältnis im Sinne des § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO dann vorliege, wenn die Beitragsdifferenz gegenüber einem vergleichbaren Versicherten 20 vH überschreite, sei willkürlich und lasse eine sachgerechte Grundlage vermissen. Die Voraussetzungen für eine Höherstufung seien erfüllt, weil die monatliche Beitragsbemessungsgrenze am 1. Januar 1975 um 225,- DM (= 7 Grundlohnstufen) angestiegen sei und der Kläger mit seinem Gesamteinkommen von 3.750,- DM die neue Beitragsbemessungsgrenze von 2.100,- DM erheblich übersteige. Da der Kläger als Arbeitnehmer Krankengeld nach Maßgabe des Regellohnes bis zur Leistungsbemessungsgrenze (= Beitragsbemessungsgrenze) zu beanspruchen habe, während nach dem angefochtenen Urteil trotz erheblich höherem Gesamteinkommen Beiträge nach einem Gesamteinkommen unterhalb dieser Grenze zu entrichten seien, sei das Versicherungsrisiko von wirtschaftlich weitaus schwächeren Versicherten mitzutragen. Eine solche Schlußfolgerung sei unerträglich. Es dürfe auch nicht übersehen werden, daß für einen nach § 176 RVO freiwillig Beigetretenen mit gleich hohem Gesamteinkommen die Ausnahmeregelung des § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO nicht gelte und dieser in jedem Falle wie ein Pflichtversicherter die sich aus der Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze ergebende höhere Beitragslast zu tragen habe. Durch die Auslegung der §§ 313, 313 a RVO im Urteil des SG werde der die gesetzliche Krankenversicherung beherrschende Grundsatz der Solidarität aller Versicherten einschließlich der Weiterversicherten verletzt.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des SG aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Beide Beteiligte haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt (§ 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -).
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist unbegründet. Sie ist zurückzuweisen.
Das SG hat zutreffend die Berechtigung der Beklagten verneint, den Kläger ab 1. Januar 1975 gemäß § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO in eine höhere Lohnstufe zu versetzen. Nach dieser Vorschrift kann der Kassenvorstand die Versetzung des Weiterversicherten in eine höhere Klasse oder Stufe auch ohne seine Zustimmung anordnen, wenn dessen Beiträge in erheblichem Mißverhältnis zu seinem Gesamteinkommen und zu den ihm im Krankheitsfall zu gewährenden Kassenleistungen stehen. Obwohl in der Vorschrift das Wort "kann" gebraucht wird, ist der Beklagten kein Ermessen bei ihrer Entscheidung eingeräumt. Es geht hierbei nämlich um die Erfüllung einer der Krankenkasse auferlegten Verpflichtung, ein erhebliches Mißverhältnis i.S. des § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO zu beseitigen (BSGE 14, 104, 109). Liegt ein solches Mißverhältnis vor, dann muß die Krankenkasse die Höherstufung vornehmen und dabei den nach der Einkommenshöhe satzungsmäßigen Beitrag festsetzen, wobei ihr für die Festsetzung keine Alternativen zustehen. Der Krankenkasse ist in § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO auch keine Ermächtigung eingeräumt, letztverbindlich über das Vorliegen eines "erheblichen Mißverhältnisses" zu entscheiden (Beurteilungsermächtigung). Eine solche Beurteilungsermächtigung kann überhaupt nur dann angenommen werden, wenn die entscheidende Stelle aufgrund persönlichen Eindrucks, besonderer Erfahrungen und Sachkunde für die Beurteilung außerrechtlicher Gesichtspunkte in erster Linie berufen erscheint, verbindliche Qualifikationen vorzunehmen (vgl. das zur Veröffentlichung bestimmte Urteil des erkennenden Senats vom 27. Januar 1977 - 12 RAr 83/76 - mit weiteren Hinweisen auf Literatur und Rechtsprechung). Für die Beurteilung, ob ein erhebliches Mißverhältnis i.S. des § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO vorliegt, ist der Krankenkasse keine Eigenschaft zuzumessen, die es rechtfertigen würde, den Grundsatz voller gerichtlicher Kontrolle bei unbestimmten Rechtsbegriffen zu durchbrechen und der Verwaltung eine nur begrenzt nachprüfbare Beurteilungsermächtigung ("Beurteilungsspielraum") einzuräumen. Handelt es sich somit bei § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO um eine Vorschrift, die der Verwaltung weder einen Ermessensspielraum noch eine Beurteilungsermächtigung einräumt, so ist diese Regelung auch keine Koppelungsvorschrift im Sinne des Beschlusses des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes vom 19. Oktober 1971 (NJW 1972, 1411). Der in der Vorschrift enthaltene unbestimmte Rechtsbegriff des erheblichen Mißverhältnisses unterliegt mithin uneingeschränkt der gerichtlichen Nachprüfung.
Das SG ist zu Recht davon ausgegangen, daß ein erhebliches Mißverhältnis der Beiträge des Weiterversicherten zu seinem Gesamteinkommen und zu den im Krankheitsfalle zu gewährenden Kassenleistungen i.S. des § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO nur dann gegeben ist, wenn andere Versicherte bei gleich hohem Einkommen und gleichen Kassenleistungen einen um mehr als 20 v.H. höheren Beitrag zu zahlen haben (BSGE 38, 84).
Dieser vom 5. Senat des BSG in einem weiteren Urteil vom 25. Mai 1976 - 5 RKn 27/74 - (BSGE 42, 49) fortgeführten Rechtsprechung schließt sich der erkennende Senat an. Die vom 5. Senat des BSG vorgenommene Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs des erheblichen Mißverhältnisses deckt sich mit dem Wortsinn und wird auch der Zweckbestimmung der Vorschrift gerecht. Da der unbestimmte Rechtsbegriff "erhebliches Mißverhältnis" nicht völlig objektivierbar ist, rechtfertigt dieser Mangel an exakter Konkretisierbarkeit in jedem Einzelfall die am Regelfall orientierte pauschalierende Betrachtungsweise. Dabei kommt der Wortwahl des Gesetzgebers insofern besondere Bedeutung zu, als er als Maßstab nicht nur ein "Mißverhältnis" als unbestimmten Rechtsbegriff gewählt hat, sondern diesen noch durch den Zusatz "erheblich" verstärkt hat. Daraus ist seine Absicht zu entnehmen, daß in den Bestand des Versicherungsverhältnisses des freiwillig Weiterversicherten nur bei außergewöhnlichen Veränderungen durch Beitragserhöhungen eingegriffen werden soll. Es ist deshalb dem 5. Senat des BSG (BSG aaO) darin zuzustimmen, daß erst eine Differenz von mehr als 20 v.H. als außergewöhnlich anzusehen ist.
Dies steht allerdings im Gegensatz zur beitragsmäßigen Behandlung der Pflichtversicherten, bei denen sich Einkommenserhöhungen und Erhöhungen der Beitragsbemessungsgrenze stets unmittelbar und ohne zeitliche Verzögerung auf die Beitragshöhe auswirken. Es kann dahinstehen, ob dies im Hinblick auf den Solidaritätsgedanken der Sozialversicherung nicht unbedenklich erscheint. Es muß jedenfalls dem Gesetzgeber überlassen bleiben, eine von ihm etwa erforderlich gehaltene Angleichung der Beitragsanpassung bei freiwillig Weiterversicherten an diejenige bei den Pflichtversicherten selbst vorzunehmen, wie dies auch inzwischen durch Streichung des § 313 a RVO ab 1. Juli 1977 durch Art. 1 § 1 Nr. 24 i.V.m. Art. 2 § 17 des Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetzes - KVKG - vom 27. Juni 1977 (BGBl I 1069) geschehen ist. Auf dem Wege der Auslegung des § 313 a RVO in der von der Beklagten angeregten Weise läßt sich eine solche Angleichung indessen nicht bewerkstelligen.
Das SG ist auch zutreffend davon ausgegangen, daß bei der Anwendung des § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO nur auf das Einkommen des Weiterversicherten bis zur Beitragsbemessungsgrenze abgestellt werden darf. Nur bis zu dieser Höhe ist nämlich das Einkommen sowohl eines Pflichtversicherten wie auch eines freiwillig Versicherten versicherungsrechtlich erheblich (BSGE 38, 84, 87). Ein Versicherter kann daher im Höchstfall nur nach einem mit der Beitragsbemessungsgrenze gleichen Einkommen zur Beitragsleistung herangezogen werden. Nur ein solcher Versicherter mit dem höchsten Beitragssatz und gleichen Leistungsansprüchen - einschließlich Anspruch auf Krankengeld - kann daher als Vergleichsperson gegenüber einem freiwillig Weiterversicherten mit höherem Einkommen bei der Feststellung eines etwaigen Mißverhältnisses i.S. des § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO zugrunde gelegt werden. Eine solche Vergleichsperson muß ab 1. Januar 1975 nach dem nach der Satzung der Beklagten maßgeblichen Beitragssatz von 9,6 v.H. in der der Beitragsbemessungsgrenze von 2.100,- DM entsprechenden Lohnstufe 70 einen Monatsbeitrag von 201,60 DM zahlen. Dies ist gegenüber dem vom Kläger bis zum 31. Dezember 1974 zu entrichtenden Beitrag von 180,- DM eine Erhöhung um 21,60 DM oder 12 v.H. Die Abweichung von weniger als 20 v.H. begründet aber, wie das SG zu Recht festgestellt hat, kein erhebliches Mißverhältnis zwischen dem bisherigen Beitrag des Klägers und dem höchstmöglichen Beitrag eines die Beitragsbemessungsgrenze überschreitenden Versicherten, so daß eine zur Beitragserhöhung führende Versetzung des Klägers in eine höhere Lohnstufe ab 1. Januar 1975 nicht gerechtfertigt war.
Vom 1. April 1975 ab hat die Beklagte wegen der durch Satzungsänderung erfolgten Erhöhung des Beitragssatzes von 9,6 v.H. auf 11 v.H. den Beitrag des Klägers entsprechend erhöht. Hierüber brauchte aber in diesem Verfahren nicht befunden zu werden, denn die vor der Erteilung des Widerspruchsbescheides vom 28. Juli 1975 erfolgte Erhöhung wäre allenfalls vom Widerspruchsverfahren mitumfaßt worden (§ 86 Abs. 1 SGG). Da aber im Widerspruchsbescheid nicht darüber mitbefunden wurde, wäre insoweit der Widerspruch noch bei der Beklagten anhängig. Soweit sich das SG im Urteil auch mit der satzungsmäßigen Erhöhung des Beitrages ab 1. April 1975 befaßt hat, war dies überflüssig, da es außerhalb des Streitgegenstandes lag. Die Ausführungen des SG sind insoweit auch sachlich unrichtig. Bei der Prüfung, ob ein erhebliches Mißverhältnis im Sinne des § 313 a Abs. 1 Satz 2 RVO etwa vom 1. April 1975 ab vorlag, hätte nicht von dem aus der weitergeltenden Lohnstufe 62 und dem neuen Beitragssatz von 11 v.H. errechneten Beitrag von monatlich 204,60 DM ausgegangen und diesem der Beitrag nach der Lohnstufe 70 in Höhe von monatlich 231,- DM gegenüber gestellt werden dürfen. Vielmehr hätte der bis 31. Dezember 1974 geltende und ab 1. Januar 1975 noch nicht änderbare Beitrag von monatlich 180,- DM mit dem neuen Beitrag von monatlich 231,- DM verglichen werden müssen. Der Unterschiedsbetrag von 51,- DM übersteigt bei weitem 20 v.H. und hätte die Beklagte jedenfalls vom 1. April 1975 an berechtigt, den Kläger in die Grundlohnstufe 70 zu versetzen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen