Leitsatz (amtlich)
1. Die Entziehung der kassenärztlichen Zulassung steht im Ermessen der Zulassungsinstanzen (RVO § 368a Abs 6).
2. Die kassenärztliche Zulassung darf nicht auf Zeit entzogen werden.
3. Ist der Verwaltungsakt eines Berufsausschusses über die Entziehung einer kassenärztlichen Zulassung deswegen rechtswidrig, weil eine Entziehung auf Zeit ausgesprochen ist, so dürfen sich bei Anfechtung des Entziehungsbescheides die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit nicht darauf beschränken, den die Befristung aussprechenden Teil des Verwaltungsakts aufzuheben. Vielmehr ist der ganze Verwaltungsakt mit der Folge aufzuheben, daß der Berufungsausschuß erneut über die Entziehung zu beschließen hat.
Leitsatz (redaktionell)
Bei Entscheidungen über die Entziehung der Zulassung haben die Zulassungsausschüsse der Eignung des Arztes für die kassenärztliche Tätigkeit größere Bedeutung beizumessen als der gerechten Ahndung seiner Pflichtverletzung.
Normenkette
RVO § 368a Abs. 6 Fassung: 1955-08-17; SGG § 54 Fassung: 1953-09-03; ZO-Ärzte § 27
Tenor
Auf die Revision des Beigeladenen Dr. L. wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 19. Februar 1959 abgeändert, soweit es den Beschluß des Berufungsausschusses für Ärzte - Bayern - vom 15. November 1957 aufrechterhalten hat.
Der Beschluß des Berufungsausschusses für Ärzte - Bayern - vom 15. November 1957 wird aufgehoben.
Im übrigen wird die Revision des Beigeladenen Dr. L. zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Von Rechts wegen.
Gründe
I
Der Beigeladene und Revisionskläger Dr. L. ist Kassenarzt in Donauwörth. Am 23. Mai 1956 beantragte der klagende Landesverband der Ortskrankenkassen in Bayern (LV.d.OKK.) beim Zulassungsausschuß für den Arztregisterbezirk Schwaben (ZA.), Dr. L. die Zulassung zu entziehen. Begründet wurde der Antrag damit, daß Nachprüfungen der Allgemeinen Ortskrankenkasse Donauwörth (AOK.) ergeben hätten, Dr. L. habe Leistungen an Kassenpatienten verrechnet, die er in der fraglichen Zeit überhaupt nicht behandelt habe. Ferner habe Dr. L. sich noch andere Unregelmäßigkeiten zuschulden kommen lassen. Schließlich überschreite Dr. L. seit 1952 laufend trotz Abmahnung den Regelbetrag; er erreiche den höchsten Fallwert im Kassenbezirk.
Dr. L. räumte in seiner Stellungnahme zu dem Vorbringen der Klägerin ein, daß ihm z. T. Falschbuchungen und Irrtümer unterlaufen seien. Keinesfalls habe bei ihm jedoch eine Betrugsabsicht vorgelegen.
Der ZA. beschloß am 30. April 1957, Dr. L. die Zulassung nach § 25 Nr. 3 des Bayer. Gesetzes über die Zulassung zur Tätigkeit bei den Krankenkassen vom 14. Juni 1949 - BayZG - zu entziehen; zugleich wurde die Frist für die Wiedereintragung in ein Arztregister auf ein halbes Jahr von der Rechtskraft des Beschlusses an gerechnet festgesetzt. Der ZA. sah als erwiesen an, daß Dr. L. in den Jahren 1953 bis 1955 in 58 von 124 überprüften Behandlungsfällen Leistungen zu Unrecht in Rechnung gestellt habe. Ob Betrugsabsicht vorgelegen habe, könne dahingestellt bleiben; jedenfalls habe er bei der Aufschreibung und Abrechnung seiner ärztlichen Leistungen seine Sorgfaltspflichten grobfahrlässig vernachlässigt, wodurch ihm auf Kosten der Gesamtheit der Kassenärzte vermögensrechtliche Vorteile erwachsen seien. Ferner erblickte der ZA. eine gröbliche Verletzung der kassenärztlichen Pflichten darin, daß Dr. L. in zwei Fällen von Kassenpatienten Honorar gefordert habe, obwohl er diese Behandlungsfälle auch mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet habe. Gleichermaßen wertete der ZA. auch den Umstand, daß Dr. L. in den Jahren 1952 bis 1955 trotz mehrfacher Abmahnung mit seinen Verordnungskosten erheblich über dem Durchschnitt der übrigen Kassenärzte gelegen und damit die gebotene Wirtschaftlichkeit in der Verordnungsweise nicht beachtet habe.
Gegen diesen Beschluß legte Dr. L. beim beklagten Berufungsausschuß für den Landesarztregisterbezirk Bayern (BA.) Berufung ein. Der BA. änderte - gestützt auf § 368 a Abs. 6 Reichsversicherungsordnung (RVO) in der Fassung des Gesetzes über das Kassenarztrecht (GKAR) vom 17. August 1955 (BGBl. I S. 513) - mit Beschluß vom 15. November 1957 den angefochtenen Beschluß des ZA. dahin ab, daß Dr. L. die Kassenzulassung vom 1. Januar 1958 an auf die Dauer eines halben Jahres mit der Maßgabe entzogen werde, daß nach Ablauf dieser Frist die Zulassung wieder selbständig auflebe. Der BA. schloß sich im wesentlichen den Feststellungen des ZA. an und sah in der Handlungsweise des Dr. L. eine gröbliche Verletzung der kassenärztlichen Pflichten im Sinne des § 368 a Abs. 6 RVO, welche die Entziehung der Zulassung rechtfertige. Er hat weiterhin erwogen, ob eine Entziehung auf bestimmte Zeit zulässig sei, da eine Entziehung auf unbestimmte Zeit in minder schweren Fällen nicht im angemessenen Verhältnis zur Pflichtverletzung des Kassenarztes stehe. Der BA. bejahte diese Frage: Die Begrenzung der Dauer der Entziehung diene der gerechten "Ahndung" der kassenärztlichen Pflichtverletzungen. Mit den Grundsätzen des modernen Rechtsstaates wäre es schlechterdings unvereinbar, wenn die Folgen einer "gröblichen Verletzung der kassenärztlichen Pflichten" nicht abgestuft werden könnten. Zwischen der schwersten Disziplinarmaßnahme der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber ihren Mitgliedern (§ 368 m Abs. 4 RVO: Geldstrafe von 1000 DM) und der Entziehung der Zulassung auf unbestimmte Zeit klaffe eine solche Lücke, daß eine angemessene Sühne in den Fällen nicht mehr möglich sei, die zwar mit Geldstrafe nicht mehr geahndet werden könnten, andererseits trotz Vorliegens des Entziehungstatbestands minder schwer wögen. Auch im Falle des Dr. L. seien die Verfehlungen nicht so schwerwiegend, daß eine Entziehung der Zulassung auf unbestimmte Zeit ausgesprochen werden müßte. Eine Entziehung der Zulassung auf die Dauer eines halben Jahres sei angemessen.
Der LV. d. OKK. hat beim Sozialgericht (SG.) München Klage erhoben mit dem Antrag,
den Beschluß des BA. vom 15. November 1957 aufzuheben.
Er ist der Auffassung, daß eine Entziehung der Zulassung auf Zeit unzulässig sei.
Das SG. hat Dr. L., die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB.) und die Landesverbände der Krankenkassen beigeladen. Mit Urteil vom 18. Juli 1958 hat es die Klage abgewiesen, weil der BA. zu Recht eine Entziehung der Zulassung auf Zeit ausgesprochen habe.
Auf die Berufung des LV.d.OKK. hin hat das Bayerische Landessozialgericht (LSG.) das Urteil des SG. ganz und den Beschluß des BA. insoweit aufgehoben, als in ihm in Abänderung der Entscheidung der ZA. angeordnet worden war, daß die vom ZA. uneingeschränkt beschlossene Entziehung der Zulassung des Dr. L. ab 1. Januar 1958 für die Dauer eines halben Jahres Rechtswirkungen äußert und nach Ablauf dieser Frist die Zulassung selbständig wiederauflebt; die Revision wurde zugelassen (Urteil vom 19. Februar 1959). Das LSG. ist davon ausgegangen, daß im Zeitpunkt der Entscheidung des ZA. noch das BayZG , hingegen zur Zeit der Beschlußfassung des BA. § 368 a Abs. 6 RVO in der Fassung des GKAR gegolten habe. Der BA. habe sein ihm hiernach eingeräumtes Ermessen weder überschritten noch mißbraucht, wenn er angesichts des Umfangs und der Schwere der Dr. L. nachgewiesenen Verfehlungen die Zulassung entzogen habe. Rechtswidrig sei diese Entscheidung jedoch insoweit, als sie die Entziehung auf bestimmte Zeit ausgesprochen habe. Eine solche Beschränkung der Entziehung sei unzulässig. Sie laufe im Ergebnis auf ein Ruhen der Zulassung hinaus, das im Gesetz für diesen Fall nicht vorgesehen sei. Soweit der Beschluß des BA. rechtswidrig sei - insoweit nämlich, als er statt einer Entziehung der Zulassung schlechthin nur eine befristete Entziehung ausgesprochen habe -, sei der Beschluß aufzuheben.
Gegen dieses Urteil hat der beigeladene Dr. L. Revision eingelegt mit dem Antrag,
das angefochtene Urteil aufzuheben.
Er hält den Beschluß des BA. in jeder Beziehung für rechtmäßig, insbesondere auch insoweit, als er von der Zulässigkeit einer Entziehung der Kassenzulassung auf Zeit ausgegangen sei.
Die KVB. hat in ihrer Stellungnahme zur Revision zum Ausdruck gebracht, daß sie eine Entziehung der Zulassung auf Zeit für unzulässig halte. Im übrigen sei auch das Zeitmaß der vom BA. ausgesprochenen Entziehung der Zulassung - ein halbes Jahr - "sachlich zu gering" gewesen.
Der LV.d.OKK. hält die Revision nicht für begründet; die Erwägungen des Berufungsgerichts seien zutreffend.
II
1. Mit dem LSG. ist davon auszugehen, daß die Anfechtungsklage des LV.d.OKK. zulässig ist. Hierfür braucht allerdings nicht dargetan zu werden, daß der Kläger eine Beschwer im Sinne des § 54 Abs. 1 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) "behauptet" hat; denn die Zulässigkeit der Klage ergibt sich schon daraus, daß Entscheidungen der Zulassungsausschüsse über die Entziehung der Zulassung von den Landesverbänden der Krankenkassen durch Widerspruch bei dem Berufungsausschuß angefochten werden können (§ 368 b Abs. 4 RVO; vgl. auch § 54 Abs. 1 Satz 2, 1. Halbs. SGG). Das Verfahren vor den Berufungsausschüssen gilt nach § 368 b Abs. 7 RVO als Vorverfahren im Sinne der §§ 79, 80 SGG. Dieser Zusammenhang schließt es aus, daß die Klagebefugnis anders als die dem klagenden Krankenkassenverband ausdrücklich zuerkannte Berechtigung zur Erhebung des Widerspruchs beurteilt werden könnte.
2. Gegenstand der Anfechtungsklage ist allein die Entscheidung des BA. In ihr ist der inhaltlich abweichende Beschluß des ZA. aufgegangen, wie sich aus § 95 SGG ergibt (vgl. BSG. 8 S. 185 (191 f.)).
Im Ergebnis zutreffend hat das LSG. angenommen, daß die maßgebliche Rechtsgrundlage für den angefochtenen Verwaltungsakt § 368 a Abs. 6 RVO in der Fassung des GKAR ist. Zwar ist zweifelhaft, ob § 368 a Abs. 6 RVO n. F. bereits am 20. August 1955 - dem Tage nach der Verkündung des GKAR (vgl. Art. 4 § 1 Abs. 1 GKAR) - geltendes Recht geworden ist, da nach dem Vorbehalt des Art. 4 § 11 Abs. 2 Satz 1 GKAR die in den Ländern bestehenden Regelungen über die Zulassung zur kassenärztlichen Tätigkeit bis zum Inkrafttreten der Zulassungsordnungen weiterhin in Kraft blieben. Jantz-Prange (Das gesamte Kassenarztrecht, Anm. II 2 zu Art. 4 § 11 GKAR) sind der Auffassung, daß die Weitergeltung der alten Zulassungsordnungen dort ihre Grenzen findet, wo das GKAR selbst Bestimmungen trifft und die Regelung einer Materie nicht den Zulassungsordnungen überläßt; unter diesem Gesichtspunkt halten sie auch die Bestimmungen der bisherigen Zulassungsordnungen über die Entziehung der Zulassung seit Inkrafttreten des GKAR für nicht mehr anwendbar, da dieses Gesetz hierüber zwingende und ausschließliche Vorschriften enthalte. Diese Begründung trifft aber nur dem äußeren Anschein nach auf § 368 a Abs. 6 RVO zu. Formal gesehen regelt diese Vorschrift in der Tat erschöpfend die Entziehung der Zulassung. Wenn hierin aber als Entziehungstatbestand festgelegt wird, daß die "Voraussetzungen" - der Zulassung - "nicht oder nicht mehr vorliegen", so verweist die Vorschrift insofern zur näheren Inhaltsbestimmung auf die Zulassungsordnungen, die nach § 368 c Abs. 2 Nr. 10 RVO hierüber Bestimmungen zu enthalten haben und auch enthalten (vgl. für die Ärzte §§ 3 Abs. 2-5, 20, 21 der Zulassungsordnung für Kassenärzte vom 28. Mai 1957 - ZO-Ärzte -). Dieser Teil des § 368 a Abs. 6 RVO ist somit - im Gegensatz zu den übrigen Entziehungssachverhalten des § 368 a Abs. 6 RVO, die einer inhaltlichen Ergänzung durch die Zulassungsordnungen nicht bedürfen - nur anwendbar, wenn die Zulassungsordnungen erlassen sind. Andererseits ist nach Wortlaut und Zweck des Art. 4 § 11 Abs. 2 Satz 1 GKAR anzunehmen, daß zumindest solche Rechtsmaterien des GKAR vom Vorbehalt der genannten Vorschrift erfaßt werden sollten, deren inhaltliche Gestaltung ganz oder teilweise von dem materiellen Recht der neuen Zulassungsordnungen abhängt. Deshalb ist § 368 a Abs. 6 RVO frühestens mit dem Inkrafttreten der Zulassungsordnungen - 1. Juni 1957 - anwendbar geworden (so im Ergebnis auch Hess-Venter, GKAR Anm. III zu Art. 4 § 11; Hess in ÄM. 1955 S. 932).
Der Anwendung des neuen Rechts von diesem Zeitpunkt an stand nicht die der Wahrung des Besitzstands dienende Vorschrift des Art. 4 § 11 Abs. 2 Satz 2 letzter Halbs. GKAR entgegen. Das Entziehungsverfahren ist als "anhängiges Verfahren" im Sinne des Art. 4 § 11 Abs. 2, 1. Halbs. GKAR auf den nach § 368 c RVO neugebildeten BA. übergegangen. Dieser hatte die bisherigen Vorschriften weiter anzuwenden, "soweit sie für die beteiligten Ärzte günstiger" waren (Art. 4 § 11 Abs. 2 Satz 2, letzter Halbs. GKAR). Soviel Zweifel diese Begünstigungsvorschrift auch auslöst, so erscheint sie jedenfalls dann, wenn es sich - wie bei der Entziehung der Zulassung - nur um einen beteiligten Arzt handelt, ohne Schwierigkeiten anwendbar; denn in diesem Falle kann die Prüfung vom Standpunkt dieses Arztes und nicht von widerstreitenden Interessenlagen wie bei der Auswahlentscheidung ausgehen (so auch Hess-Venter a. a. O. Anm. III zu Art. 4 § 11; Jantz-Prange a. a. O. Anm. II 3 d zu Art. 4 § 11). Diese Prüfung ergibt, daß die neue Regelung aufs Ganze gesehen für den von der Entziehung der Zulassung bedrohten Kassenarzt günstiger ist. Die in § 368 a Abs. 6 RVO aufgeführten Entziehungsgründe decken sich im wesentlichen mit § 25 BayZG . Ob eine Besserstellung der Kassenärzte darin liegt, daß nach neuem Recht der Arzt, dem die Zulassung entzogen wird, im Arztregister eingetragen bleibt (vgl. § 7 ZO-Ärzte), sich also sogleich nach der Entziehung wieder um eine Zulassung bewerben kann, während er nach altem Recht (§ 8 Abs. 1 Nr. 6, Abs. 2 BayZG ) im Arztregister gestrichen wurde und sich regelmäßig erst wieder nach Ablauf der im Entziehungsbeschluß festgesetzten Frist im Arztregister eintragen lassen durfte, kann dahinstehen. Jedenfalls stellt die neue Regelung des förmlichen Zulassungsrechts, daß der Arzt trotz Entziehung der Zulassung im Arztregister eingetragen bleibt, keine Verschlechterung gegenüber dem bisherigen Zustand dar. Als entscheidende Verbesserung des kassenärztlichen Rechtsstandes gegenüber dem alten Recht muß aber die Abschwächung der bisherigen Muß-Bestimmung (§ 25 BayZG ) in eine Kann-Bestimmung (§ 368 a Abs. 6 RVO) angesehen werden. Da keine Gründe ersichtlich sind, die eine andere Auslegung als die durch den Wortlaut gebotene rechtfertigen könnten, muß angenommen werden, daß die Vorschrift den Zulassungsinstanzen Ermessensfreiheit einräumt (BSG. 7 S. 129 (138); Hess-Venter a. a. O. Anm. VI 3 zu § 368 a RVO; Sievers a. a. O. Anm. A 2 zu § 27 ZO-Ärzte; Peters, Handbuch der Krankenversicherung, 16. Aufl. Anm. 13 zu § 368 a RVO; Heinemann-Koch, Kassenarztrecht, 4. Aufl. Bd. 1 Anm. zu § 27 ZO-Ärzte; a. A. (ohne Begründung) Jantz-Prange a. a. O. Anm. IV 4 b (1) zu § 368 a RVO). Die Möglichkeit, nach sachgemäßem Ermessen unter Umständen trotz Vorliegens eines Entziehungstatbestandes von der Entziehung der Zulassung abzusehen, erweitert den Entscheidungsrahmen der Zulassungsinstanzen, und zwar allein im Interesse der betroffenen Kassenärzte. Deshalb ist es gerechtfertigt, zusammenfassend die Regelung des alten Rechts in der Frage der Entziehung der Zulassung jedenfalls als "nicht für die beteiligten Ärzte günstiger" als das neue Recht anzusehen.
Die Rechtmäßigkeit des angefochtenen Verwaltungsakts - Beschluß des BA. vom 15. November 1957 - ist daher nach § 368 a Abs. 6 RVO zu beurteilen.
3. Zutreffend hat das LSG. der gesetzlichen Regelung entnommen, daß eine Entziehung der Zulassung auf Zeit unzulässig ist.
§ 368 a RVO kennt als Sachverhalte, die den einmal begründeten Zulassungsstatus verändern, das Ruhen (Abs. 5), die Entziehung (Abs. 6) und das Enden (Abs. 7). Die Begriffe des Ruhens und der Entziehung, auf die es in diesem Zusammenhang besonders ankommt, werden weder in § 368 a RVO noch an anderer Stelle des GKAR näher umschrieben. Sie werden offenbar im herkömmlichen Sinne als vorgegeben behandelt. Hiernach bedeutet das Ruhen der Zulassung, daß das durch die Zulassung begründete Recht auf bestimmte Zeit nicht ausgeübt werden kann, der Rechtsstand als solcher aber erhalten bleibt. Im Gegensatz hierzu führt die Entziehung das Erlöschen der mit der Zulassung verbundenen Rechte und Pflichten herbei. Eine Entziehung der Zulassung auf Zeit in dem Sinne, daß die Zulassung nach Ablauf einer bestimmten Frist ohne erneute Zulassung wieder auflebt, ist der Sache nach nichts anderes als ein Ruhen. Die Voraussetzungen für einen Ruhensbeschluß nach § 26 Abs. 1 ZO-Ärzte sind aber erschöpfend in § 368 a Abs. 5 RVO aufgezählt. Es widerspräche dieser klaren und streng durchgeführten Systematik des Gesetzes, wollte man den in § 368 a Abs. 5 RVO aufgeführten Ruhenssachverhalten einen neuen Tatbestand hinzufügen etwa des Inhalts: "wenn in minder schweren Fällen die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung gegeben sind."
In derselben Richtung liegt die Erwägung, daß auch die ZO-Ärzte nur beim Ruhen die Festsetzung einer Befristung der Rechtsbeschränkung anordnet (§ 26 Abs. 3), hingegen bei der unmittelbar darauf folgenden Bestimmung über die Entziehung (§ 27) eine solche zeitliche Begrenzung nicht vorsieht. Auch ist, worauf schon das LSG. mit Recht hingewiesen hat, in diesem Zusammenhang von Bedeutung, daß § 12 Abs. 1 Satz 3 letzter Halbs. ZO-Ärzte nur vorschreibt, daß Kassenärzte, deren Zulassung ruht, bei der Feststellung der Zahl des Verhältnisses der Kassenärzte zu den Kassenmitgliedern mitgerechnet werden. Nach dem Zweck dieser Vorschrift wäre es aber unerläßlich gewesen, auch Kassenärzte, denen die Zulassung auf Zeit entzogen ist, bei der Feststellung der Verhältniszahl zu berücksichtigen. Die Nichterwähnung dieser Kassenärzte läßt erkennen, daß die ZO-Ärzte eine Entziehung der Zulassung auf Zeit nicht kennt.
Auch aus der Entstehungsgeschichte des neuen Zulassungsrechts ist nichts zu entnehmen, was dafür spräche, daß eine Entziehung der Zulassung auf Zeit zulässig sein solle. Eher läßt sich aus der Stellungnahme des Bundesrats zur Regierungsvorlage der ZO-Ärzte ein gegenteiliger Schluß ziehen (BR.-Drucks. Nr. 179/57). Im Regierungsentwurf war in Anlehnung an bestehendes Zulassungsrecht als § 27 Abs. 2 vorgesehen, daß in dem Entziehungsbeschluß festzustellen sei, ob oder wann frühestens der Kassenarzt wieder für die kassenärztliche Tätigkeit geeignet sei. Der Bundesrat wünschte die Streichung dieses Absatzes mit der Begründung, in § 368 a Abs. 6 RVO, der die Entziehung der Zulassung behandele, sei eine entsprechende Ermächtigung nicht enthalten; auch sei zu berücksichtigen, daß nach § 368 a Abs. 3 RVO sich jeder in ein Register eingetragene Arzt um Zulassung bewerben könne; der Zulassungsausschuß, der über eine solche neue Bewerbung zu beschließen habe und mit dem Ausschuß, der die Entziehung ausgesprochen habe, nicht identisch zu sein brauche, habe ohnehin im Rahmen der §§ 20 ff. die Möglichkeit, die für die Entziehung maßgeblich gewesenen Gründe zu berücksichtigen. Wenn der Bundesrat der Auffassung gewesen wäre, die Zulassung könne auch auf Zeit entzogen werden, so hätte es nahe gelegen, die Abänderung der Regierungsvorlage mit dem Hinweis auf diese Befugnis der Zulassungsinstanzen zu begründen, die ja wesentlich wirksamer und praktischer als der in der Regierungsvorlage vorgeschlagene Weg und auch als das vom Bundesrat erwähnte Verfahren gewesen wäre. Das ist nicht geschehen. Aus dem Schlußsatz der Begründung des Bundesrats ist vielmehr zu entnehmen, daß er die Entscheidung darüber, inwieweit - und wie lange - die Entziehung der Zulassung die Eignung zum Kassenarzt beeinflußt, allein in die Hände des Zulassungsausschusses, der über die neue Bewerbung zu entscheiden hat, gelegt wissen wollte.
Die Gegenmeinung stützt sich vor allem auf das auch vom BA. verwandte Argument, ohne die Möglichkeit einer befristeten Zulassungsentziehung würde zwischen der Höchstdisziplinarstrafe von 1000 DM (vgl. § 368 m Abs. 4 Nr. 1 RVO) und der "Existenzvernichtung" durch die "endgültige" Entziehung der Zulassung eine unerträgliche Lücke klaffen (so Hess-Venter a. a. O. Anm. VI 3 zu § 368 a RVO, Hess in ÄM. 1957 S. 732 (734); anders allerdings wohl Venter, Zahnärztl . Mitt. 1957 S. 389 (391), vgl. aber Venter, Zulassungsrecht für Kassenzahnärzte 1958 Anm. zu § 27).
Gegen diese Erwägung ist zunächst ins Feld zu führen, daß auch die unbefristet ausgesprochene Entziehung der Zulassung nicht endgültig in dem Sinne ist, daß sie auf Lebenszeit wirkt. Der Arzt bleibt im Arztregister eingetragen (vgl. § 7 ZO-Ärzte) und kann sich jederzeit - mit steigender Aussicht auf Erfolg, je länger die "gröblichen Verletzungen der kassenärztlichen Pflichten" zurückliegen und je weniger sie damit die Eignung für die Ausübung der Kassenpraxis berühren - um die Zulassung wieder bewerben. Insofern ist also der Unterschied zwischen der befristeten und unbefristeten Entziehung der Zulassung nur der, daß in dem einen Fall der Zulassungsausschuß, der die Entziehung ausspricht, im anderen Fall der Zulassungsausschuß, der über die neue Bewerbung entscheidet, das Maß der "Bewährungsfrist" abwägt. Bedeutsamer ist der Unterschied, daß bei Entziehung auf Zeit die Zulassung am alten Kassenarztsitz wieder aufleben würde, während bei der Wiederzulassung durch konstitutiven Zulassungsausspruch diese Gewähr nicht besteht, häufig sogar nach den tatsächlichen Gegebenheiten praktisch ausgeschlossen ist. Diese Folge, daß der Arzt, der seine Zulassung verloren hat, nicht selten die erneute Zulassung nur um den Preis des Wohnsitzwechsels erreichen kann und die Kassenpraxis wieder von Grund auf neu aufbauen muß, ist in der Tat ein schwerer Eingriff in die wirtschaftliche Existenz des betroffenen Arztes.
Indessen ist die Erwägung, daß auch bei der Entziehung der Zulassung der Gedanke der "gerechten" Ahndung gewahrt sein müsse, schon in ihrem Ausgangspunkt, es müßten bei der Entziehung der Zulassung Gesichtspunkte der Strafzumessung durchschlagen, unzutreffend. Zwar ist nicht zu bezweifeln, daß ein innerer Zusammenhang besteht zwischen der gröblichen Verletzung der kassenärztlichen Pflichten, die zur Entziehung der Zulassung berechtigt (§ 368 a Abs. 6 RVO), und der nicht ordnungsmäßigen Erfüllung der kassenärztlichen Pflichten, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen mit Disziplinarmaßnahmen - äußerstenfalls Geldbuße von 1000 DM - gegenüber ihren Mitgliedern geahndet werden kann (§ 368 m Abs. 4 Nr. 1 RVO). Es bedarf keiner näheren Darlegung, daß Verstöße gegen die kassenärztlichen Pflichten, für die die disziplinare Strafbefugnis der Kassenärztlichen Vereinigungen nicht mehr ausreicht und die deshalb den Zulassungsausschüssen zur Entscheidung zu unterbreiten sind (vgl. § 27 Satz 2 ZO-Ärzte: Antragsrecht der Kassenärztlichen Vereinigungen), noch in höherem Maße als die leichteren Verstöße "strafwürdig" wären. Wenn die der Sache nach nicht mehr mit Geldstrafe zu ahndenden gröblichen Verletzungen der kassenärztlichen Pflichten dessen ungeachtet der Disziplinarstrafbefugnis der Kassenärztlichen Vereinigungen entzogen sind, so findet das allein seine Erklärung darin, daß diese Verstöße nicht mehr im Rahmen des Mitgliedschaftsverhältnisses der Kassenärzte zu ihrer Kassenärztlichen Vereinigung bereinigt werden können. Hier werden die Interessen aller Beteiligten der kassenärztlichen Versorgung so stark berührt, daß nicht nur für die Entscheidung das Mitspracherecht der Krankenkassen - in Form der Beteiligung an den Zulassungsinstanzen - gesichert sein muß, sondern auch andere Beurteilungsgesichtspunkte in den Vordergrund treten. Entscheidend ist nunmehr die Frage, ob aus Art und Schwere der Verstöße geschlossen werden kann, daß der Arzt nicht mehr für die Ausübung des kassenärztlichen Dienstes geeignet ist; denn auch solche gröblichen Verletzungen der kassenärztlichen Pflichten, die - was nur selten zutreffen wird - nicht zugleich einen "in der Person liegenden schwerwiegenden Mangel" im Sinne des § 21 ZO-Ärzte darstellen, können die Eignung des Arztes für die kassenärztliche Tätigkeit in Frage stellen. Da somit für die Entscheidung der Zulassungsinstanzen, ob die Zulassung zu entziehen ist, der leitende Gesichtspunkt die Eignung des Arztes für die kassenärztliche Tätigkeit und allenfalls in zweiter Linie die gerechte Ahndung seiner Pflichtverletzung ist, kann allen der Strafzumessung dienenden Erwägungen nicht die überragende Bedeutung beigemessen werden, wie es der BA. getan hat. Das muß um so mehr gelten, als das Gesetz eine Reihe von Entziehungsgründen kennt, die nicht ein vorwerfbares Verhalten des Kassenarztes zum Ausgangspunkt haben (vgl. § 368 a Abs. 6 RVO in Verb. mit §§ 3, 20, 21 ZO-Ärzte), und bei denen deshalb auch Gedanken der Strafzumessung von vornherein ausgeschlossen sind. Bei allen Tatbeständen des § 368 a Abs. 6 RVO geht es letztlich um die Frage, ob die kassenärztliche Versorgung der Versicherten in sachgemäßer Weise gesichert ist. Spielen subjektive Verschuldensmomente hinein, so hat die objektive Interessenlage jedenfalls den Vorrang, wie das neue Zulassungsrecht auch sonst diese Zurückdrängung der auf das Individualinteresse des Arztes abstellenden Gesichtspunkte erkennen läßt (vgl. die Neufassung der Auswahlgrundsätze in § 368 c Abs. 2 Nr. 11 RVO). Hiernach findet der Gedanke, die Entziehung der Zulassung müsse in erster Linie im Sinne einer Bestrafung gerecht sein und deshalb gegebenenfalls befristet ausgesprochen werden, im Gesetz keine Stütze.
Dagegen spricht auch, daß die Entziehung der Zulassung auf Zeit eine Strafe wäre, die zu Lasten der Versicherten ginge, die ihren Kassenarzt zeitweilig entbehren müßten. Es kann nicht angenommen werden, daß der Gesetzgeber zur Sicherung der kassenärztlichen Versorgung eine Strafart vorgesehen hat, die gerade eine Beschränkung der ärztlichen Versorgung zur Folge hat. Nicht die Bestrafung des Kassenarztes, sondern allein seine Ungeeignetheit, als Kassenarzt tätig zu sein, kann es rechtfertigen, den Versicherten den von ihnen zur Behandlung gewählten Arzt, dem sie Vertrauen entgegenbringen, zu entziehen. Das muß um so mehr gelten, als die durch eine Entziehung auf Zeit eintretende und als Strafe empfundene wirtschaftliche Belastung des Arztes besser und sicherer durch eine entsprechend hohe Geldstrafe herbeigeführt werden könnte. Nach allem erscheint es nicht gerechtfertigt, die Zulässigkeit einer Entziehung auf Zeit mit dem Strafcharakter einer solchen Maßnahme zu begründen.
Ebensowenig kann die befristete Entziehung mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit der Mittel begründet werden, dem es widerspräche, wenn bei Verneinung der Voraussetzung für die Ruhensentscheidung (§ 26 Abs. 1 ZO-Ärzte i. Verb. mit § 368 a Abs. 5 RVO) nur noch eine Entziehung für dauernd als möglich angesehen werde (so Heinemann-Koch, Kassenarztrecht 4. Aufl. Anm. zu § 27 ZO-Ärzte). Abgesehen davon, daß mit dieser Erwägung eine Entziehung auf Zeit nur für den Entziehungsgrund der Nichtausübung der kassenärztlichen Tätigkeit gerechtfertigt werden könnte, steht diesem Argument der erkennbare Zweck des Gesetzes entgegen. Die Voraussetzungen, unter denen bei Nichtausübung der kassenärztlichen Tätigkeit die Zulassung auf Beschluß des Zulassungsausschusses ruht (§ 368 a Abs. 5 RVO), sind so weit gefaßt, daß sie die Berücksichtigung des Individualinteresses des Kassenarztes durchaus zulassen. Steht aber fest, daß die Ruhensvoraussetzungen nicht gegeben sind - sei es, daß die Aufnahme der kassenärztlichen Tätigkeit nicht innerhalb einer angemessenen Frist zu erwarten ist, sei es, daß die Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung eine alsbaldige Neubesetzung der Kassenarztstelle erfordert -, so ermöglicht kein noch so begründetes Interesse des Kassenarztes, es bei dem Ruhen der Zulassung bewenden zu lassen. Das Gesetz läßt deutlich erkennen, wie weit in Wahrung des übergeordneten Zwecks der Zulassungsregelung - Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung (vgl. BSG. 5 S. 40 (45)) - das persönliche Interesse des Kassenarztes berücksichtigt werden darf. Eine stärkere Berücksichtigung dieses Individualinteresses wird auch nicht vom Grundsatz der Verhältnismäßigkeit der Mittel gedeckt. Das den Verhältnissen gerecht werdende Mittel ist ja gerade nach der Entscheidung des Gesetzgebers dann, wenn das bloße Ruhen der Zulassung angesichts der Interessen der Allgemeinheit nicht mehr vertretbar ist, die unbefristete Entziehung der Zulassung; denn eine Entziehung auf Zeit mit der Wirkung, daß die Zulassung nach Ablauf der Frist wiederauflebt, wäre der Sache nach, wie schon dargelegt, nichts anderes als ein Ruhen. Läßt demnach der Sachverhalt nicht zu, daß die Zulassung nur zum Ruhen gebracht wird, so kann sie auch nicht auf Zeit entzogen werden; anderenfalls würde auf einem Umweg der Gesetzeszweck vereitelt werden.
Mit dem angefochtenen Urteil ist somit festzustellen, daß das geltende Recht eine Entziehung der Zulassung auf Zeit nicht zuläßt (im Ergebnis ebenso Jantz-Prange a. a. O.
Anm. IV 4 b (1) (S. 20) zu § 368 a RVO; Peters a. a. O. Anm. 13 (S. 292) zu § 368 a RVO).
4. Der BA. hat somit, als er bei seiner Beschlußfassung davon ausging, er könne die Zulassung auch auf Zeit entziehen, die gesetzlichen Grenzen seines Ermessens überschritten. Der angefochtene Beschluß ist rechtswidrig (§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG). Irrig ist die Auffassung des LSG., dieser Beschluß sei nur insoweit rechtswidrig, als er die Entziehung der Zulassung auf ein halbes Jahr befristet habe; nach Aufhebung dieses Teils der Entscheidung sei sie im übrigen - nämlich nunmehr als unbefristete Entziehung - rechtens. Damit wird dem BA. eine Entscheidung zugerechnet, die er weder getroffen hat noch treffen wollte. Er hat klar zum Ausdruck gebracht, er sehe die Verfehlungen des Dr. L. als nicht so schwerwiegend an, daß eine unbefristete Entziehung der Zulassung ausgesprochen werden müßte. Welche Entscheidung er getroffen hätte, wenn er die gesetzlichen Grenzen seines Ermessens - nämlich die Unzulässigkeit einer Entziehung auf Zeit - richtig gesehen hätte, ist eine offene Frage. Das LSG. hat somit unzulässig sein Ermessen an die Stelle desjenigen der Zulassungsinstanz gesetzt (vgl. BSG. 8 S. 185 (192)). Das angefochtene Urteil ist daher aufzuheben, soweit es den Beschluß des BA. in veränderter Gestalt aufrechterhalten hat. Dieser Beschluß muß vollständig aufgehoben werden. Andererseits ist der Revision der Erfolg zu versagen, soweit sie die Aufhebung des angefochtenen Urteils auch insoweit beantragt hat, als es das erstinstanzliche Urteil aufgehoben hat. Das die Klage abweisende Urteil des SG. ist zu Recht aufgehoben worden, weil die Anfechtungsklage gegen den Beschluß des BA. - wie dargelegt - begründet ist. Insoweit ist die Revision daher zurückzuweisen.
Der Senat hat noch erwogen, ob der BA. in entsprechender Anwendung des § 131 Abs. 2 SGG verpflichtet werden könnte, über die Entziehung der Zulassung in einem bestimmten Sinne zu entscheiden. Das wäre dann zulässig, wenn jede andere Entscheidung über die Entziehung der Zulassung einen Ermessensfehler darstellen würde (vgl. BSG. 5 S. 238 (245)). Spruchreife in diesem Sinne liegt jedoch nicht vor. Der BA., der bisher einen mittleren Weg einschlagen zu können glaubte, wird nach Aufhebung seines Beschlusses - unter Beachtung der rechtlichen Beurteilung, die der Aufhebung des Verwaltungsaktes zugrunde gelegt ist (BSG. 8 S. 185) - zu prüfen haben, ob er nunmehr zur unbefristeten Entziehung der Zulassung schreiten oder von der Entziehung Abstand nehmen will.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen