Leitsatz (amtlich)
Einem ausgebildeten Logopäden kann die Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf den Bereich der Logopädie erteilt werden.
Verfahrensgang
VGH Baden-Württemberg (Urteil vom 23.03.2017; Aktenzeichen 9 S 1899/16) |
VG Sigmaringen (Urteil vom 28.06.2016; Aktenzeichen 7 K 3134/15) |
Tatbestand
Rz. 1
Die Klägerin begehrt von dem beklagten Land eine auf den Bereich der Logopädie beschränkte - sektorale - Heilpraktikererlaubnis.
Rz. 2
Sie absolvierte in den Jahren 1999 bis 2002 eine Ausbildung zur Logopädin und ist seitdem - zunächst angestellt, seit dem Jahr 2004 selbstständig - unter dieser Berufsbezeichnung tätig. Ihren im März 2015 gestellten Antrag auf Erteilung einer auf das Gebiet der Logopädie beschränkten Heilpraktikererlaubnis lehnte das Landratsamt Tübingen mit Bescheid vom 30. April 2015 ab. Das Heilpraktikergesetz (HeilprG) kenne nur die einheitliche Berufsbezeichnung "Heilpraktiker/in". Die Verwaltungsvorschrift des Landes zur Durchführung des Heilpraktikergesetzes sehe die ausnahmsweise Erteilung einer sektoralen Erlaubnis nur für die Gebiete Psychotherapie, Physiotherapie und Podologie vor. Den dagegen erhobenen Widerspruch der Klägerin wies das Regierungspräsidium Tübingen mit Widerspruchsbescheid vom 28. August 2015 zurück. Die Erteilung einer auf ein bestimmtes Fachgebiet beschränkten Heilpraktikererlaubnis setze voraus, dass die beabsichtigte heilkundliche Tätigkeit hinreichend abgrenzbar sei. Das sei bei der Logopädie nicht der Fall. Die eigenverantwortliche Ausübung der Heilkunde in diesem Bereich erfordere in vielen Fällen eine umfangreiche Differentialdiagnostik in ganz unterschiedlichen medizinischen Fachgebieten. Die logopädische Therapie sei auch nicht eindeutig umrissen. Je nach Art und Ursache der zu behandelnden Sprach-, Sprech-, Stimm-, Schluck- oder Hörstörungen würden unterschiedliche Therapieformen angewendet.
Rz. 3
Ihrer Klage mit dem Antrag, den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide vom 30. April und 28. August 2015 zu verpflichten, über ihren Erlaubnisantrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden, hat das Verwaltungsgericht Sigmaringen mit Urteil vom 28. Juni 2016 stattgegeben. Die dagegen gerichtete Berufung des Beklagten hat der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg mit Urteil vom 23. März 2017 zurückgewiesen. Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt: Die von der Klägerin beabsichtigte Anwendung logopädischer Behandlungsmethoden ohne ärztliche Verordnung erfülle die Voraussetzungen der erlaubnispflichtigen Heilkundeausübung im Sinne von § 1 Abs. 2 HeilprG. Die Tätigkeit erfordere heilkundliche Fachkenntnisse und könne nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben. Die Gefahrengeneigtheit der heilkundlichen Tätigkeit lasse sich auch ohne Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens bejahen. Es könne bereits davon ausgegangen werden, dass mit der Anwendung mancher logopädischer Behandlungsmethoden unmittelbare Gesundheitsrisiken verbunden seien. Unabhängig davon drohten jedenfalls mittelbare Gefährdungen, weil Patienten im Einzelfall davon absehen könnten, einen Arzt aufzusuchen, obwohl dies geboten wäre. Die Erlaubnispflicht nach dem Heilpraktikergesetz entfalle nicht deshalb, weil die Klägerin ausgebildete Logopädin sei. Dieser Berufsabschluss berechtige nicht zur Krankenbehandlung ohne ärztliche Verordnung und somit nicht zur selbstständigen Ausübung der Heilkunde. Das Verwaltungsgericht habe auch zu Recht angenommen, dass die Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf den Bereich der Logopädie erteilt werden dürfe. Der Umfang der erlaubten Heiltätigkeit sei hinreichend bestimmt, weil das Gebiet der Logopädie hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar sei. Der Tätigkeitsumfang werde durch die staatliche Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Logopäden definiert. Zudem handele es sich um ein in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenes Heilmittel. Dass die logopädische Tätigkeit zu einem gewissen Teil Verrichtungen umfasse, die nicht dem Heilkundebereich zuzuordnen seien oder bei denen die Zuordnung zweifelhaft sein könnte, stehe der Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis nicht entgegen. Für die Einholung eines Sachverständigengutachtens bestehe kein Anlass. Die hinreichende Ausdifferenziertheit und Abgrenzbarkeit seien keine medizinisch-fachlichen Tatsachen, die einem Beweis zugänglich wären. Ein Logopäde sei allerdings allein kraft seiner Ausbildung nicht zu einer Krankenbehandlung ohne ärztliche Verordnung befähigt. Zum Schutz der Patienten sei deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die in der Ausbildung nicht vermittelten Kenntnisse für eine eigenverantwortliche logopädische Heilkundetätigkeit nachgewiesen würden.
Rz. 4
Gegen dieses Urteil wendet sich der Beklagte mit der vom Berufungsgericht zugelassenen Revision. Zur Begründung macht er im Wesentlichen geltend: Der Verwaltungsgerichtshof habe seine Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung verletzt. Er hätte ein Sachverständigengutachten dazu einholen müssen, ob logopädische Verfahren geeignet seien, unmittelbare oder mittelbare Gesundheitsgefährdungen hervorzurufen, und ob das Gebiet der Logopädie hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar sei. Zudem hätte er weiter aufklären müssen, ob die Logopädie überwiegend von Tätigkeiten geprägt sei, die heilkundliche Fachkenntnisse erforderten. Die Einstufung der logopädischen Behandlungsmethoden als insgesamt heilkundliche Tätigkeit sei nur nachvollziehbar, sofern der heilkundliche Tätigkeitsanteil den nicht-heilkundlichen Anteil weit überwiege. Das Berufungsurteil lasse im Unklaren, was der heilkundliche Teil der logopädischen Tätigkeit sei und wie er vom nicht-heilkundlichen Bereich abzugrenzen sei. Es gebe eine Vielzahl logopädischer Therapieformen, die nicht eindeutig oder ausschließlich heilkundlicher Natur seien. Die für die Erlaubniserteilung erforderliche Abgrenzbarkeit der heilkundlichen logopädischen Tätigkeit sei deshalb nicht gegeben. Es sei zudem verfehlt, die krankenversicherungsrechtlichen Heilmittelvorschriften zur Bestimmung des Berufsbildes der Logopädie heranzuziehen. Das Berufungsurteil beruhe außerdem auf einer unrichtigen Auslegung des Heilpraktikerrechts. Eine weitere Aufsplitterung der Heilpraktikererlaubnis stehe nicht im Einklang mit dem Zweck des Heilpraktikergesetzes und widerspreche der staatlichen Schutzverpflichtung aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG. Der Gesetzgeber habe bewusst davon abgesehen, den Gesundheitsfachberufen die Befugnis zur selbstständigen Ausübung der Heilkunde einzuräumen. Die Zulassung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis für Logopädie mit der damit verbundenen eingeschränkten Kenntnisüberprüfung höhle das gesetzliche Schutzkonzept aus und gefährde die Patientensicherheit. Logopäden behandelten oftmals Patienten mit einer schwerwiegenden Grunderkrankung. Es bedürfe daher stets einer ausführlichen Diagnostik. Ohne ärztliche Befunderhebung könne kein sinnvolles Therapiekonzept erstellt werden, schwerwiegende Grunderkrankungen würden möglicherweise nicht rechtzeitig diagnostiziert und behandelt. Aufgrund des weiten logopädischen Tätigkeitsgebietes, das praktisch alle medizinischen Fachbereiche berühre, müssten die Anforderungen an die Kenntnisüberprüfung im Wesentlichen denen der allgemeinen Heilpraktikererlaubnis entsprechen. Sei aber eine umfassende Kenntnisüberprüfung geboten, fehle der Grund für die Zulassung einer sektoralen Erlaubnis. Die Änderungen des Heilpraktikerrechts durch Art. 17e und Art. 17f des Dritten Pflegestärkungsgesetzes vom 23. Dezember 2016 zeigten die Absicht des Gesetzgebers, das Niveau der Überprüfung der Heilpraktikeranwärter im Interesse des Patientenschutzes zu erhöhen. Die Zulassung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis für das Gebiet der Logopädie widerspreche diesem Ziel. Soweit der Verwaltungsgerichtshof auf das Bestehen einer systematischen Unstimmigkeit verweise, die sich daraus ergebe, dass der Gesetzgeber einerseits Gesundheitsfachberufe mit erheblichen Qualifikationsanforderungen geschaffen habe und andererseits über das Heilpraktikergesetz die Möglichkeit der Heilkundeausübung allein aufgrund einer Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt beibehalten habe, berücksichtige er nicht, dass sich diese Unstimmigkeit aufgrund der gestiegenen Anforderungen an die Kenntnisüberprüfung erheblich verringert habe.
Rz. 5
Die Klägerin verteidigt das angegriffene Berufungsurteil.
Rz. 6
Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht lehnt eine auf das Gebiet der Logopädie beschränkte Heilpraktikererlaubnis ab. Es bestünden grundlegende Bedenken, die Rechtsprechung zur sektoralen Heilpraktikererlaubnis für das Gebiet der Physiotherapie auf andere Bereiche zu übertragen. Bei der sektoralen Heilpraktikererlaubnis handele es sich um einen Ausnahmetatbestand, der dazu diene, einen Widerspruch im System der Gesundheitsberufe aufzulösen. Dieser liege darin, dass Angehörige eines gesetzlich normierten Gesundheitsfachberufs nicht zur selbstständigen Ausübung von Heilkunde befugt seien, obwohl sie eine geregelte Ausbildung und eine staatlich anerkannte Fachprüfung absolviert hätten, während Heilpraktiker zur eigenverantwortlichen Heilkundeausübung berechtigt seien, ohne dass sie eine staatliche Ausbildung und Fachprüfung vorweisen müssten. Als Ausnahme von der Regel, dass Angehörige von Gesundheitsfachberufen die Heilkunde nicht ohne ärztliche Verordnung ausüben sollten, sei die sektorale Heilpraktikererlaubnis restriktiv zu handhaben. Im Übrigen seien die gesetzessystematischen Unstimmigkeiten durch eine Erhöhung des Überprüfungsniveaus bei der Heilpraktiker-Kenntnisüberprüfung verringert worden. Durch das Änderungsgesetz vom 23. Dezember 2016 seien verbindliche Leitlinien für die Überprüfung von Heilpraktikeranwärtern eingeführt worden, die verschärfte Anforderungen in Bezug auf das Vorliegen medizinischer Kenntnisse vorsähen. Zudem lägen die Voraussetzungen für eine Teilbarkeit der Heilpraktikererlaubnis hier nicht vor, weil das gesetzlich fixierte Berufsbild keine klare Einordnung einer Heiltätigkeit in den Bereich der Logopädie ermögliche.
Entscheidungsgründe
Rz. 7
Die zulässige Revision des Beklagten ist unbegründet. Das angefochtene Berufungsurteil beruht nicht auf der Verletzung revisiblen Rechts (§ 137 Abs. 1 VwGO). Der Verwaltungsgerichtshof hat ohne Verstoß gegen Bundesrecht angenommen, dass die Klägerin eine auf den Bereich der Logopädie beschränkte Heilpraktikererlaubnis erhalten kann und sie sich dafür einer eingeschränkten Kenntnisüberprüfung unterziehen muss.
Rz. 8
Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin sind § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 des Gesetzes über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung (Heilpraktikergesetz - HeilprG) vom 17. Februar 1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2, veröffentlichten bereinigten Fassung), in Verbindung mit der Ersten Durchführungsverordnung zum Heilpraktikergesetz (1. DVO-HeilprG) vom 18. Februar 1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2-1, veröffentlichten bereinigten Fassung), jeweils zuletzt geändert durch Gesetz vom 23. Dezember 2016 (BGBl. I S. 3191, 3219). Danach bedarf der Erlaubnis, wer die Heilkunde ausüben will, ohne als Arzt bestallt zu sein. Auf die Erteilung der Erlaubnis besteht ein Rechtsanspruch, wenn kein - rechtsstaatlich unbedenklicher - Versagungsgrund nach § 2 Abs. 1 Satz 1 der 1. DVO-HeilprG eingreift (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 13. Dezember 2012 - 3 C 26.11 - BVerwGE 145, 275 Rn. 11 und vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 9 m.w.N.).
Rz. 9
1. Der Verwaltungsgerichtshof ist rechtsfehlerfrei davon ausgegangen, dass die von der Klägerin beabsichtigte Anwendung logopädischer Behandlungsmethoden ohne ärztliche Verordnung eine heilkundliche Tätigkeit ist, die ohne Erlaubnis nicht ausgeübt werden darf.
Rz. 10
a) Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen. Wegen der mit dem Erlaubniszwang verbundenen Beschränkung der Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG fallen darunter nur solche Heilbehandlungen, die heilkundliche Fachkenntnisse erfordern und gesundheitliche Schäden verursachen können, wobei ein nur geringfügiges Gefährdungspotential nicht ausreicht (stRspr, vgl. BVerwG, Urteil vom 26. August 2010 - 3 C 28.09 - Buchholz 418.04 Heilpraktiker Nr. 25 Rn. 18 m.w.N.). Der Verwaltungsgerichtshof hat angenommen, dass die eigenverantwortliche Anwendung logopädischer Methoden zur Krankenbehandlung heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt und mit der Gefahr nennenswerter gesundheitlicher Schäden verbunden ist. Diese Feststellungen sind nicht zu beanstanden. Die gegen sie vorgebrachten Revisionsgründe des Beklagten greifen nicht durch.
Rz. 11
aa) Die Ausbildungs- und Prüfungsanforderungen für den Beruf des Logopäden zeigen, dass für die Anwendung logopädischer Behandlungsmethoden heilkundliche Fachkenntnisse erforderlich sind. Nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 des Gesetzes über den Beruf des Logopäden (LogopG) vom 7. Mai 1980 (BGBl. I S. 529, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15. August 2019 ≪BGBl. I S. 1307≫) setzt die Erlaubnis, eine Tätigkeit unter der Berufsbezeichnung "Logopäde" oder "Logopädin" auszuüben, eine dreijährige Ausbildung und das Bestehen der staatlichen Prüfung zum Logopäden voraus. Gemäß § 1 Abs. 1 i.V.m. Anlage 1 der Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Logopäden (LogAPrO) vom 1. Oktober 1980 (BGBl. I S. 1892, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15. August 2019 ≪BGBl. I S. 1307≫) umfasst der theoretische und praktische Unterricht unter anderem die Unterrichtsfächer Anatomie und Physiologie (100 Stunden), Pathologie (20 Stunden), Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (60 Stunden), Pädiatrie und Neuropädiatrie (80 Stunden), Neurologie und Psychiatrie (60 Stunden), Kieferorthopädie, Kieferchirurgie (20 Stunden), Phoniatrie (120 Stunden) und Aphasiologie (40 Stunden). Hinzu kommt ein Logopädie-Teil von 480 Stunden mit Unterricht unter anderem in der logopädischen Befunderhebung und Therapie bei organisch oder funktionell bedingten Stimmstörungen, bei Zustand nach Kehlkopfoperationen, bei erworbenen, zentral bedingten Sprach- und Sprechstörungen sowie bei frühkindlichen cerebralen Bewegungsstörungen. Der schriftliche Teil der Prüfung erstreckt sich nach § 5 Abs. 1 Satz 1 LogAPrO unter anderem auf die Fächer Logopädie, Phoniatrie einschließlich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Audiologie und Pädaudiologie, Neurologie und Psychiatrie. Nach § 5 Abs. 1 Satz 3 LogAPrO sollen Kenntnisse in Anatomie und Physiologie in die Prüfung einbezogen werden.
Rz. 12
Die Gesetzesmaterialien zum Logopädengesetz bestätigen ebenfalls, dass die Tätigkeit des Logopäden heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt. Dort heißt es, der Beruf des Logopäden sei ein dem medizinischen Bereich zugehöriger nichtärztlicher Heilberuf, dessen Tätigkeit in erster Linie die Erkennung und Behandlung von Hör-, Stimm- und Sprachkrankheiten umfasse. Die Ausbildung stelle hohe Anforderungen, die sich neben einem umfangreichen Wissen in der Medizin auf psychologische, heilpädagogische, pädaudiologische und gesundheitsfürsorgerische Fähigkeiten erstreckten (vgl. Begründung zum Entwurf eines Gesetzes über den Beruf des Logopäden, BT-Drs. 8/741 S. 5).
Rz. 13
Nicht zu beanstanden ist, dass sich der Verwaltungsgerichtshof ergänzend auf die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL) i.d.F. vom 19. Mai 2011 (BAnz Nr. 96 S. 2247), zuletzt geändert am 21. September 2017 (BAnz AT 23.11.2017 B1), gestützt hat. Bei der Logopädie handelt es sich um ein gesetzlich vorgesehenes und durch die Heilmittel-Richtlinie vorgegebenes Heilmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 124 Abs. 1 SGB V, § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Abs. 6 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1, §§ 30 ff. HeilM-RL/Erster Teil). Der Verwaltungsgerichtshof hat daraus zu Recht abgeleitet, dass die Heilmittel-Richtlinie das Berufsbild des Logopäden mitbestimmt, weil sie wesentliche Behandlungsmethoden und Therapieformen der Logopädie beschreibt (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 19). Insbesondere der Zweite Teil der Heilmittel-Richtlinie (Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen - Heilmittelkatalog), Abschnitt II (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) veranschaulicht, dass die eigenverantwortliche Anwendung logopädischer Maßnahmen heilkundliche Fachkenntnisse erfordert.
Rz. 14
bb) Der Verwaltungsgerichtshof hat seine Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung (§ 86 Abs. 1 VwGO) nicht dadurch verletzt, dass er zur Beurteilung des Erfordernisses heilkundlicher Fachkenntnisse kein Sachverständigengutachten eingeholt hat. Einen förmlichen Beweisantrag hat der Beklagte in der Vorinstanz nicht gestellt. Die Notwendigkeit eines Sachverständigengutachtens brauchte sich dem Berufungsgericht auch nicht aufzudrängen. Nach der Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Logopäden und den Bestimmungen der Heilmittel-Richtlinie ist nicht zweifelhaft, dass die eigenverantwortliche Anwendung logopädischer Methoden zur Krankenbehandlung heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt. Der Beklagte hat dies in den Gründen seines Widerspruchsbescheides vom 28. August 2015 nicht anders gesehen. Auch in den Entscheidungsgründen der vorinstanzlichen Urteile wird jeweils festgestellt, dass die Beteiligten übereinstimmend vom Erfordernis heilkundlicher Fachkenntnisse ausgehen.
Rz. 15
Die Einholung eines Sachverständigengutachtens musste sich dem Verwaltungsgerichtshof auch nicht zur Beurteilung der Frage aufdrängen, ob die Logopädie (weit) überwiegend von Tätigkeiten geprägt ist, die heilkundliche Fachkenntnisse erfordern. Er hat angenommen, dass sich am Heilkundecharakter der eigenverantwortlich ausgeübten Logopädie nicht deshalb etwas ändere, weil zum Gebiet der Logopädie auch Methoden zählten, die für sich genommen keine heilkundlichen Fachkenntnisse erforderten. Dagegen ist revisionsrechtlich nichts zu erinnern. Die Einstufung der eigenverantwortlichen Anwendung logopädischer Behandlungsmethoden als Heilkundeausübung im Sinne von § 1 Abs. 2 HeilprG verlangt nicht, dass jede Maßnahme aus dem Bereich der Logopädie heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt. Der Heilkundecharakter hängt auch nicht davon ab, dass der heilkundliche Anteil des logopädischen Tätigkeitsfeldes eine bestimmte quantitative Schwelle überschreitet. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass dem heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzenden Tätigkeitsbereich erhebliches Gewicht zukommt, weil er einen bedeutsamen Bestandteil der eigenverantwortlich ausgeübten Tätigkeit ausmacht. Hier hat der Verwaltungsgerichtshof auf der Grundlage der Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Logopäden und der Bestimmungen der Heilmittel-Richtlinie nachvollziehbar festgestellt, dass die eigenverantwortlich ausgeübte Logopädie in erheblichem Maß durch Behandlungsmaßnahmen geprägt ist, die heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzen.
Rz. 16
cc) Er hat auch ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht zugrunde gelegt, dass die eigenverantwortliche Anwendung logopädischer Methoden zur Krankenbehandlung mit der Gefahr nennenswerter gesundheitlicher Schäden verbunden ist.
Rz. 17
Zuzugestehen ist der Revision allerdings, dass der Verwaltungsgerichtshof seine Feststellung, durch die Anwendung (mancher) Behandlungsmethode könnten unmittelbar Gefahren hervorgerufen werden, nicht weiter begründet hat. Dies erweist sich hier indes als unschädlich, denn es ist nicht zweifelhaft, dass insbesondere logopädische Maßnahmen zur Behandlung von krankhaften Schluckstörungen (Dysphagie; vgl. Abschnitt II.5 des Heilmittelkatalogs) eine gefahrengeneigte Tätigkeit sind. Vor allem bei Patienten, die künstlich beatmet werden müssen (u.a. Schlaganfallpatienten), kann die Behandlung wegen der Anforderungen des Trachealkanülenmanagements eine unmittelbare Gesundheitsgefährdung zur Folge haben. Auch bei der Therapie von Stimmstörungen können gesundheitliche Schäden auftreten, wenn eine organisch bedingte Erkrankung der Stimme (z.B. aufgrund eines Tumors) zunächst nicht oder nicht richtig erkannt wird. Diese Gefahrengeneigtheit logopädischer Behandlungsmethoden kann der Senat seiner Entscheidung auch ohne entsprechende berufungsgerichtliche Feststellungen zugrunde legen, da es sich um allgemeinkundige und damit offenkundige Tatsachen im Sinne von § 173 Satz 1 VwGO, § 291 ZPO handelt (BVerwG, Urteil vom 27. September 2017 - 6 C 32.16 [ECLI:DE:BVerwG:2017:270917U6C32.16.0] - BVerwGE 160, 54 Rn. 45 m.w.N.). Auch die Beteiligten sind in den Vorinstanzen übereinstimmend davon ausgegangen, dass eine logopädische Behandlung gegebenenfalls gesundheitliche Schäden zur Folge haben kann. Nachdem der Beklagte erstmals im Revisionsverfahren die Gefahrengeneigtheit in Frage gestellt hat, hat die Klägerin unter anderem auf das Gefahrenpotential bei der logopädischen Dysphagietherapie verwiesen (Schriftsatz vom 30. Oktober 2017, Bl. 234). Es unterliegt auch keinen Zweifeln, dass die Behandlung von Stimm- und Schluckstörungen ein bedeutsamer Bestandteil der logopädischen Heiltätigkeit ist. Danach ist die eigenverantwortlich ausgeübte Logopädie in erheblichem Maß durch Methoden geprägt, die gesundheitliche Schäden verursachen können.
Rz. 18
Die unmittelbaren Gefahren begründen die Einstufung der von der Klägerin beabsichtigten eigenverantwortlichen Heiltätigkeit als erlaubnispflichtige Ausübung der Heilkunde, ohne dass es noch darauf ankommt, ob von der Tätigkeit auch nennenswerte mittelbare Gesundheitsgefährdungen ausgehen. Daher musste sich dem Verwaltungsgerichtshof die Notwendigkeit der Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Beurteilung der Gesundheitsgefährdung nicht aufdrängen.
Rz. 19
b) Die Erlaubnispflicht nach dem Heilpraktikergesetz entfällt nicht deshalb, weil die Klägerin ausgebildete Logopädin ist. Das hat der Senat für die Ausübung der Heilkunde durch einen ausgebildeten Physiotherapeuten bereits entschieden (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 12 ff.). Für den Bereich der Logopädie gilt nichts Anderes. Die der Klägerin nach § 1 Abs. 1, § 2 Abs. 1 LogopG erteilte Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung "Logopädin" berechtigt nicht zur Krankenbehandlung ohne ärztliche Verordnung und damit nicht zur Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG. Das Berufsrecht unterscheidet zwischen den Heilberufen, die eigenverantwortlich körperliche oder seelische Krankheiten, Leiden oder Schäden beim Menschen behandeln dürfen (Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeut, Heilpraktiker), und den Gesundheitsfachberufen, die zur Krankenbehandlung grundsätzlich nur aufgrund ärztlicher Verordnung befugt sind. Das gesetzlich fixierte Berufsbild des Logopäden zählt zur zweiten Gruppe. In den Gesetzesmaterialien wird darauf hingewiesen, dass die logopädische Therapie auf einer ärztlichen Diagnose und eigenen Erhebungen des Logopäden beruhe. Der Logopäde sei befähigt, einen Behandlungsplan selbstständig zu gestalten, habe aber ärztlichen Anweisungen Folge zu leisten (Allgemeiner Teil der Gesetzesbegründung, BT-Drs. 8/741 S. 5). Nach den berufungsgerichtlichen Feststellungen ist die Ausbildung darauf ausgerichtet, dass der Logopäde anhand einer vom Arzt angegebenen Diagnose die Einzelheiten der logopädischen Therapie abklärt und durchführt. Dementsprechend beschränken sich die Ausbildungsinhalte auf Kenntnisse und Fähigkeiten für eine logopädische Befunderhebung und Therapie und für die Aufstellung von Behandlungsplänen. In dem dafür notwendigen Umfang erstreckt sich der Unterrichtsstoff auch auf medizinische Fächer. Dagegen vermittelt die Ausbildung nicht die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten für eine Erstdiagnose im Sinne einer ärztlichen Differentialdiagnostik (vgl. Anlagen 1 und 2 zu § 1 Abs. 1 LogAPrO). Deutlich wird die den Logopäden durch das Berufsrecht gezogene Grenze zudem durch den Vergleich mit der gesetzlichen Ausgestaltung des Berufsbildes der Psychotherapeuten, denen die Ausübung der Heilkunde im Bereich der Psychotherapie ausdrücklich erlaubt ist (vgl. § 1 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ≪Psychotherapeutengesetz - PsychThG≫ vom 16. Juni 1998 ≪BGBl. I S. 1311≫, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15. August 2019 ≪BGBl. I S. 1307≫). Das Logopädengesetz enthält eine solche Regelung nicht.
Rz. 20
c) Die gesetzliche Ausgestaltung des Berufsbildes des Logopäden als Gesundheitsfachberuf bedeutet aber auf der anderen Seite keine Sperre für eine entsprechende Heiltätigkeit auf der Grundlage einer Heilpraktikererlaubnis. Die eigenverantwortliche Heilbehandlung von Patienten mit den Methoden der Logopädie bleibt unter den Voraussetzungen des Heilpraktikergesetzes weiter möglich (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 17).
Rz. 21
2. Der Verwaltungsgerichtshof hat zu Recht angenommen, dass der Klägerin eine Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf den Bereich der Logopädie erteilt werden darf.
Rz. 22
a) In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass die Heilpraktikererlaubnis teilbar ist. Das Heilpraktikergesetz enthält weder dem Wortlaut nach noch nach seinem Sinn und Zweck ein Verbot der Erteilung einer inhaltlich beschränkten Erlaubnis. Seit Inkrafttreten des vorkonstitutionellen Gesetzes haben sich die Berufsbilder auf dem Sektor der Gesundheitsberufe in damals nicht vorhersehbarer Weise ausdifferenziert. Die Vorschriften des Heilpraktikergesetzes müssen daher im Lichte der Freiheit der Berufswahl aus Art. 12 Abs. 1 GG durch Auslegung an die gegenwärtigen Gegebenheiten angepasst werden. Danach ist eine uneingeschränkte Heilpraktikererlaubnis mit der Folge einer umfassenden Kenntnisüberprüfung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung und der Patienten nicht erforderlich und deshalb nicht gerechtfertigt, wenn ein Antragsteller die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet ausüben will, dessen Tätigkeitsumfang hinreichend ausdifferenziert ist. In einem solchen Fall reicht es aus, eine auf dieses Gebiet beschränkte Erlaubnis zuzusprechen, solange sichergestellt ist, dass der Antragsteller die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet. Dies hat der Senat für die Bereiche der Psychotherapie (BVerwG, Urteil vom 21. Januar 1993 - 3 C 34.90 - BVerwGE 91, 356 ≪361≫) und der Physiotherapie bereits entschieden (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 18). Die dortigen Erwägungen sind nicht auf diese Bereiche beschränkt, sondern gelten weiterhin allgemein (dazu unter b)). Die Voraussetzungen einer teilbaren Heilpraktikererlaubnis liegen auch für den Bereich der Logopädie vor (dazu unter c)).
Rz. 23
b) Die Anerkennung sektoraler Beschränkungen der Heilpraktikererlaubnis beruht darauf, dass im Bereich der Gesundheitsberufe durch den Gesetzgeber einerseits Berufsbilder mit erheblichen Qualifikationsanforderungen festgelegt werden und andererseits über das Heilpraktikergesetz die Möglichkeit aufrechterhalten bleibt, allein aufgrund einer Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt (§ 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG) eigenverantwortlich Patienten zu behandeln. Darin liegt eine systematische Unstimmigkeit, die sich dadurch jedenfalls abmildern lässt, dass der Zugang zu abgrenzbaren heilkundlichen Betätigungsfeldern durch entsprechend beschränkte Heilpraktikererlaubnisse eröffnet wird (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 20).
Rz. 24
Die Änderungen des Heilpraktikergesetzes und der Ersten Durchführungsverordnung durch Art. 17e und 17f des Dritten Pflegestärkungsgesetzes vom 23. Dezember 2016 (BGBl. I S. 3191, 3219) haben an dieser systematischen Unstimmigkeit nichts Grundlegendes geändert. Der neu gefasste § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG sieht wie bisher eine Überprüfung der Kenntnisse und Fähigkeiten des Antragstellers durch das Gesundheitsamt vor, um festzustellen, ob die Ausübung der Heilkunde durch den Betreffenden eine Gefahr für die Gesundheit der Bevölkerung bedeuten würde. Neu ist der Zusatz, dass die Überprüfung auf der Grundlage von Leitlinien zur Überprüfung von Heilpraktikeranwärtern durchzuführen ist. Zudem ist die Regelung dahingehend ergänzt worden, dass bei der Gefahrenabwehrprüfung auch die einzelnen Patientinnen und Patienten, die den Heilpraktiker aufsuchen, in den Blick zu nehmen sind (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf des Dritten Pflegestärkungsgesetzes, BT-Drs. 18/10510 S. 142). Das Bundesministerium für Gesundheit hat gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 der 1. DVO-HeilprG unter dem 7. Dezember 2017 die Heilpraktikerüberprüfungsleitlinien bekannt gemacht, die zum 22. März 2018 in Kraft getreten sind (BAnz AT 22.12.2017 B5). Dabei handelt es sich um eine Weiterentwicklung der Leitlinien für die Überprüfung von Heilpraktikeranwärtern, die das Ministerium im September 1992 veröffentlicht hatte und die seither als Grundlage der Kenntnisüberprüfung dienten (BT-Drs. 18/10510 S. 141 f.; Leitlinien vom 7. Dezember 2017, Präambel). Die Neufassung des § 2 Abs. 1 der 1. DVO-HeilprG wird flankiert durch eine Änderung des § 2 Abs. 1 HeilprG (vgl. BT-Drs. 18/10510 S. 141 f.). Danach ist der Rechtscharakter der Kenntnisüberprüfung unverändert geblieben. Sie fragt weiterhin keinen bestimmten Ausbildungsstand ab, sondern dient der Abwehr von Gefahren im konkreten Einzelfall (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 22 m.w.N.). Entsprechend orientieren sich auch die Heilpraktikerüberprüfungsleitlinien vom 7. Dezember 2017 am Ziel der Gefahrenabwehr. Sie sollen die Feststellung ermöglichen, ob der Antragsteller die Grenzen seiner Kenntnisse und Fähigkeiten zuverlässig einschätzt, sich der Gefahren bei Überschreitung dieser Grenzen bewusst sowie bereit ist, sein Handeln angemessen daran auszurichten (vgl. Leitlinien vom 7. Dezember 2017, Absatz 5 der Präambel).
Rz. 25
c) Der Verwaltungsgerichtshof hat ohne Rechtsfehler festgestellt, dass das Gebiet der Logopädie hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar ist. Diese Anforderung ist erfüllt, wenn sich der Umfang der erlaubten Heiltätigkeit klar bestimmen und von anderen Bereichen der Heilkundeausübung abgrenzen lässt. In der Praxis dürfen keine Unklarheiten darüber bestehen, ob eine konkrete Behandlungsmaßnahme zu dem betreffenden Tätigkeitsgebiet zählt oder nicht (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 19). Es muss eindeutig sein, welche Behandlungsmethoden und Therapieformen von dem Gebiet umfasst werden und zur Behandlung welcher Krankheiten, Leiden und Beschwerden sie eingesetzt werden. Die Zuerkennung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis ist daher nur möglich, soweit sich auf dem Gebiet der Heilkunde ein eigenständiges und abgrenzbares Berufsbild herausgebildet hat (BVerwG, Urteil vom 28. April 2010 - 3 C 22.09 - BVerwGE 137, 1 Rn. 14).
Rz. 26
So ist es hier. Der Tätigkeitsumfang wird durch die in der Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Logopäden aufgeführten Ausbildungsinhalte (Anlagen 1 und 2 zu § 1 Abs. 1 LogAPrO) beschrieben und definiert. Es handelt sich zudem - wie gezeigt - um ein gesetzlich vorgesehenes und durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vorgegebenes Heilmittel. Wegen dieses normativen Rahmens ist nicht zu besorgen, dass bei der von der Klägerin beabsichtigten Heilkundetätigkeit in der Praxis Unklarheiten darüber bestehen könnten, ob eine bestimmte Behandlungsmaßnahme zur Logopädie zählt oder nicht. Die dagegen erhobenen Rügen des Beklagten greifen nicht durch.
Rz. 27
aa) Dass das Gesetz über den Beruf des Logopäden anders als § 8 des Gesetzes über die Berufe in der Physiotherapie (Masseur- und Physiotherapeutengesetz - MPhG) keine ausdrückliche Beschreibung des Ausbildungsziels enthält, steht der Abgrenzbarkeit des Tätigkeitsbereichs nicht entgegen. Die Aufgabenstellung des Berufs des Logopäden ergibt sich hinreichend klar aus den Ausbildungsinhalten (Anlagen 1 und 2 zu § 1 Abs. 1 LogAPrO), den Gesetzesmaterialien (BT-Drs. 8/741 S. 5) und aus der Heilmittel-Richtlinie (vgl. §§ 30 ff. HeilM-RL). Danach soll die Ausbildung dazu befähigen, durch Anwendung geeigneter Therapieverfahren und Behandlungsmethoden der Logopädie die Kommunikationsfähigkeit, die Stimmgebung, das Sprechen, die Sprache und den Schluckakt bei krankheitsbedingten Störungen wiederherzustellen, zu verbessern, zu erhalten oder eine Verschlimmerung zu vermeiden.
Rz. 28
bb) An der erforderlichen Abgrenzbarkeit fehlt es auch nicht deshalb, weil sich noch weitere Berufe mit den Disziplinen Phonetik, Linguistik, Stimmbildung, Sprecherziehung, Pädagogik oder Sonderpädagogik befassen. Für eine hinreichende Abgrenzbarkeit der Logopädie ist erforderlich, aber auch ausreichend, dass das Tätigkeitsfeld des Logopäden genügend ausdifferenziert und umrissen ist. Teilweise Überschneidungen (Schnittmengen) mit den fachlichen Kenntnissen und Fähigkeiten anderer Berufsbilder könnten nur dann entgegenstehen, wenn sich deswegen der Umfang der erlaubten logopädischen Heiltätigkeit nicht bestimmen ließe. Dafür ist nach den Feststellungen der Vorinstanzen nichts ersichtlich.
Rz. 29
cc) Der Verwaltungsgerichtshof hat ohne Verstoß gegen seine Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung (§ 86 Abs. 1 VwGO) davon abgesehen, zur Beurteilung der hinreichenden Ausdifferenziertheit und Abgrenzbarkeit der Logopädie ein Sachverständigengutachten einzuholen. Er hat für die Beurteilung der beiden Kriterien auf die normative Ausgestaltung des Berufsbildes durch die Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Logopäden sowie die Vorschriften der Heilmittel-Richtlinie abgestellt. Die von ihm vorgenommene Bewertung dieses normativen Rahmens (UA S. 24 ff.) ist keine Tatsachenfeststellung, sondern rechtliche Würdigung, die einer Beweiserhebung entzogen ist.
Rz. 30
dd) Die hinreichende Abgrenzbarkeit des Bereichs der Logopädie begegnet auch nicht deshalb Bedenken, weil zum logopädischen Tätigkeitsfeld nach den Feststellungen des Verwaltungsgerichtshofs auch nicht-heilkundliche Verrichtungen zählen. Daraus ergeben sich keine Schwierigkeiten für die Bestimmung des Umfangs der erlaubten Heilkundetätigkeit.
Rz. 31
Logopädische Tätigkeiten, die keine Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 2 HeilprG sind, unterfallen nicht der Erlaubnispflicht des § 1 Abs. 1 HeilprG. Auf sie erstreckt sich daher die von der Klägerin begehrte sektorale Heilpraktikererlaubnis nicht. Insoweit ergeben sich keine Unterschiede zur Erteilung einer unbeschränkten Erlaubnis. Erlaubnisgegenstand ist nach § 1 Abs. 1 und 2 HeilprG allein die erlaubnispflichtige heilkundliche Tätigkeit.
Rz. 32
Abgrenzungsprobleme entstehen auch nicht in Bezug auf die Strafvorschrift des § 5 HeilprG. Die nicht-heilkundlichen logopädischen Tätigkeiten werden von § 5 HeilprG tatbestandlich nicht erfasst, weil es sich nicht um Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 1 und 2 HeilprG handelt. Jede heilkundliche Behandlungsmaßnahme darf im Fall der Erteilung der sektoralen Erlaubnis ausgeübt werden und ist damit nicht nach § 5 HeilprG strafbewehrt. Danach hat der Verwaltungsgerichtshof zutreffend angenommen, dass es für die von der Klägerin begehrte sektorale Erlaubniserteilung nicht auf die Ermittlung und Gewichtung der heilkundlichen im Verhältnis zu den nicht-heilkundlichen Verrichtungen eines Logopäden ankommt. Wie bereits dargelegt genügt, dass dem heilkundlichen Tätigkeitsbereich erhebliches Gewicht zukommt, weil er einen bedeutenden Bestandteil der eigenverantwortlich ausgeübten Tätigkeit ausmacht. Die Rüge mangelnder Sachaufklärung greift daher auch insoweit nicht durch.
Rz. 33
ee) Unklarheiten über den Umfang der erlaubten Tätigkeit ergeben sich schließlich nicht unter dem Gesichtspunkt beruflicher Fort- und Weiterbildungen von Logopäden. Fachliche Weiterbildungen und Zusatzqualifikationen, die sich im Rahmen der Aufgabenstellung des Berufsbildes und der Behandlungsmethoden und Therapieformen nach der Ausbildungs- und Prüfungsordnung halten, sind bei der Bestimmung des Tätigkeitsumfangs zu berücksichtigen.
Rz. 34
3. Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG ist eine Überprüfung der Kenntnisse und Fähigkeiten der Klägerin durch das Gesundheitsamt vorzunehmen, um festzustellen, ob die von ihr beabsichtigte Ausübung der Heilkunde eine Gefahr für die Gesundheit der Bevölkerung oder für die sie aufsuchenden Patientinnen und Patienten bedeuten würde. Für den Umfang der Überprüfung gilt das Verhältnismäßigkeitsgebot. Von der Klägerin dürfen nur solche Kenntnisse und Fähigkeiten verlangt werden, die in einem Bezug zu der geplanten Heilkundetätigkeit stehen. Sie muss keine Kenntnisse und Fähigkeiten nachweisen, die sie für die beabsichtigte Tätigkeit nicht benötigt oder aufgrund ihrer Ausbildung ohnehin schon besitzt (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 22).
Rz. 35
Der Verwaltungsgerichtshof ist von diesen Grundsätzen ausgegangen und hat angenommen, dass die Klägerin die richtige Ausführung einer Krankenbehandlung mit den Mitteln der Logopädie aufgrund ihrer Ausbildung hinreichend sicher beherrscht und deshalb ihre Kenntnisse und Fähigkeiten auf dem Gebiet der logopädischen Behandlungsmethoden nicht überprüft werden müssen. Er hat des Weiteren entschieden, dass es keiner Überprüfung heilkundlicher Kenntnisse über Krankheiten bedarf, die mit Beschwerden auf dem Gebiet der Logopädie in keinem Zusammenhang stehen und mit denen ein Logopäde in der Praxis nicht konfrontiert wird. Dagegen ist revisionsrechtlich nichts zu erinnern (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 23).
Rz. 36
Der Verwaltungsgerichtshof hat weiter festgestellt, dass ihre Ausbildung die Klägerin nicht zu einer selbstständigen Erstdiagnose befähigt und deshalb von ihr zum Schutz der Patienten verlangt werden muss, dass über die richtige Anwendung der Therapie hinausgehende Kenntnisse darüber vorhanden sind, ob eine solche Behandlung angezeigt ist. Sie muss zudem nachweisen, dass sie ausreichende Kenntnisse über die Abgrenzung der heilkundlichen Tätigkeit als Logopädin gegenüber der den Ärzten und den allgemein als Heilpraktiker tätigen Personen vorbehaltenen heilkundlichen Tätigkeit besitzt und ausreichende diagnostische Fähigkeiten in Bezug auf die einschlägigen Krankheitsbilder hat. Auch insoweit sind die berufungsgerichtlichen Feststellungen aus Sicht des Revisionsrechts nicht zu beanstanden (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 25 a.E. und Rn. 27).
Rz. 37
Jenseits dessen gilt nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG, dass die Kenntnisüberprüfung auf der Grundlage der vom Bundesministerium für Gesundheit bekannt gemachten Heilpraktikerüberprüfungsleitlinien vom 7. Dezember 2017 durchzuführen ist.
Rz. 38
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.
Fundstellen
BVerwGE 2020, 354 |
DÖV 2020, 492 |
JZ 2020, 210 |