Verfahrensgang
Hamburgisches OVG (Urteil vom 01.07.2021; Aktenzeichen 5 Bf 208/19) |
VG Hamburg (Urteil vom 04.12.2018; Aktenzeichen 13 K 7957/17) |
Tenor
Die Revisionen der Kläger gegen das Urteil des Hamburgischen Oberverwaltungsgerichts vom 1. Juli 2021 werden zurückgewiesen.
Die Kläger tragen die Kosten des Revisionsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen als Gesamtschuldner.
Tatbestand
Rz. 1
Die Kläger, gesetzliche Krankenkassen und ein Verband von Ersatzkassen, wenden sich gegen einen Bescheid, mit dem das Somatikbudget des Krankenhauses der Beigeladenen für das Jahr 2015 genehmigt wird.
Rz. 2
Die Beigeladene betreibt in Hamburg ein Kinderkrankenhaus, das nach dem Feststellungsbescheid der Beklagten vom 6. Oktober 2014 mit 180 vollstationären Betten und 26 teilstationären Behandlungsplätzen im Fachgebiet Kinderheilkunde in den Krankenhausplan 2015 der Freien und Hansestadt Hamburg aufgenommen ist. Die teilstationären Behandlungsplätze werden im Feststellungsbescheid auch als "Pädiatrische Tagesklinik - Somatik" (10 Plätze) und "Pädiatrische Tagesklinik - Psychosomatischer Schwerpunkt" (16 Plätze) bezeichnet, die beide zu den "Somatischen Tageskliniken" gezählt werden.
Rz. 3
Die Kläger und die Beigeladene konnten sich in ihren Verhandlungen über das Somatikbudget für das Jahr 2015 nicht über die Höhe des krankenhausindividuellen tagesbezogenen Entgelts für die teilstationären pädiatrischen Leistungen einigen. Daraufhin rief die Beigeladene die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in Hamburg an und beantragte, das Entgelt für die teilstationären Leistungen auf 431,14 € festzusetzen. Die Leistungen würden nicht in einer Einrichtung im Sinne von § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) erbracht, so dass der Anstieg des Entgelts nicht entsprechend § 6 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung (BPflV 2012) gedeckelt sei. Die Kläger gingen demgegenüber davon aus, dass die Voraussetzungen einer Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG vorlägen und boten unter Verweis auf die Deckelungsregelung ein tagesbezogenes Entgelt in Höhe von 271,27 € an.
Rz. 4
Nachdem ein erster Schiedsspruch nicht genehmigt worden war, setzte die Schiedsstelle nach ihrer erneuten Anrufung mit Beschluss vom 3. Juli 2017 das Entgelt für die teilstationären pädiatrischen Leistungen der Beigeladenen - wie im ersten Schiedsspruch - auf 409,70 € fest. Es handele sich bei der Tagesklinik nicht um eine Einrichtung gemäß § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG, weil sie nicht nach Organisation und Aufgabe vom übrigen Krankenhaus abgrenzbar und ihm gegenüber eigenständig sei. Das ergebe die Gesamtbetrachtung des Behandlungsgeschehens im Krankenhaus der Beigeladenen unter Berücksichtigung des Behandlungsspektrums, der Räumlichkeiten, des Personals und der Ausstattung.
Rz. 5
Mit Bescheid vom 28. August 2017 genehmigte die Beklagte das Somatikbudget 2015 für das Krankenhaus der Beigeladenen entsprechend den Festsetzungen der Schiedsstelle im Beschluss vom 3. Juli 2017.
Rz. 6
Das Verwaltungsgericht hat den Genehmigungsbescheid durch Urteil vom 4. Dezember 2018 insoweit aufgehoben, als er Festsetzungen der Schiedsstelle zu dem Entgelt für die Leistungen der pädiatrischen Tagesklinik der Beigeladenen betrifft, und die Klage im Übrigen abgewiesen. Die Festsetzung des krankenhausindividuellen tagesbezogenen Entgelts auf 409,70 € sei rechtswidrig. Das Entgelt sei durch § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG gedeckelt. Die pädiatrische Tagesklinik sei eine Einrichtung im Sinne der Vorschrift, da sie nach Aufgabe und Organisation eigenständig und vom übrigen Krankenhaus abgrenzbar sei. Dass ihr eine vom übrigen Krankenhaus abgrenzbare, eigenständige Aufgabe zukomme, ergebe sich aus dem im Feststellungsbescheid vom 6. Oktober 2014 festgelegten Versorgungsauftrag der Beigeladenen. Danach werde zwischen voll- und teilstationären Kapazitäten unterschieden. Für den vollstationären Bereich würden Betten und für den teilstationären Bereich Behandlungsplätze ausgewiesen. In der Anlage zum Feststellungsbescheid werde zudem festgelegt, dass die teilstationären Leistungen in dem somatischen und psychosomatischen Bereich der pädiatrischen Tagesklinik erbracht würden. In organisatorischer Hinsicht bestünden ebenfalls hinreichende Anhaltspunkte für die Abgrenzbarkeit und Eigenständigkeit der Tagesklinik. Ihre Patienten seien von den Patienten des vollstationären Bereichs abgrenzbar. Das gelte sowohl hinsichtlich der Organisation der Leistungserbringung als auch hinsichtlich der Abrechnung der Leistungen. Die am Behandlungsgeschehen orientierten Kriterien der Räumlichkeiten und der Ausstattung sprächen nach den Feststellungen der Schiedsstelle ebenfalls für das Vorliegen einer Einrichtung. Zudem mache es einen Unterschied, ob ein Patient teilstationär oder vollstationär behandelt werde. Der Verbleib über Nacht erfordere die Bereithaltung und Organisation anderer bzw. zusätzlicher räumlicher, personeller und sächlicher Mittel.
Rz. 7
Auf die Berufung der Beigeladenen hat das Oberverwaltungsgericht durch Urteil vom 1. Juli 2021 die erstinstanzliche Entscheidung geändert und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Die Schiedsstelle habe das Vorliegen einer Einrichtung zu Recht verneint. Ihre Annahme, die teilstationären pädiatrischen Leistungen der Beigeladenen würden nicht in einer nach Aufgabe und Organisation eigenständigen und vom übrigen Krankenhaus abgrenzbaren Behandlungseinheit erbracht, sei nicht zu beanstanden. Zur Beurteilung der Eigenständigkeit und Abgrenzbarkeit seien die auf das konkrete Behandlungsgeschehen im Krankenhaus bezogenen Kriterien des Behandlungsspektrums, der Räumlichkeiten, des Personals und der Ausstattung heranzuziehen. Das ergebe die Auslegung von § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG. Dessen Wortlaut sei zwar nicht eindeutig und die Gesetzesbegründung unergiebig. Der Gesetzgeber habe aber die Deckelung krankenhausindividueller Entgelte als Ausnahme geregelt. Der Vergleich mit den besonderen Einrichtungen nach § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 1 KHEntgG zeige, dass der Begriff der Einrichtung nicht lediglich anhand der teilstationären Leistungserbringung bestimmt werden könne. Zur Eigenständigkeit reiche auch nicht, dass die Tagesklinik im Krankenhausplan und im Feststellungsbescheid ausgewiesen werde. Krankenhausplan und Feststellungsbescheid verhielten sich nicht dazu, ob der Versorgungsauftrag in einer eigenständigen Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG erfüllt werde. Eine Auslegung des Einrichtungsbegriffs, mit der grundsätzlich jede Tagesklinik dem Anwendungsbereich des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG und der Entgeltdeckelung unterfiele, könne den Ausbau teilstationärer Leistungsangebote behindern und tendenziell einer Kostensenkung im stationären Bereich entgegenstehen. Der Anstieg des Entgelts unterliege auch ohne Deckelung einer effektiven Begrenzung. § 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG verlange eine sachgerechte Kalkulation, die im Streitfall von der Schiedsstelle zu überprüfen sei. Unter Heranziehung der genannten Kriterien stelle sich die pädiatrische Tagesklinik nicht als nach Aufgabe und Organisation eigenständig dar, sondern als unselbstständiger Teil des Krankenhauses der Beigeladenen. Das ergebe sich aus den tatsächlichen Feststellungen der Schiedsstelle in ihrem Schiedsspruch vom 3. Juli 2017.
Rz. 8
Zur Begründung ihrer Revisionen machen die Kläger im Wesentlichen geltend: Das Berufungsurteil beruhe auf der Verletzung von § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG. Es gebe keine Anhaltspunkte, dass die Deckelung des Entgelts die Ausnahme sein solle. Der Vergleich mit den besonderen Einrichtungen nach § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 1 KHEntgG könne das Auslegungsergebnis des Oberverwaltungsgerichts nicht stützen. Es liege nicht nahe, von einem einheitlichen Einrichtungsbegriff auszugehen. Die zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen könne nicht als Auslegungshilfe herangezogen werden. Die Eigenständigkeit und Abgrenzbarkeit der pädiatrischen Tagesklinik ergebe sich aus ihrer Ausweisung im Bescheid über die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan. Der gesonderte Versorgungsauftrag für die Erbringung teilstationärer pädiatrischer Leistungen mit der Kapazität von 26 Behandlungsplätzen stelle eine eigenständige und abgrenzbare Aufgabe der Tagesklinik dar. Aus dem Versorgungsauftrag folge zudem ihre organisatorische Eigenständigkeit. Die Ausweisung der teilstationären Kapazitäten setze die Leistungsfähigkeit der Tagesklinik voraus und erfordere eine personelle und sächliche Ausstattung, die die Erfüllung des Versorgungsauftrages sicherstelle. Die Auslegung des Oberverwaltungsgerichts widerspreche darüber hinaus dem Sinn und Zweck der Norm. Die Deckelungsregelung bezwecke, eine Besserstellung der Einrichtungen zu verhindern und ökonomischen Fehlanreizen entgegenzuwirken. Das spreche für eine Normauslegung, die möglichst viele Einrichtungen in den Anwendungsbereich der Regelung einbeziehe, und für die Bestimmung des Einrichtungsbegriffs anhand von Kriterien, die die Krankenhäuser nicht beeinflussen könnten. Danach sei das Verwaltungsgericht zutreffend zu dem Ergebnis gekommen, dass es sich bei der Tagesklinik um eine Einrichtung im Sinne der Vorschrift handele.
Rz. 9
Die Beklagte und die Beigeladene treten dem Revisionsvorbringen entgegen und verteidigen das angefochtene Urteil. Die Beigeladene trägt darüber hinaus vor, die Klagen der Kläger zu 2, 3 und 4 seien bereits unzulässig. Sie seien von der Klägerin zu 1 erhoben worden, die nach § 67 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 VwGO nicht vertretungsbefugt sei.
Rz. 10
Die Vertreterin des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht hält das Berufungsurteil in Übereinstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit für fehlerhaft. Das Ziel eines durchgängigen pauschalierenden Entgeltsystems und der Grundsatz der Beitragssatzstabilität sprächen für die Auslegung des Verwaltungsgerichts. Für die Beurteilung der Einrichtungseigenschaft bedürfe es objektiver Kriterien, die der Gestaltung durch das einzelne Krankenhaus entzogen seien. Die Festlegungen im Krankenhausplan und im Feststellungsbescheid erfüllten diese Anforderung.
Entscheidungsgründe
Rz. 11
Die zulässigen Revisionen der Kläger sind unbegründet. Das angegriffene Berufungsurteil beruht nicht auf der Verletzung von Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO).
Rz. 12
1. Die Klagen sind zulässig. Die Vorinstanzen sind zutreffend davon ausgegangen, dass auch die Klagen der Kläger zu 2 bis 4 wirksam erhoben worden sind. Die Justiziarin der Klägerin zu 1 - Syndikusrechtsanwältin Dr. B. - hat als Unterzeichnende der Klageschrift vom 12. September 2017 sowohl mit Wirkung für die Klägerin zu 1 - insoweit im Auftrag für den Vorsitzenden von deren Vorstand - Klage erhoben (§ 67 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 Halbs. 1 VwGO), als auch mit Wirkung für die Kläger zu 2 bis 4 - insoweit als deren Bevollmächtigte (§ 67 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 Halbs. 2 VwGO). Bei verständiger Würdigung der Klageschrift (§ 133 BGB analog) und der weiteren Umstände einschließlich der vorgelegten Prozessvollmachten ergibt sich, dass Frau Dr. B. hinsichtlich der Kläger zu 2 bis 4 nicht als Vertreterin der Klägerin zu 1, sondern selbst als Bevollmächtigte der Kläger zu 2 bis 4 auftreten wollte und aufgetreten ist.
Rz. 13
2. Die Klagen sind jedoch nicht begründet (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die Annahme des Oberverwaltungsgerichts, der Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 28. August 2017 sei rechtmäßig, weil die Festsetzung des Somatikbudgets der Beigeladenen für das Jahr 2015 durch den Schiedsspruch vom 3. Juli 2017 nicht zu beanstanden sei, steht im Einklang mit Bundesrecht.
Rz. 14
a) Rechtsgrundlage für den angefochtenen Bescheid sind das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) i. d. F. der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886) sowie das Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412, 1422), jeweils in der für den Vereinbarungszeitraum - das Kalenderjahr 2015 - maßgeblichen Fassung (im Folgenden: KHG, KHEntgG).
Rz. 15
aa) Gemäß § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 KHEntgG erteilt die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der in § 11 KHEntgG genannten Vertragsparteien die Genehmigung für die Festsetzung der Schiedsstelle, wenn die Festsetzung den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungs- und des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Die Genehmigungsbehörde ist auf eine Rechtskontrolle beschränkt. Sie hat anders als die Vertragsparteien und die Schiedsstelle keinen Gestaltungsspielraum (stRspr, vgl. BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 - BVerwGE 149, 343 Rn. 23 m. w. N.).
Rz. 16
bb) Die Schiedsstelle ist bei ihrer Entscheidung an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden (§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG). Sie hat daher dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten wie die Vertragsparteien. Innerhalb dieser Grenzen hat sie die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 4. Mai 2017 - 3 C 17.15 - BVerwGE 159, 15 Rn. 13 und vom 25. Oktober 2018 - 3 C 22.16 - BVerwGE 163, 283 Rn. 21, jeweils m. w. N.). Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4) in der Vereinbarung (u. a.) die sonstigen Entgelte nach § 6 und die Erlössumme nach § 6 Abs. 3.
Rz. 17
cc) Die Voraussetzungen für die hier inmitten stehenden krankenhausindividuellen Entgelte nach § 17b Abs. 1 Satz 14 KHG, § 6 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 KHEntgG ergeben sich aus § 6 Abs. 1 und 3 KHEntgG.
Rz. 18
Gemäß § 17b Abs. 1 Satz 14 KHG können nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbart werden. Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 für Leistungen, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können, und für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte, sofern die Leistungen oder besonderen Einrichtungen nach Feststellung der Vertragsparteien nach § 9 oder in einer Verordnung nach § 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen sind. Die Entgelte sind sachgerecht zu kalkulieren (§ 6 Abs. 1 Satz 2 Halbs. 1 KHEntgG).
Rz. 19
Nach Maßgabe von § 6 Abs. 3 Satz 1 und 2 KHEntgG ist für diese Entgelte eine Erlössumme zu bilden. Für die Vereinbarung der Entgelte und der Erlössumme sind Kalkulationsunterlagen nach Absatz 1 Satz 2 vorzulegen (§ 6 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG). Gemäß § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG gelten für besondere Einrichtungen oder Einrichtungen, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet werden, darüber hinaus die Vorschriften zur Vereinbarung des Gesamtbetrags nach § 6 und zu den vorzulegenden Unterlagen nach § 17 Abs. 4 in Verbindung mit den Anlagen 1 und 2 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung entsprechend, wobei anstelle der Veränderungsrate als maßgebliche Rate für den Anstieg der Erlössumme der Veränderungswert nach § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5a oder Satz 2 gilt; die Unterlagen sind nur bezogen auf den Bereich der Einrichtung und nur insoweit vorzulegen, wie die anderen Vertragsparteien nach § 11 nicht darauf verzichten.
Rz. 20
b) Die Annahme des Oberverwaltungsgerichts, die Schiedsstelle habe mit der festgesetzten Höhe des Entgelts für die teilstationären pädiatrischen Leistungen nicht gegen § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG verstoßen, ist mit Bundesrecht vereinbar.
Rz. 21
aa) Die teilstationären Leistungen der Beigeladenen sind im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 KHEntgG Leistungen, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können. Für sie sind daher krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren bzw. festzusetzen. Das ist zwischen den Beteiligten unstreitig und vom Oberverwaltungsgericht zu Recht nicht in Frage gestellt worden. Teilstationäre pädiatrische Leistungen sind nach Feststellung der Vertragsparteien auf Bundesebene - das sind der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (§ 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG) - im Jahr 2015 von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen. Das ergibt sich aus der zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene geschlossenen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 (Fallpauschalenvereinbarung 2015 - FPV 2015; vgl. § 6 Abs. 1, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i. V. m. Anlage 3b, Nr. 2 FPV 2015).
Rz. 22
bb) Des Weiteren ist unstreitig, dass die teilstationären pädiatrischen Leistungen nicht in einer besonderen Einrichtung im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2, Abs. 3 Satz 4 Alt. 1 KHEntgG, § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG erbracht werden. Besondere Einrichtungen sind Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen nach § 17b Abs. 1 Satz 10 und 12 KHG, § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG noch nicht sachgerecht vergütet werden. Sie können daher zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden (vgl. § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG; Entwurf eines Gesetzes zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser - Fallpauschalenänderungsgesetz ≪FPÄndG≫, BT-Drs. 15/614 S. 7 ≪zu Art. 1 Nr. 2 Buchst. a [§ 17b KHG]≫, S. 9 ≪zu Art. 2 Nr. 4 Buchst. a [§ 6 KHEntgG]≫). Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben dazu Näheres in der "Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen für das Jahr 2015 (VBE 2015)" geregelt (vgl. § 17b Abs. 2 KHG). Die Kläger haben nicht geltend gemacht, dass die dort genannten Voraussetzungen für eine besondere Einrichtung in Bezug auf die teilstationären Leistungen der Beigeladenen im Jahr 2015 vorliegen. Das ist auch nicht ersichtlich. Weder die Schiedsstelle noch die Vorinstanzen haben entsprechende Feststellungen getroffen.
Rz. 23
cc) Das Oberverwaltungsgericht hat rechtsfehlerfrei angenommen, dass die teilstationären pädiatrischen Leistungen der Beigeladenen auch nicht in einer Einrichtung nach § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG erbracht werden. Weder ist das Krankenhaus insgesamt eine Einrichtung im Sinne der Vorschrift (1), noch erfüllt das teilstationäre Leistungsgeschehen nach den im Berufungsurteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen (3) die Voraussetzungen einer Einrichtung (2).
Rz. 24
(1) Das Krankenhaus der Beigeladenen ist ein DRG-Krankenhaus im Sinne von § 17 Abs. 1a, § 17b KHG, § 1 Abs. 1 KHEntgG. DRG-Krankenhäuser sind zwar Einrichtungen (vgl. § 2 Nr. 1 KHG). Die Leistungen des Krankenhauses der Beigeladenen werden aber nicht, wie es § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG voraussetzt, weitgehend über krankenhausindividuelle Entgelte abgerechnet. Nach den verbindlichen (§ 137 Abs. 2 VwGO) Feststellungen im angefochtenen Urteil belief sich der Anteil der krankenhausindividuellen Entgelte an den Gesamtentgelten der somatischen Leistungsbereiche der Beigeladenen im Jahr 2015 auf 7,07 % (UA S. 60).
Rz. 25
(2) Das Oberverwaltungsgericht hat zutreffend angenommen, dass Einrichtungen im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG auch Teile oder Leistungsbereiche von Krankenhäusern sein können. Voraussetzung ist, dass der betreffende Teilbereich vom übrigen Krankenhaus abgegrenzt werden kann und ihm gegenüber eigenständig ist. Krankenhausindividuell abzurechnende teilstationäre Leistungen werden daher in einer Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG erbracht, wenn eine Gesamtschau des Leistungsgeschehens im Krankenhaus, insbesondere des Behandlungsspektrums, des Personals, der Räumlichkeiten und der Ausstattung des Krankenhauses ergibt, dass die zur Erbringung der teilstationären Leistungen eingesetzten Mittel eine vom übrigen Krankenhaus abgegrenzte und ihm gegenüber eigenständige Behandlungseinheit bilden. Für diese Auslegung des Einrichtungsbegriffs sprechen der Wortlaut (2.1) und die Systematik der Vorschrift (2.3). Die Entstehungsgeschichte der Norm (2.2) sowie ihr Regelungszweck stehen dem nicht entgegen (2.4). Andere Kriterien als eine Gesamtschau des Leistungsgeschehens kommen nicht in Betracht. Die teilstationäre Behandlungsform genügt für die Anwendung von § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG nicht (2.5). Ebenso wenig führt die krankenhausplanerische Ausweisung von teilstationären Behandlungsplätzen dazu, dass entgeltrechtlich von einer Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG auszugehen ist (2.6).
Rz. 26
(2.1) Weder § 6 KHEntgG noch das Krankenhausentgeltgesetz im Übrigen oder das Krankenhausfinanzierungsgesetz enthalten eine Definition des Begriffs der Einrichtung. Aus der Formulierung "Einrichtungen" anstelle von "Krankenhäuser" lässt sich jedoch entnehmen, dass Einrichtungen im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG auch Teile oder Leistungsbereiche von DRG-Krankenhäusern sein können. Voraussetzung für das Vorliegen einer Einrichtung ist das Erbringen von Leistungen ("Einrichtungen, deren Leistungen..."). Leistungen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes sind voll- und teilstationäre (allgemeine) Krankenhausleistungen (§ 1 Abs. 1, § 3 Nr. 2 KHEntgG). Dazu gehören insbesondere die ärztliche Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG differenziert nicht zwischen voll- und teilstationären Leistungen; eine Einrichtung kann der Erbringung jeder Art von Krankenhausleistungen dienen. Das Tatbestandsmerkmal einer weitgehenden Abrechnung über krankenhausindividuelle Entgelte setzt voraus, dass die Einrichtung mit den in ihr erbrachten Leistungen vom übrigen Krankenhaus unterschieden und abgegrenzt werden kann.
Rz. 27
(2.2) Die Entstehungsgeschichte der Regelung ist für die Auslegung unergiebig.
Rz. 28
Der Gesetzgeber war bei der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems durch das Fallpauschalengesetz vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412) davon ausgegangen, dass nach einer Übergangsphase "grundsätzlich alle" bzw. "nahezu alle" stationären Krankenhausleistungen in den DRG-Fallpauschalenkatalog aufgenommen sein würden. Dementsprechend war die Möglichkeit, krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren, in der ursprünglichen Fassung des § 6 Abs. 1 KHEntgG zuerst bis 2004, sodann bis 2006 befristet (vgl. Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser ≪Fallpauschalengesetz - FPG≫, BT-Drs. 14/6893 S. 26, S. 33 ≪zu § 17b Abs. 1 KHG≫, S. 43 ≪zu § 6 Abs. 1 KHEntgG≫; Bericht des Ausschusses für Gesundheit ≪14. Ausschuss≫, BT-Drs. 14/7862 S. 1; Entwurf eines Gesetzes zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser - Fallpauschalenänderungsgesetz ≪FPÄndG≫, BT-Drs. 15/614 S. 9 ≪zu Nr. 4 Buchst. a≫). Eine Vorschrift zur Deckelung der krankenhausindividuellen Entgelte enthielt § 6 KHEntgG in der Fassung des Fallpauschalengesetzes noch nicht. Durch das Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003 (BGBl. I S. 1461) wurden die Regelungen zu den besonderen Einrichtungen eingefügt. Der Gesetzgeber wollte den Vertragsparteien auf Bundesebene ermöglichen, bestimmte medizinische Leistungsbereiche oder spezialisierte Einrichtungen, die mit den DRG-Fallpauschalen noch nicht sachgerecht vergütet werden konnten, zeitlich befristet aus dem DRG-Vergütungssystem auszunehmen. Die Entgelte für diese Einrichtungen sollten krankenhausindividuell vereinbart werden. Unter Verweis auf das Ziel, ökonomische Fehlanreize zu vermeiden, sah der Entwurf zum Fallpauschalenänderungsgesetz vor, dass für die besonderen Einrichtungen die Vorgaben zur Budgetbegrenzung nach § 6 BPflV entsprechend weitergelten (vgl. BT-Drs. 15/614 S. 9 f.). Im weiteren Gesetzgebungsverfahren wurden auch die krankenhausindividuellen Entgelte für Leistungen, die noch nicht mit DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden konnten, in die Deckelungsregelung einbezogen (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung ≪13. Ausschuss≫, BT-Drs. 15/994 S. 7 und S. 21 ≪zu Art. 2 Nr. 4 Buchst. c≫). Die Vorgaben zur Budgetbegrenzung nach § 6 BPflV galten damit einheitlich für alle krankenhausindividuellen Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG 2003.
Rz. 29
Durch das Zweite Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3429) wurde § 6 KHEntgG erneut geändert. Seitdem gilt die Deckelung nur für besondere Einrichtungen und Einrichtungen, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet werden. Die Gesetzesmaterialien erläutern weder den Zweck der Änderung noch den Begriff der Einrichtung, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet werden. Die geänderte Fassung des Absatzes 3 beruhte auf einer Beschlussempfehlung des Vermittlungsausschusses, deren Gründe nicht veröffentlicht worden sind (vgl. Entwurf eines Zweiten Gesetzes zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften - Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz ≪2. FPÄndG≫, BT-Drs. 15/3672 S. 6 und S. 15 ≪zu Art. 2 Nr. 4 [§ 6 Abs. 1 KHEntgG]≫; Beschlussempfehlung des Vermittlungsausschusses, BT-Drs. 15/4272 S. 4 ≪zu Art. 2 Nr. 4 Buchst. d [§ 6 Abs. 3 KHEntgG]≫).
Rz. 30
Auch die weiteren Änderungen des § 6 KHEntgG durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534), das Psych-Entgeltgesetz vom 21. Juli 2012 (BGBl. I S. 1613) und das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15. Juli 2013 (BGBl. I S. 2423) verhalten sich nicht zum Begriff der Einrichtung in § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG (vgl. Entwurf eines Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 ≪Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG≫, BT-Drs. 16/10807 S. 14 und S. 30 ≪zu Art. 2 Nr. 6 Buchst. d≫; Entwurf eines Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen ≪Psych-Entgeltgesetz - PsychEntgG≫, BT-Drs. 17/8986 S. 22 und S. 48 ≪zu Art. 3 Nr. 1≫; Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit ≪14. Ausschuss≫ zum Entwurf eines Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung, BT-Drs. 17/13947 S. 15 und S. 34 ≪zu Art. 5a Nr. 2 [§ 6 Abs. 3 KHEntgG]≫).
Rz. 31
(2.3) Für das Auslegungsergebnis spricht der Vergleich mit den besonderen Einrichtungen, für die die in § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG bestimmten Vorgaben zur Deckelung des Anstiegs der Erlössumme und zu den vorzulegenden Unterlagen ebenfalls gelten.
Rz. 32
Besondere Einrichtungen im Sinne des § 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 4 Alt. 1 KHEntgG sind - wie bereits ausgeführt - Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden (vgl. § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG). Nach Einfügung der besonderen Einrichtungen in § 17b Abs. 1 KHG, § 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 KHEntgG durch das Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003 erließ das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung auf der Grundlage der Verordnungsermächtigung des § 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 KHG die Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (Fallpauschalenverordnung besondere Einrichtungen 2004 - FPVBE 2004) vom 19. Dezember 2003 (BGBl. I S. 2811). Nach deren § 1 Abs. 1 konnten Krankenhäuser oder Teile von Krankenhäusern unter den in § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG genannten Voraussetzungen und nach Maßgabe der folgenden Verordnungsvorschriften als besondere Einrichtung von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen ausgenommen werden. § 1 Abs. 2 FPVBE 2004 regelte die Ausnahme eines Krankenhauses im Ganzen. Nach § 1 Abs. 3 FPVBE 2004 konnte unter den dort näher bestimmten Voraussetzungen als besondere Einrichtung auch ein organisatorisch abgrenzbarer Teil eines Krankenhauses ausgenommen werden, z. B. Isolierstationen oder Einrichtungen für Schwerbrandverletzte. § 1 Abs. 3 der Folgeverordnung vom 12. Mai 2005 (Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 ≪Fallpauschalenverordnung besondere Einrichtungen 2005 - FPVBE 2005≫) sah vor, dass als besondere Einrichtung eine Palliativstation oder -einheit ausgenommen werden kann, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt ist und über mindestens fünf Betten verfügt (Satz 1). Auch näher bezeichnete Fachabteilungen konnten eine besondere Einrichtung sein, sofern es sich um eine organisatorisch selbstständige bettenführende Abteilung handelt, die von einem Arzt oder einer Ärztin geleitet wird, der oder die fachlich nicht weisungsgebunden ist (Satz 2 bis 4). Vergleichbare Regelungen enthält die Vereinbarung der Vertragsparteien auf Bundesebene zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen für das Jahr 2015 (VBE 2015). Die VBE-Definition der besonderen Einrichtung für Palliativstationen und -einheiten ist durch das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I S. 2229) in die Vorschrift des § 17b Abs. 1 KHG eingefügt worden (vgl. § 17b Abs. 1 Satz 10 Halbs. 2 KHG i. d. F. des Art. 1 Nr. 7 Buchst. a KHSG). Danach ist Voraussetzung für eine besondere Einrichtung, die Teil eines Krankenhauses ist, dass sie nach Aufgabe und Organisation vom übrigen Krankenhaus abgrenzbar ist und eine eigenständige Behandlungseinheit bildet. Die Regelungen zu Palliativeinrichtungen und Fachabteilungen zeigen, dass insbesondere die räumlichen und personellen Gegebenheiten im Krankenhaus als geeignete Kriterien zur Beurteilung der Abgrenzbarkeit und Eigenständigkeit des Leistungsgeschehens angesehen werden.
Rz. 33
Die Verwendung des gleichen Begriffs in § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 1 und 2 KHEntgG legt nahe, dass der Gesetzgeber von einem einheitlichen Begriffsverständnis ausgegangen ist. Es finden sich weder im Wortlaut der Norm noch in den Gesetzesmaterialien Anhaltspunkte, die darauf schließen lassen, dass der Begriff "Einrichtungen" in § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG anders zu verstehen ist als in der ersten Alternative. Der Zusatz "besonderen" bei den Einrichtungen der ersten Alternative steht dem nicht entgegen. Der Zusatz bezieht sich auf die Gründe, wegen derer die Leistungen mit den Entgeltkatalogen nicht sachgerecht vergütet werden können, und nicht auf die Voraussetzungen für eine "Einrichtung". Die Binnensystematik der Regelung spricht daher dafür, anhand einer Gesamtschau des konkreten Leistungsgeschehens im Krankenhaus, insbesondere des Behandlungsspektrums, der Räumlichkeiten, des Personals und der Ausstattung zu bestimmen, ob eine vom übrigen Krankenhaus abgegrenzte und ihm gegenüber eigenständige Behandlungseinheit vorliegt.
Rz. 34
(2.4) Sinn und Zweck der Norm sind für die Auslegung wenig ergiebig, stehen der gefundenen Auslegung aber nicht entgegen.
Rz. 35
Der Gesetzgeber hat die entsprechende Geltung der Vorgaben zur Budgetbegrenzung nach § 6 BPflV angeordnet, um ökonomischen Fehlanreizen entgegenzuwirken. Zudem wollte er Wettbewerbsverzerrungen vermeiden zwischen Krankenhäusern, die nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen, und Krankenhäusern oder besonderen Einrichtungen, die krankenhausindividuelle Entgelte abrechnen können (vgl. BT-Drs. 15/614 S. 9 f.; BT-Drs. 15/994 S. 21). Durch das Zweite Fallpauschalenänderungsgesetz hat er aber die Geltung der Vorgaben zur Budgetbegrenzung auf die in § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG genannten Einrichtungen begrenzt (vgl. II 2. b) cc) (2.2)).
Rz. 36
Die in § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG angeordnete entsprechende Geltung der Vorschriften zu den vom Krankenhausträger vorzulegenden Unterlagen nach § 17 Abs. 4 in Verbindung mit den Anlagen 1 und 2 BPflV 2012 trägt dem Informationsinteresse der anderen Vertragsparteien Rechnung und dient der - zusätzlichen (vgl. § 6 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG) - Plausibilisierung der Kalkulation. Die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach den Anlagen 1 und 2 enthält insbesondere Angaben zu den vereinbarten Vergütungen, den Leistungen und den Kalkulationen von Budget und tagesgleichen Pflegesätzen des Krankenhauses (§ 17 Abs. 4 Satz 3 BPflV 2012). Die Leistungsaufstellung umfasst insbesondere eine anonymisierte, abteilungsbezogene Diagnosestatistik mit Angaben zu Verweildauer und Alter der Patienten sowie dazu, ob der Patient im Zusammenhang mit der Hauptdiagnose operiert wurde (§ 17 Abs. 4 Satz 4 BPflV 2012). Mit der Neufassung von § 6 Abs. 3 KHEntgG durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17. März 2009 hat der Gesetzgeber die Vorgaben zur Vorlage von Verhandlungsunterlagen vereinfachen wollen. Die Unterlagen nach den Anlagen 1 und 2 sind nur noch bezogen auf den Bereich der Einrichtung und nur insoweit vorzulegen, wie die anderen Vertragsparteien nicht darauf verzichten (vgl. BT-Drs. 16/10807 S. 30).
Rz. 37
Was sich aus diesen Zwecken für den Begriff "Einrichtung" ergeben sollte, ist nicht ersichtlich; sie sprechen aber nicht dagegen, die Abgrenzbarkeit und Eigenständigkeit einer Behandlungseinheit anhand einer Gesamtschau des konkreten Leistungsgeschehens im Krankenhaus zu bestimmen.
Rz. 38
Hinsichtlich des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität ergibt sich nichts Anderes. Nach diesem Grundsatz haben die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen über die Vergütungen so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten (vgl. § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Gemäß § 17 Abs. 1 Satz 3 KHG ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität bei der Ermittlung der Pflegesätze nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Für die krankenhausindividuellen Entgelte nach § 6 Abs. 1 und die Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG ist keine unmittelbare Begrenzung durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität vorgegeben. Er wird jedoch mittelbar über den Verweis auf die Vorschriften zur Vereinbarung des Gesamtbetrags nach § 6 BPflV 2012 und über § 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG bei der Verhandlung des Landesbasisfallwerts berücksichtigt (vgl. BT-Drs. 16/10807 S. 30).
Rz. 39
(2.5) Dass teilstationäre Leistungen bzw. Behandlungen von vollstationären Leistungen/Behandlungen abgrenzbar sind (§ 1 Abs. 1 KHEntgG, § 39 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V), genügt für die Anwendung des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG nicht. Die Vorschrift macht die Deckelung der Erlössumme nicht davon abhängig, ob Leistungen teilstationär oder vollstationär erbracht werden, sondern davon, dass sie in einer Einrichtung erbracht werden. Sie gilt für Einrichtungen, nicht für Leistungen.
Rz. 40
Aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu den Merkmalen der teilstationären Krankenhausbehandlung gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V und zur Einordnung nur teilstationär behandelnder Einrichtungen (Tageskliniken und Nachtkliniken) als Krankenhaus gemäß § 107 Abs. 1 SGB V ergibt sich nichts Abweichendes. Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - entschieden, dass ein Krankenhaus, das anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchführt, diejenige Vergütung beanspruchen kann, die es für die erforderliche und ausreichende teilstationäre Behandlung hätte abrechnen können. Auf die Frage, ob es sich bei der teilstationären Krankenhausbehandlung im Verhältnis zur vollstationären Behandlung um eine wesensgleiche Teilleistung handele (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R - BSGE 121, 87 Rn. 14 ff.) oder - wie die Vorinstanz meine - um ein Aliud, weil sie einem grundsätzlich anderen Behandlungskonzept folge und in der Regel in gesonderten, räumlich getrennten Abteilungen des Krankenhauses stattfinde, komme es insofern nicht an. Entscheidend sei vielmehr, dass beide Behandlungsmöglichkeiten in dem konkreten Behandlungsfall zur Erreichung des Behandlungsziels gleichermaßen geeignet bzw. zweckmäßig gewesen seien (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - GesR 2022, 576 = juris Rn. 20 ff. m. w. N.). Dieses Urteil verhält sich nicht zum Einrichtungsbegriff des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG, und es stellt auch keine Rechtssätze auf, die dem hier gewonnenen Auslegungsergebnis entgegenstehen. Entsprechendes gilt für das Urteil vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 61/07 R -, mit dem das Bundessozialgericht entschieden hat, dass auch Einrichtungen, die nur teilstationäre Krankenhausbehandlungen durchführen (Tageskliniken, Nachtkliniken), Krankenhäuser im Sinne von § 107 Abs. 1 SGB V sein können. Die Auslegung der Norm ergebe keine Ausgrenzung der nur teilstationär behandelnden Einrichtungen aus dem Rechtsbegriff "Krankenhaus" (BSG, Urteil vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 61/07 R - BSGE 102, 219 = juris Rn. 16 ff.). Die Entscheidung verhält sich gleichfalls nicht zum Einrichtungsbegriff des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG. Darüber hinaus betrifft sie - anders als hier - ein Krankenhaus, das ausschließlich teilstationäre Behandlungen anbietet.
Rz. 41
(2.6) Das Oberverwaltungsgericht hat auch im Einklang mit Bundesrecht angenommen, die krankenhausplanerische Ausweisung der teilstationären pädiatrischen Behandlungsplätze und ihre Bezeichnung als "pädiatrische Tagesklinik" im Feststellungsbescheid vom 6. Oktober 2014 führten nicht dazu, dass entgeltrechtlich von einer Einrichtung auszugehen sei.
Rz. 42
Das Berufungsgericht hat festgestellt, weder der Feststellungsbescheid noch der Krankenhausplan der Freien und Hansestadt Hamburg träfen eine Aussage zur Eigenständigkeit der "Tagesklinik". Nach § 15 Abs. 3 des Hamburgischen Krankenhausgesetzes (HmbKHG) lege der Krankenhausplan die allgemeinen Versorgungsziele fest und prognostiziere den künftigen Bedarf an Krankenhausleistungen auf der Grundlage wissenschaftlicher Methoden, insbesondere unter Berücksichtigung der Entwicklung der Krankheitsarten, der Bevölkerungszahl, der Bevölkerungsstruktur, der Krankenhaushäufigkeit sowie der Ausnutzung der Betten und Behandlungsplätze. Gemäß § 15 Abs. 4 Satz 1 HmbKHG weise der Krankenhausplan die bedarfsgerechten Krankenhäuser nach gegenwärtiger und zukünftiger Aufgabenstellung aus, insbesondere nach Standort, vollstationären Betten und teilstationären Behandlungsplätzen, Fachgebieten, Versorgungsauftrag und Trägerschaft. Sowohl vollstationäre Planbetten als auch die im Feststellungsbescheid gesondert ausgewiesenen teilstationären Behandlungsplätze seien als krankenhausplanerische Angaben zur Kapazität zu verstehen. Diese Festlegungen bestimmten den Versorgungsauftrag und damit gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG den Rahmen, innerhalb dessen die Entgelte berechnet werden dürften. Krankenhausplan und Feststellungsbescheid verhielten sich nicht dazu, ob der Versorgungsauftrag in einer eigenständigen Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG erfüllt werde (UA S. 37 f.).
Rz. 43
Die Auslegung und Anwendung von § 15 Abs. 3 und 4 HmbKHG betreffen irrevisibles Landesrecht und sind für das Revisionsverfahren verbindlich (§ 137 Abs. 1, § 173 Satz 1 VwGO i. V. m. § 560 ZPO). In Bezug auf die Auslegung des Inhalts des Feststellungsbescheides ist nicht ersichtlich, dass das Oberverwaltungsgericht die rechtlich vorgegebenen Auslegungsregeln nicht beachtet oder gegen Denkgesetze verstoßen hätte (vgl. BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 - BVerwGE 149, 343 Rn. 26; Beschluss vom 9. März 2016 - 3 B 23.15 - juris Rn. 7 m. w. N.). Danach steht für das Revisionsverfahren in tatsächlicher Hinsicht fest, dass sich aus den krankenhausplanerischen Festlegungen für das Krankenhaus der Beigeladenen nicht ergibt, dass die teilstationären Leistungen in einer vom übrigen Krankenhaus abgegrenzten und ihm gegenüber eigenständigen Behandlungseinheit erbracht werden. Es kann deshalb dahinstehen, ob die Länder in ihren Krankenhausplänen solche Festlegungen treffen dürften bzw. mit entgeltrechtlicher Bindungswirkung treffen könnten (vgl. zur konkurrierenden Gesetzgebungskompetenz des Bundes für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze, BVerwG, Urteil vom 8. September 2016 - 3 C 6.15 - BVerwGE 156, 124 Rn. 28 f.).
Rz. 44
Die bundesrechtlichen Regelungen zum Versorgungsauftrag gebieten keine andere Auslegung des Feststellungsbescheides. Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG dürfen die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden. Entsprechend bestimmt § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG, dass die Vertragsparteien die Entgelte unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4 KHEntgG) vereinbaren. Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG ergibt sich der Versorgungsauftrag bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung. Der Senat hat entschieden, dass wegen dieser Verknüpfung von Krankenhausplanungs- und Krankenhausentgeltrecht bei einem Krankenhaus, das bestandskräftig als (Brustkrebs-)Zentrum mit dem entsprechenden besonderen Versorgungsauftrag in den Krankenhausplan aufgenommen wird, auch entgeltrechtlich von einem Zentrum (vgl. § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG) auszugehen ist (BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 - BVerwGE 149, 343 Rn. 26 ff.). Der Senat hat des Weiteren entschieden, der Zuschlag für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 5 Abs. 3 KHEntgG setze voraus, dass das Krankenhaus einen speziellen Versorgungsauftrag für diese Aufgaben hat (BVerwG, Urteil vom 8. September 2016 - 3 C 6.15 - BVerwGE 156, 124 Rn. 10 ff.). Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen für die Erbringung voll- und teilstationärer pädiatrischer Leistungen ist nicht streitig. Er ergibt sich aus der Aufnahme in den Krankenhausplan mit dem Fachgebiet Kinderheilkunde. Gemäß § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V ist das in den Krankenhausplan aufgenommene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Abrechenbarkeit einer vollstationären Behandlung gegenüber der Krankenkasse setzt voraus, dass die Behandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Entsprechendes gilt für eine teilstationäre Behandlung (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R - BSGE 121, 87 = juris Rn. 19 ff.). Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - GesR 2022, 576 = juris Rn. 13). Danach kann ein Krankenhaus teilstationäre pädiatrische Leistungen auch erbringen und abrechnen, wenn teilstationäre Behandlungsplätze nicht gesondert im Feststellungsbescheid und Krankenhausplan ausgewiesen werden.
Rz. 45
Auch sonst ergeben sich aus dem Bundesrecht keine Anhaltspunkte, dass aufgrund der Ausweisung von teilstationären Behandlungsplätzen im Feststellungsbescheid entgeltrechtlich von einer Einrichtung im Sinne von § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG auszugehen wäre. Der Gesetzgeber hat eine Verknüpfung von krankenhausplanerischer Ausweisung und Krankenhausentgeltrecht z. B. in § 2 Abs. 2 Satz 4, § 8 Abs. 1 Satz 3 und § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG ausdrücklich normiert. In Bezug auf Einrichtungen nach § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG enthält der Normtext dagegen keinen Hinweis, wonach die Ausweisung von teilstationären Behandlungsplätzen oder einer "Tagesklinik" im Krankenhausplan und Feststellungsbescheid dazu führt, dass entgeltrechtlich eine Einrichtung vorliegt.
Rz. 46
(3) Danach ist nicht zu beanstanden, dass das Oberverwaltungsgericht die Anwendbarkeit des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nach § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG i. V. m. § 6 BPflV 2012 auf die krankenhausindividuellen Entgelte für die teilstationären pädiatrischen Leistungen der Beigeladenen verneint hat. Es durfte auf der Grundlage der Feststellungen der Schiedsstelle zu dem Ergebnis kommen, die Beigeladene erbringe ihre teilstationären Leistungen nicht in einer vom übrigen Krankenhaus abgegrenzten und ihm gegenüber eigenständigen Behandlungseinheit und damit nicht in einer Einrichtung im Sinne der genannten Vorschriften.
Rz. 47
Die Schiedsstelle hat in ihrem Schiedsspruch festgestellt (UA S. 56 f.), die teilstationär behandelten Patienten wiesen ausschließlich Diagnosen auf, die in nicht geringem Umfang auch vollstationär behandelt würden. Der Schweregrad der Erkrankung sage nichts über die Selbstständigkeit der Behandlungseinheit aus. Es gebe abgrenzbare Bereiche für teilstationär behandelte Patienten, vor allem in Haus 7 für die psychosomatischen Patienten, aber auch viele räumliche Bereiche, die gemeinsam mit den vollstationär behandelten Patienten genutzt würden; im Ergebnis sei das teilstationäre Behandlungsgeschehen in vielen Bereichen in das sonstige Krankenhausgeschehen integriert. Es gebe weder eigene Dienstpläne für den ärztlichen und pflegerischen Einsatz noch ärztliches oder pflegerisches Personal, das ausschließlich im teilstationären Bereich tätig sei. Für die teilstationäre Versorgung seien die Pflegekräfte der einzelnen Fachbereiche, zu denen die Patienten weitergeleitet würden, zuständig. Im ärztlichen Bereich würden überwiegend Oberärzte neben ihren sonstigen Verpflichtungen nach Bedarf tätig. Die diagnostische und therapeutische apparative Ausstattung sowie der Operationsbereich stünden allen Patienten zur Verfügung. Die Feststellungen tragen den Schluss der Schiedsstelle und des Oberverwaltungsgerichts, bei einer Gesamtschau des konkreten Behandlungsgeschehens (Behandlungsspektrum, Räumlichkeiten, Personal, Ausstattung) überwögen die Umstände, die gegen eine Abgrenzbarkeit und Eigenständigkeit der für die Erbringung der teilstationären Leistungen eingesetzten Mittel sprächen. Die berufungsgerichtliche Würdigung der Schiedsstellenfeststellungen ist für das Revisionsverfahren verbindlich. Die Kläger haben dagegen keine durchgreifenden Revisionsgründe vorgebracht (§ 137 Abs. 2 VwGO; vgl. BVerwG, Urteil vom 25. Oktober 2018 - 3 C 22.16 - BVerwGE 163, 283 Rn. 32).
Rz. 48
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2, § 159 Satz 2, § 162 Abs. 3 VwGO.
Fundstellen